ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略
急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略(全文)
急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略（全文）急性心肌梗死与消化道出血均为内科急危重症，当两者同时出现时患者的死亡率明显升高，当今是冠心病尤其急性冠脉综合征患者积极抗栓治疗时代，合并消化道出血的患者明显增多。
一、AMI合并消化道出血的诊断标准诊断标准必须符合下列标准中的某一项：①新近出现的大便潜血强阳性，伴随或者不伴随血红蛋白下降20g/L以上;②急性心肌梗死在治疗过程中出现的黑便,柏油样便或者血便；③急性心肌梗死在治疗过程中出现呕血或者胃液潜血强阳性。
二AMI合并消化道出血的发生机制：①应激可导致消化性溃疡；②AMI后心脏泵衰竭或恶性心律失常，导致体循环低血压、外周灌注不足；③AMI发病早期大量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合使用大大增加消化道出血风险。
三、AMI合并消化道出血的处理临床评估：应结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。
实验室评估：HCT<25%或者Hb<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮（BUN）<6.5mmol/L （18.2mg/dl）,Hb>130g/L（男性）或>120g/L（女性），收缩压>110mmHg，脉搏<100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。
内镜检查危险评分：内镜检查结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，0-2分提示再出血和死亡风险均较低。
对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。
2、消化道出血抗栓治疗策略的调整ACS抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险:①小出血（如BARC出血分型<3型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物;②严重出血（如BARC出血分型A3型）患者应考虑减少药物种类及剂量。
抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)
Ｔｒｉｍ）中－２２。２３Ｉ，ＰＰＩ联合氯吡格雷组与
单用氯吡格雷组相比，两组心血管不良事件的发生率并无统 计学差异。替代终点与临床终点的不一致，造成了临床用药
Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｅｖｅｎｔｓ Ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ａｎｄ ｔｈｅ Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ
・合氯吡格雷可以降低氯吡 格雷相关的消化道黏膜损伤，明显降低消化道出血风险。 ２０１３年美国关于胃食管反流病（ＧＥＲＤ）的指南中指出：对于 同时服用氯吡格雷的ＧＥＲＤ患者，并不需要改变ＰＰＩ处方， 因为并无ＰＰＩ增加心血管事件危险性的证据（强烈推荐，高 级别证据）‘２“。 最近发表的一篇关于服用氯吡格雷的患者联合／不联合 ＰＰＩ其消化道出血和心血管事件发生率的荟萃分析中，总体 分析显示与单用氯吡格雷组相比，ＰＰＩ联合氯吡格雷组显著 增加了心血管不良事件的发生率（总死亡率、支架内血栓形 成、心肌梗死、ＡＣＳ等）；而如仅选择ＲＣＴ研究和倾向评分匹 配（ＰＳＭ）研究，除心肌梗死事件外，两组心血管不良事件的 发生率差异并无统计学意义；但在消化道出血方面，联合 ＰＰＩ均使患者获益’２“；临床证据等级高的ＲＣＴ和ＰＳＭ的研 究尚无ＰＰＩ降低氯吡格雷作用的临床证据，而临床证据等级 相对较低的病例对照研究等则证实二者之间存在统计学差 异，可能原因是证据等级低的研究存在选择偏差和患者基线 特征的不同，以及患者基因多态性等影响。 对于长期使用氯吡格雷的患者，虽然没有ＰＰＩ与氯吡格 雷相互作用而增加其心血管风险的ＲＣＴ研究证据，但不能 排除ＰＰＩ本身有增加其心血管风险的作用，因此，要充分评 估患者的心血管风险和消化道风险，权衡利弊。当获益大于 风险时，如果没有绝对的禁忌证，可以考虑应用ＰＰＩ减少消 化道损伤。 建议：现有的临床研究尚不能证实联合ＰＰＩ增加服用氯 吡格雷患者的心血管事件或总死亡率，但ＰＰＩ可使服用氯吡 格雷的患者在降低消化道出血风险方面获益。 六、服用氯吡格雷患者需要联合使用ＰＰＩ的选择及疗程 从药理学角度看氯吡格雷为前体药物，必须经ＣＹＰ２Ｃ１９ 代谢为有活性的产物才能抑制血小板。而奥美拉唑既是 ＣＹＰ２Ｃ１９的底物，又是ＣＹＰ２Ｃ１９的强效抑制剂，与氯吡格雷 同服，彼此既可发生竞争性抑制ＣＹＰ２Ｃ１９，也可直接抑制 ＣＹＰ２Ｃ１９，减少氯吡格雷代谢为有活性的产物，从而降低其 抗血小板作用；如患者携带ＣＹＰ２Ｃ１９＋２，其表型药酶则几无 活性，即所谓氯吡格雷“低反应”。２００９年美国食品药品管 理局建议“服用氯吡格雷的患者需要联合使用ＰＰＩ时，应尽 量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。”