偏头痛的诊治与SMART管理
偏头痛的诊治
偏头痛的诊治北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光1、概述头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一,几乎所有的人一生中都曾有过不同程度的头痛经历，而且可能为反复、严重的头痛发作。
头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。
在所有的疼痛中,头痛最为多见，可能的原因是：①头部具有丰富的疼痛受体，用于保护颅内重要结构；②眼、耳、鼻、口腔等器官均位于头部，每个器官都有各自的疼痛高度敏感结构．这些高度敏感结构一旦受到刺激后都能以各自的方式引起疼痛；③大脑是人体的指挥器官，最为引人重视。
头痛也经常是脑瘤或其他脑部疾病的症状之一,加上神经影像学（如CT、MRI）的普及应用和不断发展，有些脑瘤等颅内疾病可以早期诊断，恐瘤症等因素使人们对头痛格外重视。
2、头痛的敏感结构头部的痛敏结构包括：①头颅和颈部肌肉；②血管；③神经；④硬脑膜；⑤头面部邻近器官。
不是头部所有的结构受到刺激都能引起疼痛，颅内各组织结构中对疼痛敏感的组织是硬脑膜、血管、部分颅神经，而全部脑实质、室管膜及脉络丛等则无痛觉感受器。
颅外的各组织结构，如头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、动脉、末梢神经和副鼻窦粘膜、外耳、中耳、牙髓等对刺激均可产生疼痛。
3、各种头痛发生的病因机制①颅内痛敏结构受压、牵拉和移位；②颅内外血管扩张；③颅内炎症和出血刺激痛敏结构；④头颈部肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢；⑤神经的炎症或受压，引起相应的神经痛，⑥头部牵涉性痛，又称放射性头痛 (由口腔、眼、鼻、副鼻窦、耳等病变引起)；⑦心因性头痛。
4、头痛的分类根据国际头痛学会头面部疼痛的分类，头痛主要包括：①偏头痛；②紧张性头痛；③丛集性头痛；④与结构性疾患无关的杂类头痛；⑤与头颅外伤有关的头痛；⑥与血管疾病有关的头痛；⑦与非血管性颅内疾患有关的头痛；⑧与某些物质或某些物质戒断有关的头痛；⑨与非头部感染有关的头痛；⑩与代谢性疾病有关的头；⑾与头颅、颈部、眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其他面部或头颅结构有关的头痛及面部疼痛；⑿颅神经痛、神经干痛或者传入性痛；⒀不能分类的头痛。
偏头痛诊治(完整版)
偏头痛诊治（完整版）偏头痛是目前被列为全球第六大致残性疾病，在所有神经系统疾病中排名最高。
依据2022 年的研究报告显示：2019 年全球偏头痛患者数量已经达到1.1 亿。
但其发病机制复杂，目前对偏头痛的具体病理生理学机制尚未完全阐明。
1偏头痛的临床特点01、定义：偏头痛是一种家族性、突发性和复杂的感觉处理障碍，它与一系列症状相关，其中头痛是主要标志。
偏头痛发作可持续4～72 小时，包含4 个阶段：1）前期阶段：头痛发作前数小时或数天出现的非疼痛症状，包括打哈欠、情绪变化、注意力不集中、颈部僵硬、疲劳、口渴和排尿频率增加等；2）先兆：约三分之一的偏头痛患者，尤其是女性患者，在头痛之前或期间会出现短暂的局灶性神经症状，即为先兆。
其中视觉先兆是最常见的类型（90%），其次是感觉先兆（30～54%）和语言先兆（31%）。
3）头痛：此阶段是由三叉神经感觉通路激活引起的，其疼痛的强度可逐渐增加或发作时呈爆发性，可扰乱日常生活，头部运动时可加重疼痛的程度。
其通常伴发恶心和呕吐，并伴有对触摸（异常性疼痛）、光（畏光症）、声音（恐声症）和气味（恐透症）的厌恶。
4）后期：这个阶段最常见的症状是疲倦、嗜睡、注意力难以集中及对噪音过敏。
疼痛的强度越大，这些症状就越剧烈，并且持续时间越长，俗称「偏头痛宿醉」。
02、诊断：患者应该至少有过5 次涉及偏头痛特征的发作。
具体如下：1）成人，未经治疗的发作通常至少持续4 小时以上；2）至少满足如下2 两个特征：①单侧分布（一侧）；②搏动性；③中度或重度疼痛（5/10 以上）及④体力活动可加重疼痛；3）具备以下任一症状：①恶心或呕吐；②对光线和噪音敏感。
头痛天数决定患者是否患有阵发性偏头痛（每月头痛天数≤14 天）或慢性偏头痛（每月头痛天数> 15 天），如果一个月中超过一半的天数出现头痛，且每月至少有8 天有偏头痛特征，为慢性偏头痛。
目前偏头痛仍无法完全治愈，但经过治疗后，通常可以保证足够的生活质量。
偏头痛的解决方案
-根据患者的反馈，调整治疗方法和频率。
4.随访与监控
-定期安排随访，监控患者的病情变化，及时调整治疗方案；
-评估治疗效果，包括头痛发作频率、强度、生活质量等指标的改善；
