090416 ACS抗栓治疗
ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险学习
药物选择
根据患者的具体情况，选 择合适的抗栓药物，如阿 司匹林、氯吡格雷等，以 达到最佳治疗效果。
患者教育和管理的重要性
01
患者教育
向患者及家属普及抗栓治疗的相 关知识，提高患者的认知度和依 从性。
定期随访
02
03
自我管理
02
ACS抗栓治疗的临床获益
降低心肌梗死的风险
抗栓治疗通过抑制血小板聚集和血栓形成，降 低心肌梗死的发生率。
长期使用抗栓药物可以显著降低心肌梗死的风 险，特别是对于高危患者。
抗栓治疗对于已经发生过心肌梗死的患者也有 预防再次梗死的作用。
减少死亡风险
抗栓治疗能够降低心血管事件的 发生率，从而降低患者的死亡风
出血的风险因素
高龄
年龄越大，血管弹性越差，容易发生出血。
药物影响
长期服用抗凝、抗血小板等药物可增加出血 风险。
合并疾病
高血压、糖尿病、肝肾功能不全等疾病可增 加出血风险。
遗传因素
部分遗传性因素可增加出血风险。
出血的预防和管理
定期监测
定期监测患者的凝血功 能、血常规等指标，以
便及时发现异常。
合理用药
3
及时、有效的抗栓治疗对于提高ACS患者的生存 率和预后具有重要意义。
ACS抗栓治疗的历史和发展
01
早期，抗栓治疗主要使用阿司匹林等单一抗血小板药
物。
02
随着医学研究的深入，二磷酸腺苷受体拮抗剂、氯吡
格雷、替格瑞洛等新型抗血小板药物不断涌现。
03
目前，ACS抗栓治疗已经进入多靶点联合治疗时代，
旨在更全面地抑制血栓形成和炎症反应。
ACS更新指南中的抗栓治疗
0
1
0
0.02
0.04
0.06
0.08
2
3
伊诺肝素
Time (days)
戊聚糖钠
4
5
6
7
8
9
HR 0.81
(0.73-0.89)
P < 0.001
累 计 事 件 率
9天
OASIS 5
明显降低ACS后1个月的死亡率
0.6
0.8
1
1.2
Death/MI/RI*
ESC 2007
ACUITY TRIAL
复合事件率
天数
7.3
5.7
11.7
7.7
5.3
11.8
0
2
4
6
8
10
12
14
复合事件
主要缺血事件
临床获益
UFH or Enoxaparin + GP IIb/IIIa
Bivalirudin + GP IIb/IIIa
ACUITY Clinical Outcomes at 30 d
Absolute Risk Reduction -0.4 0.4 -0.1 Hazard Ratio 1.07 0.93 1.01 95% CI 0.92–1.23 0.78–1.10 0.90–1.12 p 0.007* < 0.001* < 0.001*
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
IIຫໍສະໝຸດ IIaIIaIIa
急性冠状动脉综合征早期抗栓治疗及转运
急性冠状动脉综合征早期抗栓治疗及转运一、ACS的诊断急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。
抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。
ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
其中，NSTEMI和UA又统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。
急性缺血性胸痛是ACS患者最常见的临床表现。
胸痛患者首次医疗接触（FMC）10min内完成标准12导联或18导联心电图。
结合症状及ECG进行疾病类型鉴别（STEMI或NSTE-ACS），并启动相应的治疗流程。
有条件的单位应对ACS患者进行心肌损伤标志物检测，如肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB），并动态观察其演变。
但结合症状和心电图已能够确诊ACS，尤其是STEMI，不需等待心肌损伤标志物检查结果，应尽快启动抗栓治疗及选择再灌注治疗策略。
ACS 的诊断过程中需同时对其他可导致胸痛的致命性疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等进行鉴别。
尤其是主动脉夹层，不恰当抗栓治疗可能加重病情。
二、ACS患者的抗栓治疗急性血栓形成是ACS重要的发病机制，抗栓治疗是ACS患者基础药物治疗手段。
除非有禁忌证，所有ACS患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。
ACS患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。
抗血小板治疗药物主要包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷）。