埃索拉唑与奥美拉唑 的药物说明书中也指出避免与氯吡格雷联用。因此对于临 床医师，应遵循药物说明书，尽量选择没有争议的ＰＰＩＨ…。 长期应用ＰＰＩ可能会导致高胃泌素血症、维生素Ｂ．：吸 收障碍、低镁血症、骨质疏松、骨折、小肠细菌过度增殖、获得 性肺炎等’２“。但对于需要长期ＰＰＩ治疗的患者来说，使用 最小有效剂量并且有明确的临床适应证。ＰＰＩ是一个相对 安全的药物，其治疗的益处远远超过其风险。 建议：药理学研究证实不同ＰＰＩ对氯吡格雷抗血小板作 用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据Ⅲ１，对于 服用氯吡格雷的患者。临床医师应遵循药物说明书，选择没 有争议的ＰＰＩ；建议根据患者具体情况。决定ＰＰＩ联合应用
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗
整理ppt
病例: 急性心肌梗死伴消化道出血
患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊 ECG：V1~5 ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml 既往：高血压病 血红蛋白108g/L→75g/L，血压 158/98mmHg左右，心率 125bpm
整理ppt
低血容量
交感兴奋
心脏低灌 注
HGB携氧 下降
心动过速 供需失衡
冠脉收缩 斑块破裂
凝血系统激活 血栓形成
整理ppt
心肌梗死
心梗 & 出血的预防
识别高危因素 进行风险评估 采取预防措施
整理ppt
2011 ESC指南推荐： 评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）
n GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 n CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具
素糖尿病、肾功能不全、左室功能 减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病 史， GRACE评分>109～139分
整理ppt
网络版可下载 /GRACE
2.抗凝抗血小板治疗
抗凝：消化道出血后暂停用 抗血小板：
无活动性出血——不需停 活动性出血——停阿司匹林，继续氯吡格雷
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European
整理ppt Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
吡格雷
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
如不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等。
急性冠脉综合征
心肌梗死
脑卒中
已经发生心肌梗死的病人需要长期服用双重抗血小板药物以预防再次梗死。
对于已经发生脑卒中的病人，双重抗血小板治疗可以降低再次发生脑卒中的风险。
03
风险因素分析及预防措施
03
CHAPTER
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗
非药物治疗方法
禁食
对于出血量较少的患者，可采取禁食的方式，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
补液
补充血容量，维持水、电解质平衡，防止休克。
压迫止血
对于胃底静脉曲张破裂出血，可采用三腔二囊管压迫止血。
应用抑酸药减少胃酸分泌，降低胃内酸度，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
02
01
双重抗血小板治疗的适应症
双重抗血小板治疗会增加上消化道出血的风险，这是其主要的不良反应之一。
上消化道出血
尽管较为罕见，但双重抗血小板治疗可能会增加出血性脑卒中的风险。
出血性脑卒中
在接受冠状动脉支架植入术的病人中，双重抗血小板治疗可能会增加支架血栓形成的风险。
支架血栓形成
双重抗血小板治疗的风险因素
结论与展望
对双重抗血小板治疗并发上消化道出血的总结
双重抗血小板治疗是预防和治疗动脉粥样硬化性疾病的重要手段，但同时也增加了上消化道出血的风险。
上消化道屏障受损、胃酸反流等因素有关。
针对上消化道出血的风险，应采取积极的预防措施，如使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等，以降低出血的发生率。
在内镜下将组织粘合剂注射到曲张的静脉内，使静脉闭塞硬化，达到止血目的。
ACS抗栓治疗中的实际问题
晚期ST的独立预测因子 （COX 模型）
10
DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程 ——需要全面权衡利弊
疗程? Duration
抗血小板 治疗
剂量? Dosage
缺血事件、出血风险、依从性
11
DES患者使用氯吡格雷12个月， 显著降低死亡和心梗的再发
在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的DES患者（252例）
ACS抗栓治疗中的实际问题及 解决策略
.