-关注患者对治疗措施的适应性，及时解决治疗过程中出现的问题。
四、实施与监管
-根据患者的反应和耐受性，调整药物种类和剂量。
-预防治疗：
-对频繁发作的患者，采用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗抑郁药等预防性药物；
-定期评估预防治疗效果，调整治疗方案。
-个性化治疗：
-根据患者的具体情况，如年龄、性别、伴随疾病、药物过敏史等，制定个性化的治疗方案；
-考虑到患者的整体健康状况，选择最合适的治疗方法。
第2篇
偏头痛的解决方案
一、背景说明
偏头痛作为一种常见的慢性神经血管性疾病，对患者的生活质量造成严重影响。本方案旨在提供全面、科学的偏头痛管理策略，以缓解患者症状，提高其生活质量。
二、目标人群
本方案适用于以下人群：
1.经临床诊断确诊为偏头痛的患Fra bibliotek；2.年龄范围在18至65岁之间，性别不限；
3.愿意并能够配合治疗方案的患者。
-减少头痛发作的频率和强度，改善患者的生活质量；
-增强患者对疾病的自我管理能力；
-提高医疗团队的专业素养和服务水平。
六、结论
本方案通过综合性的治疗和管理策略，为偏头痛患者提供全面、细致的关怀。通过严谨的医学专业知识和人性化的服务理念，旨在为患者带来实质性的健康改善和生活质量的提升。在方案的实施过程中，严格遵循法律法规，确保患者权益得到充分保障。
偏头痛的解决方案
第1篇
2023偏头痛的诊断和治疗
2023偏头痛的诊断和治疗偏头痛是位列第二的常见神经系统失能性疾病，目前国内仍存在诊断正确率低、治疗不规范等问题。
近年来，随着偏头痛机制的深入研究，其分类、诊断及治疗方法均有所更新。
本文依据《中国偏头痛诊治指南（2023版）》，整理了偏头痛相关的分类及诊断以及治疗方面内容，以供学习。
偏头痛的分类和诊断在第三版国际头痛疾病分类（ICHD-3）中，6种亚型偏头痛，包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛、可能与偏头痛相关的周期综合征以及其他类型，常见类型的详细诊断标准如下：1.无先兆偏头痛诊断标准：A.符合B~D标准的头痛至少发作5次；B.头痛发作持续4~72小时（未治疗或治疗效果不佳）；C.至少符合4项中的2项（单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动如行走或上楼梯）；D.至少符合2项中的1项（恶心或呕吐、畏光和畏声）；E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。
诊断标准：A.至少2次发作符合B和C;B.至少有1个可完全恢复的先兆症状（视觉、感觉、言语或语言、运动、脑干、视网膜）；C.至少符合6项中的3项（至少有1个先兆持续超过5分钟、2个或更多的症状连续发生、每个独立先兆症状持续5~60分钟、至少有一个先兆是单侧的、至少有一个先兆是阳性的、与先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛）；D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。
先兆症状通常发生在头痛前，较少情况下也可以和头痛伴随出现或出现于头痛发作后。
部分患者可既出现有先兆偏头痛发作，也有无先兆偏头痛发作，此时两种头痛应同时诊断。
具体可分为以下4种亚型：诊断标准：A.符合B和C的头痛（偏头痛样头痛或紧张型样头痛）每月发作至少15天，至少持续3个月；B.符合无先兆偏头痛诊断B~D标准或有先兆偏头痛B和C标准的头痛至少发生5次；C.头痛符合下列①〜③任意1项，且每月发作大于8天，持续时间大于3个月：①无先兆偏头痛的C和D；②有先兆偏头痛的B和C;③患者所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角类药物缓解；D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。
偏头痛的诊断及治疗
偏头痛的治疗和预防
偏头痛持续状态的治疗 偏头痛持续状态是指剧烈偏头痛持续超过
72h，伴严重恶心、呕吐。其治疗包括①纠正 脱水；②胃复安10mg 静注，或丙氯拉嗪510mg 静注； ③双氢麦角胺0.5-1.0 mg 静注； ④如头痛仍不停顿，1h后可再给双氢麦角胺 0.5mg 静注。⑤附加治疗，地塞米松4 mg 静 注，地西泮5-10mg 静注。
②搏动性疼痛； ③中至重度疼痛； ④活 动后疼痛加剧。 〔3〕加上以下中的至少1条：恶心/呕吐， 畏光/畏声 〔4〕没有其他可以引起头痛的病因。
偏头痛诊断标准〔国际头痛学 会〕
2、有先兆的偏头痛 〔1〕至少有2次发作 〔2〕头痛发作符合以下中至少3条：①出