抗凝治疗药物主要包括普通肝素、低分子量肝素，Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸钠）。
活动性出血和出血性疾病是抗栓治疗的主要禁忌证，同时应注意不同抗栓药物的相应禁忌证及注意事项。
合并出血高危因素，如既往出血病史、高龄、肝肾功能不全、需联合使用口服抗凝药等，并不等同于抗栓禁忌证，不应因此延误抗栓治疗。
1、抗血小板治疗如无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，并维持治疗至少12个月。
ACS急性期的抗栓治疗
心内科 心内科
首都医科大学北京同仁医院 首都医科大学北京友谊医院 首都医科大学北京朝阳医院 首都医科大学北京天坛医院 首都医科大学北京安贞医院 中国人民解放军总医院 中山大学附属第一医院 广东省人民医院 沈阳军区总医院 武汉亚洲心脏病医院 心内科
心内科
研究设计
STEMI < 6 小时 符合溶栓指征
显著降低14天复合终点危险
16.2%
P=0.02
14.9%
P=0.029
死亡/MI/紧急血运重建 相对风险降低
ESSENCE (n=3171)
TIMI 11B (n=3910)
依诺肝素在2－8天短期使用，长期保护可持续1年
10%
P=0.022
1年时死亡/MI/再发心绞痛 相对风险降低
10%
P=0.008
非ST段抬高
ST 段不抬高的心肌梗死，不稳 定性心绞痛
非闭塞性血栓，血小板成分为主
血流减少，或者间歇中断，微栓 塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉 呈开通状态 抗栓，抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性
ACS主要治疗手段
抗缺血治疗 抗栓治疗：抗血小板、抗凝
再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓
1997年起，至今研究的脚步仍未停止……
依诺肝素在住院期间确切的临床疗效
48小时起效，显著降低复合终点危险事件
死亡、MI或紧急血运重建 相对风险降低
8%
7.3%
23.8%
P=0.026
7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
5.5%
TIMI 11B (n=3910)
死亡/MI/再发心绞痛 相对风险降低
NSTEMI
0,9 STEMI 0,8
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
ACS抗栓治疗讲课
替格瑞洛明显降低CV 死亡、MI或卒中复合终点发生危险16% ，但明显增高非CABG有关大出血（ 4.5%vs3. 8%,P=0.03 ），致死性颅内出血发生率（ 0.1%vs0.01%,P=0.02 ） ； 另外，替格瑞洛组因不良反应停药率明显增高（ 7.4%vs氯吡格雷6.0%,P<0.001 ）
RRR 46％ P=0.0001
临床获益第二天即显现
CURRENT研究:PCI患者 氯吡格雷600mg未增长明显大出血危险
CURRENT研究安全性结局： TIMI 大出血（0.5%vs0.5%，HR=1.06，P=0.79） 颅内出血（ICH）（0.046%vs0.035%，HR=1.35，P=0.69） 致死性出血（0.07%vs0.15%，HR=0.47，P=0.125）或 CABG有关出血（0.1%vs0.1%，HR=1.69，P=0.31）无明显升高。 高剂量组CURRENT定义旳大出血略有增长（1.6%vs1.1%，HR=1.44，P=0.006）
Pint = 0.36
＜75岁
≥75岁
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
≥60 kg
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
合计
≥60 kg
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
真实世界观察性研究: 老年、低体重或既往卒中/TIA史旳ACS患者数量几乎是TRITON研究人群旳2倍
TRITON-TIMI 38研究与全部抗栓治疗临床试验一样，都将出血风险较高旳患者排除在外，所以在真实世界，如在有多种伴随疾病旳高龄患者中，发生严重出血，甚至致命性出血旳风险要远远不小于TRITON-TIMI 38研究中旳出血风险。
ACS溶栓和抗栓治疗热点回顾
（23 个随机研究）
P = 0.0002 9% 7%
（n = 7739）
P = 0.0003
7%
P < 0.0001
7%
PCI Lytics
(%) Events
5% 3%
总死亡
死亡
非致命性
(包含心源性休克) (排除心源性休克) 再次心梗
ACS溶栓和抗栓治疗热点回顾
P < 0.0001
2% 1%
P < 0.0001
1.0
1.5
2.0
Antiplatelet
Worse
*Odds reduction. Treatment effect P < 0.0001.