1
抗栓治疗的历程
LMWH
抗凝治疗中的实际问题 如何选用不同的抗凝药物 溶栓患者的抗凝 抗凝治疗的出血问题 抗凝与肾脏功能
FONDA
UFH
糖蛋白拮抗剂
ADP拮抗剂
阿司匹林
New
ORAL
antiplatelet ANTICO
抗血小板治疗中的实际问题 DES迟发血栓 外科手术 血小板反应的多样性 消化道出血
观察期
DES n=15,245 开放DAPT治疗 BMS n=5,400
R DES n=12,196 BMS n=4,320
双盲安慰剂随机对照(RCT):
12个月时明确符合入组条件12个月和30 个月DAPT组的患者
联合主要终点：支架血栓和MACCE；次 要终点：严重出血
33个月的随访包括3个月“反弹期”
13
Circulation. 2007;115:813-818
DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究 将评估3年双联抗血小板治疗的作用
初步阶段：入组
随机化：所有符合 入组条件的患者
治疗结束
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
Am Heart J. 2010;160:1056-1064.e2.
出血认知深化， 促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变
•研究设计：将 出血发生率列入 观察 •研究终点：新 复合终点（临床 净获益、临床净 结局和四联复合 终点等） •研究设计：安 全性指标设定多 种出血定义 •研究终点：关 注出血与治疗、 临床结局的相关 性
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
淮阴医院 赵领会
ACS抗栓
抗血小板：环氧化酶抑制剂，ADP受体拮抗剂， IIb/IIIa类受体拮抗剂，磷酸二醋酶抑制剂等 抗凝：肝素，低分子肝素，磺达肝葵钠，比伐卢 定等
ACS患者中，抗栓治疗的同时发现出血增多
ACS治疗的过程当中，随着对发病机理认识的不断 深化，以及新的抗凝及抗血小板药物的不断更新， 抗栓治疗在ACS治疗当中达到了前所未有的阶段。 同时，几年来，人们发现在抗栓治疗的的同时出现 了不同类型的出血并发症，严重影响 了患者的预后 和总的临床收益（净收益）》
临床研 究设计 更新
•研究设计：侧 重观察疗效增加 •研究终点：复 合缺血事件终点
出血危害的认知不断深化
•减少出血已成 为抗血小板治疗 的主要任务 •抗栓策略制订 基于缺血与出血 危险的权衡
治疗理 念变迁
•强调缺血事件 相对危险的降低
•意识到缺血和 出血均可导致 PCI、ACS、和 STEMI的死亡
2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验
0型 无出血 1型 非活动性出血，患者无需因此就医或住院；或包括患者在未经咨询医生前提下， 因自行停药导致的出血。 2型 任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者： 需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别； 须被快速评估。 3型 3a型 明显出血且血红蛋白下降≥3 -5g/dL； 需要输血的明显出血。 3b型 明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（ 除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）； 须予以静脉血管活性药物。 3c型 颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化 包括椎管内出血）；经尸检，影像学 检查，腰椎穿刺证实的亚型； 损害视力的出血。 4型 CABG相关的出血 围术期48小时内颅内出血； 胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；l 48小时内 输入≥5 U全血或浓缩红细胞；l 24小时内胸管引流≥2升。 5型 致死性出血 5a型 未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血； 5b型明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。