现可逆性先兆； ②先兆逐步开展，在时 间上超过4分钟； ③先兆持续不超过60 分钟；④先兆出现后60分钟之内发生头 痛，在头痛期内先兆仍可持续。 〔3〕没有其他可以引起头痛的病因。
偏头痛的治疗和预防
〔2〕丙戊酸 丙戊酸具有促进GABA合成及阻断GABA 降解的作用。用以预防偏头痛发作的剂 量比用以抗癫痫发作的量小。一般剂量 为400-600mg/d，不良反响有嗜睡、胃 肠道不适、抑郁、记忆减退、体重增加 及脱发。禁忌证：肝功障碍、妊娠及血 小板减少。
偏头痛的治疗和预防
〔3〕钙拮抗剂-氟桂利嗪： 氟桂利嗪具保护脑缺血作用，以及细胞 外Ca2+增加可引起血管收缩效应，故用 以作为偏头痛预防药，是目前唯一经循 证医学验证有效预防偏头痛发作的钙通 道阻滞剂。开场剂量5mg/d，男性可增 至10mg/d。常见不良反响有抑郁、体重 增加及锥体外系病症。
偏头痛的鉴别诊断
1、紧张型头痛 缓慢起病、逐渐加重，头痛特点为头周 缩箍感或双侧枕部疼痛、多为非搏动性、 程度不严重、不随活动加剧，畏光、畏 声病症轻微，一般不影响患者的日常生 活，常伴有抑郁、焦虑、失眠等。
偏头痛临床诊断与管理
偏头痛临床诊断与管理偏头痛是一类致残性原发性头痛，全世界超过10亿人直接受其影响。
尽管偏头痛普遍流行，但诊断和治疗仍不充分。
第1步：何时怀疑偏头痛指南推荐反复出现中至重度头痛，特别是疼痛是单侧和/或搏动性的，并且当患者出现伴随症状，如畏光、畏声恶心和/或呕吐时应当怀疑无先兆的偏头痛。
出现上述症状，并且有反复发作的短暂的视觉和/或偏身感觉障碍时应当怀疑有先兆的偏头痛。
每月头痛天数≥15天时怀疑慢性偏头痛。
偏头痛家族史、症状在青春期或青春期前后出现将增加怀疑偏头痛的证据。
第2步，诊断偏头痛指南推荐仔细记录病史，使用头痛障碍国际分类第三版诊断标准。
使用经验证的辅助诊断工具和筛查工具，如头痛日记、头痛日历、识别偏头痛问卷和偏头痛筛查问卷。
考虑鉴别诊断，包括其他原发性头痛和继发性头痛（表。
怀疑有继发性头痛时使用神经影像检查。
第三步：教育和以患者为中心指南推荐向每位患者仔细解释偏头痛这一疾病及其管理原则。
考虑促发因素和诱发因素，但请记住，真正的触发因素往往是显而易见的。
坚持分步治疗原则，实现最佳个性化治疗（见第四步）。
第四步：急性期治疗：急性期治疗可分为一线、二线、三线和辅助治疗，应当使用分步治疗方法。
治疗建议概述如下。
每一步的药物都是根据疗效、耐受性、安全性、成本和可及性来选择的。
指南推荐为每个正在经历偏头痛发作的患者提供急性治疗药物。
建议在头痛发作的早期阶段使用急性治疗药物，因为治疗有效性取决于及时使用正确剂量。
告知患者频繁、重复使用急性治疗药物将增加药物过度使用性头痛的风险。
使用非甾体类抗炎药作为一线用药。
使用曲普坦类作为二线用药。
考虑曲普坦类联合快速起效的NSAIDs类药物来避免反复复发。
考虑使用5-羟色胺1F受体激动剂（Ditans）和Gepants 作为三线用药。
使用促动力止吐药（多潘立酮或甲氧氯普胺）来作为恶心和/或呕吐的辅助口服药物。
避免口服麦角碱类、阿片类和巴比妥类药物。
第5步：预防性治疗指南推荐尽管采用的合适的急性期治疗，仍然每月偏头痛发作≥2天，应考虑预防性治疗。
中国偏头痛诊治指南要点
中国偏头痛诊治指南要点一、诊断标准：1.头痛符合偏头痛特点：重度、搏动性、阵发性头痛、单侧或交替性头痛、头痛持续4-72小时。
2.至少两种头痛特异症状（恶心、呕吐、光过敏、声音过敏）。
3.排除其他原因引起的头痛，如颅内病变、颈椎病、心脑血管疾病等。
二、分类和分级：根据头痛特征和症状分为偏头痛无特异症状、偏头痛合并其他疾病、慢性偏头痛三类。
根据发作频率分为低频偏头痛（每月<15天）和高频偏头痛（每月≥15天）。
三、非药物治疗：1.生活方式调整：保持规律作息、避免过度劳累和精神紧张、避免过度饮食和酗酒、避免过度用眼、维持适当体重、定期进行有氧运动。
2.采用行为治疗：放松训练、认知行为治疗、生物香精油疗法等。
3.饮食与补充剂：避免食物和饮料引起偏头痛的触发因素，如巧克力、咖啡、红葡萄酒等，适当补充镁、维生素B2、叶酸等。
四、急性治疗：1.非麻醉类止痛药：乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。
2.麻醉类止痛药：布洛米芬、舒芬太尼、依托咪酯等。
3.三联药物：三联药物包括三氟拉嗪、阿米替林和咖啡因。
4.抗血管活性药物：三唑酮等。
5.滋补肝肾药物：肉桂附子丸、细辛颗粒等。
五、预防治疗：1.一线药物：甲氧硝酮、丙戊酸钠、地尔硫卓、托吡酯等。
2.二线药物：普鲁卡因胶囊、地塞米松、美拉索康等。
3.神经肌肉阻滞：布洛维卡因、肉毒素A等。
4.心理治疗：认知行为治疗、生物反馈治疗等。
六、二次性头痛的处理：对于头痛合并其他疾病的患者，应首先针对基础病进行治疗，同时根据头痛特点采取相应药物治疗。