ACS溶栓A和d抗ap栓te治d疗w热it点h回p顾ermission from the BMJ Publishing Group. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ,第, 3262页4:71-86
ACS溶栓和抗栓治疗热点回顾
第13页
CAPTIM 最新随访结果
（ 年）
急性 ST 段抬高心梗患者
5000 U IV 肝素 + 250 ~ 500 mg 阿司匹林
随机
直接行 PCI （n = 421）
rt-PA异化 PCI （n = 419）
ACS溶栓和抗栓治疗热点回顾
主要终点：5 年随访中死亡率
Bonnefoy E, et al. European Hea第rt14J页ournal,
❖ 45 ~ 79 岁男子，在降低心肌梗死获益超出增加胃肠道出 血风险时，推荐服用阿司匹林（A 级推荐）
❖ 55 ~ 79 岁妇女，在降低缺血性脑卒中获益超出增加胃肠 道出血风险时，推荐服用阿司匹林（A 级推荐）
ACS抗栓治疗.ppt
纤维蛋白原
纤维蛋白
Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48
急性冠脉综合征(ACS)的血栓形成
5 类治疗方法 抗缺血药物 抗血小板治疗 抗凝血酶药物
溶栓治疗 血管重建术
规范ACS病人 抗血小板、抗凝治疗
STEMI NSTE ACS
抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 ……
抗凝 肝素 低分子肝素 因子Xa抑制剂 ………
血小板激活的途径及抗栓药物作用靶点
波立维
GP IIb/IIIa 纤维蛋白原
5
10
15
20
死亡率(%)
*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;
†WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)
1. 世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.
28.7
25
30
动脉粥样硬化血栓形成明显缩短寿命
Years
60岁时平均预期寿命
急性冠脉综合征（ACS）抗凝抗栓治疗
2010年7月
动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程
正常
脂纹
纤维斑块
粥样硬 斑块破裂/ 化斑块 裂纹和血栓形成
心肌梗死 中风
无临床特征
心绞痛 TIA
间歇性跛行
年龄增长
严重下肢缺血 心血管死亡
动脉粥样硬化血栓形成的临床表现
短暂性脑缺血 缺血性脑卒中
ACS中血栓形 成是全身动脉 粥样硬化血栓 形成在心血管 系统的体现。
【讲座】ACS合并脑出血的抗栓治疗疑虑
【讲座】ACS合并脑出血的抗栓治疗疑虑抗栓治疗是一把双刃剑，在减少缺血事件的同时，增加出血事件发生率。
对急性冠脉综合征（ACS）患者来说，冠状动脉介入术（PCI）围术期发生脑出血时，该如何处理？又该如何进行抗栓治疗？中国医学科学院阜外医院袁晋青教授进行了分析。
1PCI围术期脑出血的危险因素《2015年中国STEMI诊疗指南》指出，高龄、低体质指数（BMI）、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。
Wong等人研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用、急性心肌梗死（AMI）、心衰（HF）、颈动脉疾病、慢性肾病、主动脉内球囊反搏（IABP）是PCI围术期脑卒中的独立危险因素。
Dukkipati等研究发现，糖尿病、高血压、既往脑血管事件、IABP、肌酐（Cr）＜40 ml/min、急诊PCI、PCI前溶栓、静脉肝素抗凝治疗是PCI围术期脑血管事件的独立危险因素。
1.高龄（尤其是＞75岁）随着年龄增加，脑内深穿支动脉变得弯曲呈螺旋状，由于动脉壁薄、中层肌细胞及外膜结缔组织少、缺乏外弹力层等病理特点，使得深穿支动脉成为出血的主要部位。
Jared等的回顾性分析纳入了美国约20000例社区人群的临床资料。
研究发现，年龄每增加10岁，脑出血发生率增加1倍。
＞75岁的人群脑出血的发生率是45～54岁人群的6倍。
另外，患有高血压的老年患者在PCI时更易于发生脑出血并发症。