急性冠脉综合征合并消化道出血的处理策略
肾功能不全病史 、既往 消化道疾病史 以及冠状动
脉病 变 的 程 度 ， 入 支 架 （ 药 物 涂 层 支 架 ） 数 植 或 的 量 、 位 等 因素 ， 行 综 合 考 虑 ， 面 权 衡 出 血 与 部 进 全 血栓 形 成 的风 险 ， 随时 调 整治 疗 方 案 。 作 者 个 人 成 功 的临 床 经 验 体会 是 ，原 则 上 不 静 脉使 用 止血 药 物 ；对 合 并 非 大 出血 且 血流 动 力
中 图 分 类 号 ： ５ １４ Ｒ４． 文 献标志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ７ ９ ８ （０ ２ ０ 一 ０ ５ ０ １０ — ６ ８ ２ １ ） ｌ ０ ８ — ５
随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 （ ｅｅ ｔｎ ｏ ｓ ｐ ｒｕａ ｅｕ
的 出 血 ：包 括 颅 内 出血 或 出血 导 致 血 流 动 力 学 不 稳 定 并 需 要 干 预 ； ２ 中度 出血 ： 要 输 血 治 疗 的 （） 需
出 ， 可运用 急性 生理学 和慢性 健康评 估 Ｉ（ Ｐ Ｃ 也 Ｉ Ａ Ａ ＨＥ Ⅱ） 评分来 进行评估 。原 则上应停 用抗凝 药 、 慎用静 脉止 血药 物与输 血策 略 ； 无论是 上消 化道 抑或下 消化 道 出血 ， 应强调 局部 止血 策略 ， 时 内窥镜 检查 与内窥镜 下 均 及 局部 止血是 相对 安全可 行 的。 关键 词 ： 冠状 动脉疾 病 ； 胃肠 出血 ； 血 ， 止 内窥镜 ； 抗凝
病） 的高危人 群 ， 中女性 、 其 高龄 、 低体质 量 、 介入 治疗 、 血 病 史 、 尿 病 史 、 化 性 溃 疡 病 史 及 肾 出 糖 消
功能 不 全 等 则 为 出血 的高 危 因 素 …。 １ 急 性 冠 脉 综 合 征 出血 并 发 症分 级 标 准
抗凝药物消化道出血指南
抗凝药物消化道出血指南
指南1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。
指南2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。
指南3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。
与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。
PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。
指南4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
指南5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。
指南6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。
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常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡
（四） PCI术后并发消化道出血应对策略
1.评估消化道出血严重程度（严重性） 2.评估活动性出血程度（活动性）
3.止血措施
4.终止DAPT策略
1.评估消化道出血严重程度(1)
TIMI Definition
– Major
GUSTO Definition
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（二） 高危GI出血患者再灌注治疗策略
溶栓/PCI/保守治疗
缺血风险
（1） 静脉溶栓治疗（STEMI）
相对禁忌症：年龄≥75岁 ；活动性溃疡
（一）消化道出血风险评估（3）
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J] .中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.