七、儿童和特殊人群的头痛治疗：对于儿童和孕妇等特殊人群，应慎重选择药物治疗，优先考虑非药物治疗。
总结起来，中国偏头痛诊治指南主要包括头痛的诊断标准、分类和分级、非药物治疗、急性治疗、预防治疗、二次性头痛的处理以及儿童和特殊人群的头痛治疗。
这些指南旨在提供给临床医生对偏头痛患者进行诊断和治疗的依据，帮助患者减少头痛的发作频率和降低头痛的严重程度。
偏头痛的诊断与治疗
偏头痛的诊断与治疗佛山市中医院神经内科万赛英副主任医师偏头痛的流行病学•偏头痛的一年患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万 12％•男女患病比例为1:3•平均每月发作2~4天；10%的患者每周发作3天以上。
•在WHO列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。
偏头痛的分类及诊断标准1.1无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型，约占80%。
其诊断标准：A.至少5次发作符合标准 B—DB.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患1.2先兆性偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一条C.不归因于其他疾患1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间¡Ý5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间¡Ý5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患1.2.3 无头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C. 至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间¡Ý5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛E.不归因于其他疾患1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A.至少2次发作符合标准B~CB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间¡Ý5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D. 符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛A.至少2次发作符合标准B~CB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间¡Ý5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D. 符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患1.2.6 基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉迟钝5.复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C. 至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间¡Ý5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患1.3.2 腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－DB.腹部疼痛发作持续1－72小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1. 位于中线、脐周或难以定位2. 性质为钝痛或¡®just sore¡¯3. 程度为中度或重度D. 腹痛期间有以下至少2项:1. 食欲减退2. 恶心3. 呕吐4. 苍白E. 不能归于另一种疾病1.3.3儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
预防性治疗的启用
患者的生活质量、工 作或学业严重受损 (须 根据患者本人的判断 )
每月发作频率在 2次 以上
急性期药物治疗无效 或患者无法耐受
存在频繁、长时间或令患 者极度不适的先兆, 或为偏 头痛性脑梗死、偏瘫性偏 头痛、基底型偏头痛亚型
连续 3月每月使用急 性期治疗6~ 8次以上
偏头痛发作持续 72小 时以上
1.