2.性别差异研究显示，＜60岁时，男性脑出血的发病率明显高于女性（41.8% vs.31.2%）。
＞60岁时，女性（66.8%）脑出血的比例明显上升，这或与绝经后雌激素的保护作用下降有关。
3.未控制的高血压（SBP＞160 mmHg/DBP＞110 mmHg）研究显示，原发性脑出血合并高血压者高达70%～80%。
长期高血压引发脑内小动脉或深穿支动脉壁透明样变性与纤维素蛋白样坏死相关，其可导致血管顺应性降低和管腔变细。
血压维持较高水平时，可引起微小动脉瘤、内膜破裂或微夹层动脉瘤形成；当血压剧烈升高时，血液或自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，最终导致脑出血的发生。
ACS规范化抗栓治疗策略
纤维蛋白原
凝血酶PAR-1 拮抗剂：
E5555 vorapaxar
凝血酶
血栓素抑制剂:
✓ ✓ 早期获益
长期获益
Dörler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. Koul S, Smith JG, Scherstén F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.
半个世纪以来抗血小板药物的发展
1961
1988
1991
1997
2009
2011
Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. /NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm
TXA2
阿司匹林
利多格雷
S18886
COX
AA
TXA2
+
阿司匹林
GPIIb/IIIa 激活
GPIIb/IIIa抑制剂:
阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班
ACS如何使用抗血小板药物
早用、晚用哪个更合理？ 具体方案？
2011ESC NSTEACS指南建议： 一旦诊断ACS，应立即给予抗血小板治疗
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):29993054.
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直接 PCI
延迟 PCI
0% 2.1% 5.4%
Bivalirudin Monotherapy N=1800
UFH 60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U/kg/h(1000 U / h)
用药时间: 至少 48 h 由医生决定是否延长
30天主要疗效终点: 死亡或非致死性 MI 30天主要安全终点: TIMI 主要出血事件
ACC 2006。3
30天结果 (ITT)
8 7 6
%5 4 3 2 1 0
医生选择溶栓剂 ASA (TNK, tPA, rPA, SK)
双盲，双哑
依诺肝素 < 75 y: 30 mg IV bolus
SC 1.0 mg / kg q 12 h (住院期) ≥75 y: No bolus SC 0.75 mg / kg q 12 h (住院期8
天)
肌酐清除率 < 30: 1.0 mg / kg q 24 h
LMWH在AMI辅助抗凝中的应用的临床研究 AMI-SK, HART II, TETAMI, ACUTE II,
ASSENT 3/3+, ASSENT-2
FRAMI, BIOMACS II , ESSENT PLUS TIMI 25（依诺肝素）
TIMI 25研究设计
STEMI < 6 h 适合溶栓
抗栓药物作用部位
组织因子 血浆凝Байду номын сангаас瀑布
LMWH AT
Heparin AT
凝血酶原
Factor Xa
比伐卢定 水蛭素 阿加曲班
凝血酶
纤维蛋白原 溶栓药物
Aspirin
胶原
ADP
Thromboxane A2
Ticlopidine Clopidogrel
GPIIb/IIIa结构活化
血小板聚集
GPIIb/IIIa inhibitors
Microembolization & non-ST elevation MI
Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
RR
