酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法

PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2
PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2 患者paco2 为 10mmHg ，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒
18
Step 5 - AG
阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差
HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5
17
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型 代谢性酸中毒
预计代偿公式
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×49 / 18 = 65
酸碱数据基本符合
23
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.15 ＜ 7.35
27
Step 7 – 临床解释
阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因
乳酸酸中毒
诊断：呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒
乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
临床原因：
肺炎导致呼酸，酗 酒导致酒精性酮症酸中
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒
毒，呕吐可导致代谢性
碱中毒
水杨酸中毒
副醛中毒
28
HA = H+ + A H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2
A-的增加值等于HCO3-的下降值
△AG = △ HCO3AG
HCO3
△AG = 28 – 12 = 16 预计HCO3- = 16 + 6 = 22 单纯性代谢性酸中毒
Na
代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？
22
Step 1
pH H+
7.0 100
7.05 89
7.10 79
7.15 71
7.20 63
7.25 56
7.30 50
7.35 45
7.40 40
7.45 35
HA = H+ + A H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2
A-的增加值等于HCO3-的下降值
△AG = △ HCO3AG
HCO3
△AG = 46 – 12 = 34 预计HCO3- = 34 + 4 = 38 代谢性碱中毒
Na
Cl
20
21
病例三
女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院
pH PaCO2 mmHg 7.15 49 45 18 140 PaO2 HCO3 Na mmol/l 2.9 96 K Cl BG Mg/dl 96
胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+ 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？
原发失衡是什么？
Step 7 – 临床解释
阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因
乳酸酸中毒 酮症酸中毒
诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 临床原因： 乙二醇中毒导致代谢性酸 中毒，呕吐导致代谢性碱中毒， 呼吸过度代偿。
糖尿病酮症酸中毒
乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒
水杨酸中毒
副醛中毒
HA = H+ + A H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2
A-的增加值等于HCO3-的下降值
△AG = △ HCO3AG
HCO3
△AG = 26 – 12 = 14 预计HCO3- = 14 + 18 = 32 代谢性碱中毒
Na
Cl
酸碱平衡
1
酸碱失衡
血液pH正常范围 7.35 - 7.45
酸中毒 pH 低
血 pH 7.35 - 7.45
碱中毒 高
呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒
2
酸碱平衡
代 偿
HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同
向代偿性变化。
原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度
13
Step 1
pH H+
7.0 100
7.05 89
7.10 79
7.15 71
7.20 63
7.25 56
7.30 50
7.35 45
7.40 40
7.45 35
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×10 / 4 = 60
PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2
PaCO2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 17 ± 2 患者paco2 为 15mmHg ，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化
9
Step 5 - AG
阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差
根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等
Na++UC=CL- +HCO3- + UA
AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l
。
AG
HCO3
Na
AG = 128 – 94 – 6 = 28
Cl
高AG代谢性酸中毒
10
Step 6 - △AG
HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5
8
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型 代谢性酸中毒
预计代偿公式
Cl
11
Step 7 – 临床解释
阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因
乳酸酸中毒 酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒
乙醇酮症酸中毒
诊断：代谢性酸中毒 临床原因： 糖尿病酮症酸中毒
饥饿性酮症酸中毒
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒
水杨酸中毒
副醛中毒
12
病例二
男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异 常，入院前因腹痛进食。
7
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型
预计代偿公式
急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5
24
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向
pH = 7.15
酸中毒
PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸 HCO3 = 18 mmol/l
pH 偏酸
呼吸性、代谢性酸中毒同时存在
25
Step 5 - AG
阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差
pH 偏酸
原发变化是代谢性酸中毒
16
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型
预计代偿公式
急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5
酸碱数据基本符合
14
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.25 ＜ 7.35
15
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向
pH = 7.25
酸中毒
PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l
pH PaCO2 mmHg 7.25 10 110 4 132 PaO2 HCO3 Na mmol/l 3.9 82 K Cl BG Mg/dl 68
Baidu Nhomakorabea
Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶
酸碱数据是否一致？
是酸中毒还是碱中毒？
原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？
7.15 71
7.20 63
7.25 56
7.30 50
7.35 45
7.40 40
7.45 35
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×15 / 6 = 60
酸碱数据基本符合
5
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
规
律
结
论
原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱 HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在 PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在
3
病例一
男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染
pH PaCO2 mmHg 7.19 15 102 6 128 PaO2 HCO3 Na mmol/l 5.9 94 K Cl BG Mg/dl 324
根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等
Na++UC=CL- +HCO3- + UA
AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l
。
AG
HCO3
Na
AG = 140 – 96 – 18 = 26
Cl
高AG代谢性酸中毒
26
Step 6 - △AG
根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等
Na++UC=CL- +HCO3- + UA
AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l
。
AG
HCO3
Na
AG = 132 – 82 – 4 = 46
Cl
高AG代谢性酸中毒
19
Step 6 - △AG
酸碱数据是否一致？
是酸中毒还是碱中毒？
原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？
代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？
4
Step 1
pH H+
7.0 100
7.05 89
7.10 79
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.19 ＜ 7.35
6
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向
pH = 7.19
酸中毒
PCO2 = 15 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 6 mmol/l
pH 偏酸
原发变化是代谢性酸中毒
29