偏头痛预防治疗的意义：
偏头痛是遗传性脑生化功能失调，存在多种神经递质改变。 因此，持续使用一种以上递质系统作用药物可获得良好的 偏头痛预防效果。
偏头痛预防治疗可降低慢性化的风险。
2.
Silva-Néto RP, et al. J Neurol Sci. 2014;337(1-2):38-41.
S.M.A.R.T
偏头痛的临床智慧管理(一)
——筛查与诊断
Part 1
偏头痛介绍
偏头痛
偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其 病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头 痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能 障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，约 1/3 的 偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状。
Part 2: 偏头痛的筛查与诊断
偏头痛分类
Screen【偏头痛筛查】
如果对ICHD-3beta头痛诊断标准不熟悉，使用快速
筛查工具可能有助于临床诊断。
ID Migraine 是一个3项问题的筛查量表，判断有无头
痛功能残疾、恶心和畏光畏声症状。
中国偏头痛诊断治疗指南（2011）： 偏头痛筛选问卷（ID Migraine）适用于门诊或非专科医师对偏头痛的筛查。
D. 头痛发作时至少有下列1项：
①恶心和(或)呕吐；②畏光和畏声
E. 无法用另一种ICHD-3的头痛疾患诊断 来更好地解释
D. 没有另一个ICHD-3头痛疾患诊断能更好 地解释，且短暂性缺血发作已被排除。
冯智英等.国际头痛疾患分类第3 版（试用版）——原发性头痛部分解读.神经病学与神经康复学杂志.2013;10(2):121-140.
调查显示我国偏头痛年患病率为9.3%1， 超过一半的偏头痛患者未曾获得诊断2
中国大陆人群抽样调查(n=5041)显示，
偏头痛的年患病率为9.30%，超过一半的偏头痛患者(52.7%)未曾获得诊断2。 临床诊治中存在的主要问题：就诊率低、诊断率低、预防性治疗不足、止痛药
物被过度使用。
1. Yu S, et al. Headache 2014;54:601-609. 2. Liu R, et al. J Headache Pain. 2013;14:47.
1. 2.
3.
1. 2. 3.
完全可逆的视觉症状, 包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表 现(如视野缺损) 完全可逆的感觉异常, 包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木) 完全可逆的言语功能障碍 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5 分钟, 和(或)不同先兆症状接连发生 , 过程 5 分钟 每个症状持续5 ~ 60 分钟
Part 3: 偏头痛治疗药物的使用
偏头痛急性期治疗药物 目的：快速止痛，减少再发
A NSAIDs：布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚等。 阿片类（有成瘾性, 可导致 MOH 并诱发对其他药物的耐药性, 故不予 常规推荐）
B
C
特异性药物： 曲坦类(IA级推荐）：目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦
7.患者意愿
偏头痛预防性药物
目的：降低频率、减轻程度、减少功能损 害、增加急性发作期治疗的疗效
A β 受体阻滞剂：美托洛尔、普奈洛尔
B
CCB：氟桂利嗪（西比灵） 抗癫痫药：丙戊酸、托吡酯（慢性偏头痛）、拉莫三嗪（降低先兆发 生）
C
D E
抗抑郁药：阿米替林（别适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态 (常存 在慢性疼痛 )的患者 其他：大剂量核黄素、镁盐、辅酶 Q10等等
慢性偏头痛
1. 2. 3. 4.
Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143 Marcelo E. et al. Curr Opin Neurol. 2008;21(3):301-8. Katsarava Z, et al. Neurology. 2004;62(5):788-90. Borsook D, Dodick DW. Neurol Clin Pract. 2015;5(4):317-325.