P value
7.5 8%
6.9
死亡
0.92 0.11
4.5 33%
3
UFH ENOX
2.8 26%
2.1
非致命性心梗
0.67
<0.0001
紧急再次血运重建
0.74
0.0008
ACC 2006。3
TIMI 25研究结果: 治疗时间与获益
Secondary End Point (%)
48 h 15 12
死亡、非致死性MI、紧急 血运重建联合终点
9
6.1%
6
5.3% 12% RRR
3
RR 0.88
(0.79 to 0.98)
P=0.02
0
0UFH
5
10
ENOX
15
20
Days
UFH
280 events
ENOX
14.5% (1479)
11.7% (1199)
RRR=0.19 P<0.0001
25
30
ACC 2006。3
ACS 抗栓治疗进展
陈纪林 教授
急性冠脉综合征（ACS)的分类
ACS
NST↑ACS
ST↑ACS
UA
NQWMI
QWMI
急性冠脉综合征的发病机理
主流机制
斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)
次要机制
斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛, 可与 血 栓形成并存, 亦可单独存在
粥样斑块因脂质浸润而急剧增大
0.7 0.8
非致死主要出血
颅内出血
ACC 2006。3
HORIZONS AMI
3,602 例 STEMI患者出现症状 ≤12 小时就诊
阿司匹林
噻吩并吡啶类（波立维或抵克立得）
R
1:1
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide)
Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa)
决定血栓形成类型的影响因素
➢ 损伤程度:窄而短、宽而深(累及I、III型胶原) ➢ 脂质核心暴露于血循环 ➢ 表面粗糙程度 ➢ 斑块破裂前的局部狭窄程度 ➢ 血栓形成和血栓溶解间的平衡
ACS的发病机制
Plaque rupture Platelet adhesion
Platelet activation Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina
IXa 血小板膜表面 +
+ VII
VIII
+
X
Ca
-chain 纤维蛋白原
vWF因子
IIIa IIb Ca++
IIIa IIb Ca++
血小板
凝血酶原复合物
Xa +
V
+
Ca
血小板膜表面 纤维蛋白原
凝血酶原 凝血酶
稳定作用
XIIIa 纤维蛋白
Stein et al. J Am Coll Cardiol.
纤维蛋白 血栓
ST↑AMI 抗凝治疗的进展
TNK & UFH in ASSENT-2 versus TNK+LMWH in ASSENT-3
% 30天死亡率 住院期间再次心梗 住院期间脑出血 住院期间主要出血事件 输血
ASSENT-2 6.16 4.1 0.93 4.66 4.25
ASSENT-3 5.99 4.2 0.93 2.2 2.3
急诊造影后筛选行直接PCI，CABG或药物治疗
3006 例患者适合行支架置入术，进入随机分组
TAXUS 支架
R 1:3
EXPRESS 支架
临床随访：30天，6个月，1年，以后每年随访直至5年
Stone GW. NEJ2008;358:2218-30.
主要治疗策略
UFH + GP IIb/IIIa Inhibitor N=1802
TIMI 25研究结果
% Events
10
TIMI主要出血@ 30 d
8
6
ARD 0.7% RR 1.53
4
P<0.0001
2.1
2 1.4
0
主要出血
(致死性 + 非致死性)
ARD 0.4% RR 1.39
P = 0.014
UFH
ENOX
ARD 0.1% RR 1.27
P = 0.14
0.9 1.3
凝血作用
血小板与凝血系统
1. 胶原
内源性系统
外源性系统
vWF因子
XII
损伤
IIIaIIb Ib
Ia
Surface
XIIa
contact
XI IX
2. 凝血酶
-chain 纤维结合蛋白
3. ADP-Serotonin
XIa
组织凝血因子III
4. TxA2
Ca++ IIIa IIb
Ca++ IIIa IIb