cogent
（一）消化道出血风险评估（1）
（一）GI出血风险评估（2）CRUSADE评分（IB）
从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分>30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍 Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882
6.DAPT 策略
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
7.PPI使用
既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁， 或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA)
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
23.1%
P <0.0001 for all
30 day events (%)
ACS
14.6%
6.8%
7.3% 4.6%
7.6%
2.2% 1.2%
Ischemic Composite
Death
MI (all)
Unplanned Revasc
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
中
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
危险 级别 低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危
GRACE 评 分 ≤108 109-140 > 140
院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3
GRACE 评 分
≤88 89-118 > 118
出院后6个月死 亡风险 (%)
保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷5d
停DAPT
B.非威胁生命的消化道出血处理策略
把握输血指征：
血流动力学不稳定 Hgb＜70g/L
2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专 家共识》推荐：
多种抗血小板联用发生出血
轻微出血
严重出血危及生命
继续双抗治疗
持续消化道出血
考虑减少药物种类和剂量
ACS合并消化道出血 的治疗策略
江门市五邑中医院 心病科 于涛
抗栓强度 缺血事件 出血风险
Bleeding < 1988 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ AntiGPIIB/IIIa 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention
GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22.
1.评估消化道出血严重程度(2) Rockall评分
0分
年龄
休克状况
1分
2分
3分
< 60
无休克（收缩压 >100mmHg，心率 <100次/分 无
60-79
心动过速-收缩 压100mmHg， 心率>100次/分
事件 Death / MI
16-20%
12-15%
8-12%
抗栓强度
6-10%
4-8%
血栓
With permission from Christopher Cannon
出血
一个事物的两个方面
严重出血患者30天不良事件率高
ACUITY
Major Bleeding (N=644, 4.7%) No Major Bleeding (N=13175, 95.3%)
抗凝
GPIIb/IIIa
支架选择
DAPT种类
DAPT时程
1.负荷量
I IIa IIb III
NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg STEMI患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg
2015 ESC NSTE-ACS
I IIa IIb III
NSTE-ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg
长期PPI使用注意要点
选择泮托拉唑/雷贝拉唑 避免奥美拉唑/埃索美拉唑
连续使用不要超过6个月，更换H2RA
8.根除HP
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
≥80
低血压-收缩压 <100mmHg， 心率>100次/分 心力衰竭、缺血性 心脏病和其他重要 伴发病 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播散
伴发疾病
内镜诊断 内镜下出 血征象
无病变， MalloryWeiss综合征 无或有黑斑
溃疡等其他病 变
上消化道恶性疾病 上消化道血液潴留， 粘附血凝块血管显 露或喷血
积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
Requiring transfusion
– MБайду номын сангаасnimal
– Mild
Hb drop < 3 g/dl HCT drop < 9%
Not meeting criteria for Severe or Moderate
Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.
5.高危出血患者PCI 技术策略
选择PTCA或血栓抽吸，血流TIMI3级 ＢＭＳ或新一代ＤＥＳ
避免长支架、分叉病变双支架等高血栓风险技术 部分血运重建策略 复杂病变外科手术 尽可能减少ＤＡＰＴ时间
指南推荐
[1] 2016 中国PCI指南 [1] 2015 ESC NSTE-ACS
J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053.
3.止血措施
消化道出血处理措施
大剂量PPI
生长抑素
垂体后叶素？
止血药物？
输血支持 内镜止血
补充凝血因子
A.威胁生命的消化道大出血处理措施
立即停所有抗血小板及抗凝药物 内镜止血+大剂量静脉PPI（48-72h）
输血支持治疗
仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子 观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗
2013年抗血小板治疗中国专家共识
2.Bivalirudin
I IIa IIb III
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+VKA 阿司匹林+双嘧达莫
BMJ 2006;333:726–732
二 、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估ACS缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
– Severe or life threatening
ICH Hb ↓ ≥ 5 g/dl HCT ↓ ≥ 15%
ICH Hemodynamic compromise requiring treatment
– Minor Hb ↓ ≥ 3-4 g/dl
– HCT ↓ ≥ 10% -12%
– Moderate
<3 3-8 >8
（3）药物保守
高危出血
低中危缺血
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（三） PCI围术期预防消化道出血策略
高危出血围手术期策略
负荷量抗血小板
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
支 持
不 支 持