发病机制
血管学说
神经学说
三叉神经血管学说
发病机制未完全确定
01
偏头痛
常见 原发性头痛
02
紧张性头痛
03 丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛
偏头痛的危害与诊治现状
偏头痛多方面、显著影响患者的生活质量
全国一般人群随机抽样5041名非相关成年受访者（18-65岁）。采用Lifting The Burden问卷中文转译版以面谈访问调 查原发性头痛在中国大陆的患病率和负担。
预防用药原则
起始用药 01 疗效观察 02
小剂量起始，缓慢加量
一般观察期为 4~ 8周。 患者需要记头痛日记来 评估治疗效果。
疗程 有效的预防性治疗需要 持续约 6月, 之后可缓 慢减量或停药
有效指标
ห้องสมุดไป่ตู้
03
偏头痛发作频率降低 50% 以上可认为预防 性治疗有效。 换药 若预防性治疗无效, 且 患者没有明显的不良反 应, 可增加药物剂量; 否 则, 应换用第二种预防 性治疗药物。
头痛时有恶心或胃部不适吗？ 【是】/【否】
头痛时怕光吗？ 【是】/【否】
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
Migraine【偏头痛诊断】
偏头痛的诊断标准——
A. 符合B-D项特征的至少5 次发作 B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4 ~ 72小时 C. 至少有下列中的2项头痛特征 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动 D. 头痛过程中至少伴随下列1 项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声 E. 不能归因于其它疾病
Red Flag【头痛的红色预警】
头痛患者进行辅助检查的指征：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先 兆外）或认知障碍； 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）； 伴有发热； 成年人尤其是50岁后的新发头痛； 有高凝风险的患者出现的头痛； 有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛； 与体位改变相关的头痛。
04
05
总结
偏头痛是一种进展性疾病，严重影响患者的生活质量。调
查显示超过一半的偏头痛患者未获临床诊断。 进行筛查、诊断和启动综合治疗。
临床中可以使用偏头痛智慧管理的S.M.A.R.T步骤对偏头痛
药物治疗中必要时可启用预防性治疗。
1.Evers S, et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81. 2中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86. .
①偏侧分布；②搏动性；③中或重度疼痛程度； ④日常活动导致头痛加重或头痛导致日常活动 受限（如走路或登楼）
有先兆偏头痛
A. 至少有2次符合标准B和C的发作 B. 以下1种完全可逆的先兆症状：①视觉；
②感觉；③言语和（或）语言；④运动；⑤脑干； ⑥视网膜
C. 下列4项特征中至少有2项：
①至少1种先兆症状逐渐进展≥5min和（或）两种 或多种 症状相继出现；②每个先兆症状持续560min；③至少1个先兆症状是单侧的；④先兆伴 随头痛或在先兆发生60min内发生头痛
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
原发性头痛的鉴别诊断
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
Aura【偏头痛的先兆】
A. 符合B-D 特征的至少2次发作 B. 先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：
谢谢！
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
Treatment【偏头痛综合治疗】
积极开展患者教育。
充分利用各种非药物干预手段, 包括按摩、理疗、生物反
馈治疗、认知行为治疗和针灸等。
药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗,
注意循证地使用。
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
Yu S, et al. Headache. 2012;52(4):582-91.
偏头痛是进展性疾病1，慢性化会带来诸多危害2-4
发作性偏头痛
超过4%为慢性每日头痛1 • 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来1
• 人群研究显示，84%偏头痛患者一年后症状仍持续存在2。 • 发作性偏头痛患者随访1年的临床研究(n=532)显示，14%患者转为慢性偏 头痛3。 • 慢性偏头痛相比发作性偏头痛的残疾更明显，生活质量更差、合并疾病更 多、花费更高4。
（越早应用效果越好。出于安全考虑, 不主张在先兆期使用）
麦角类：麦角胺咖啡因（极小量的麦角胺类即可迅速导致 MOH） 降钙素基因相关肽 ( CGRP) 受体拮抗剂
D 对症：甲氧氯普胺、多潘立酮、异丙嗪等
偏头痛预防治疗的重要意义
偏头痛的预防治疗——每天用药、持续几个月或几年以降
低头痛发作频率与疼痛程度。
1. Peng KP, Wang SJ. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73. 2. 中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.