甲亢病历
甲亢病历-专业文档
甲亢病历甲亢是一种常见的甲状腺功能亢进性疾病，其症状包括心悸、多汗、体重下降、手抖、便次增多、月经紊乱等。
甲亢的病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、炎性甲亢、药物致甲亢、hCG相关性甲亢和垂体TSH瘤甲亢，其中最常见的是弥漫性毒性甲状腺肿。
患者信息：姓名：XX性别：女年龄：35岁职业：职员病例记录：患者XX于2023年2月出现心悸、手抖、多汗、体重下降等症状。
患者无明显诱因出现食欲亢进、失眠、大便次数增多等症状。
患者曾自行服用中药治疗，但症状并未缓解。
患者入院前一个月，体重下降约5公斤。
入院查体：体温：37℃心率：110次/分呼吸：18次/分血压：130/85mmHg患者一般情况良好，神志清楚，步入病房，巩膜无明显黄染，甲状腺未触及。
实验室检查：1.甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 23.1 pg/mL，游离甲状腺素（FT4） 4.6 ng/dL，促甲状腺激素（TSH）< 0.05 mIU/L。
提示FT3、FT4增高，TSH降低，符合甲亢的实验室检查结果。
2.血常规：白细胞 4.5×10⁹/L，中性粒细胞 65%，淋巴细胞 30%，血红蛋白120 g/L，血小板 150×10⁹/L。
提示白细胞、中性粒细胞和血小板计数正常。
3.肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶 40 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 30 U/L，总胆红素 1.2 mol/L，直接胆红素 0.4 mol/L。
提示肝功能正常。
4.心电图：窦性心动过速，心率110次/分。
5.超声检查：甲状腺弥漫性肿大，血供丰富。
6.X线胸片：心肺未见异常。
初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）引起的甲亢。
治疗过程：入院后患者先进行各项检查以明确诊断。
医生根据患者病情制定了治疗方案，采取药物治疗，使用的主要药物有甲巯咪唑和普萘洛尔。
治疗期间，医生密切关注患者的病情变化，调整药物剂量。
经过一个月的治疗，患者体重开始逐渐恢复，心悸、手抖、多汗等症状明显减轻。
甲亢住院病历
主诉: 双侧颈前区肿大伴多食消瘦、怕热多汗、心悸3年现病史:患者于3年前开始无明显诱因出现双侧颈前区肿大，伴怕热、多汗、心悸、乏力、胸闷,多食易饥,每餐进食量比原来增多一倍,每天进食4~5餐,无多尿,并出现失眠,性情急躁,双手发抖等不适，1月前到当地卫生院就诊，考虑为“甲亢”,予西药口服（具体不详）后好转，现再次到我院门诊就诊，遂拟“甲状腺功能亢进”收入我科准备行手术治疗。
入院前患者已在门诊服碘7天。
病后患者胃纳、睡眠良好,无双下肢水肿,大小便正常，2月来患者消瘦约4公斤。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无高血压慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，配偶体健，已育一子，体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2。
0mm,对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
甲状腺功能亢进症病历资料
甲状腺功效亢进症场景：内分泌科病房病人资料：女性，30 岁，老师主诉：心慌、怕热、多汗、体重减轻六个月，咽痛、发热 3 天。
现病史：患者六个月来无明显诱因逐步出现心慌症状，自觉心跳快，安静状态和工作时都有心慌感觉，同时伴有怕热，出汗比平时多，进食量比平时明显增加，容易饥饿，大便次数增加，每日约为 3-4 次，但体重却逐步减轻，六个月来体重减轻约 20 斤，1 个月前曾在我院化验甲状腺功效后，确诊为甲亢，之后开始口服抗甲状腺药品（赛治 10mg，每日 3 次），患者规律服药，服药后未化验过血常规及肝功，自觉症状有所缓和；入院前 3 天患者劳累后出现咽痛，吞咽时明显，同时有发热，体温最高达 38 摄氏度，无咳嗽、咯痰，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急症状，为进一步诊疗及治疗故来我院就诊。
发病以来，睡眠欠佳，体重减轻约 20 斤，小便正常。
既往史：1.无外伤史；无输血史；无手术史；2.无肝炎史，无结核病史；否认高血压，冠心病史及脑血管病史；3.无药品及食物过敏史；个人史：1.生于长春市，未到过疫区；2.月经规律，月经初潮 14 岁，平时月经规律，经量普通，无痛经。
3.无吸烟史，偶然饮酒。
4.28 岁与一健康男子结婚，未生育；家族史：母亲及姥姥有甲状腺功效亢进病史；父亲身体健康；体格检查生命体征：T：37.8℃ P: 86 次/分R:18 次/分Bp:120/60mmHg发育正常，营养中档，体态偏瘦，全身皮肤多汗、潮湿，甲状腺对称性Ⅱ度肿大，质地软，未触及结节及震颤，无压痛，双侧甲状腺下极可闻及血管杂音。
咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓苔，双肺呼吸音清，心界不大，心音亢进，节律规整，心率 110 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。
双手平举细震颤阳性。
辅助检查：（在门诊做过的）血常规：白细胞 2.5×109/L↓，中性粒细胞比例 80%。
甲功三项：游离 T3：7.3pmol/L↑，游离 T4：30pmol/L↑，促甲状腺激素：0.005mIU/L↓.患者关心的问题1、与否继续服用抗甲状腺药品？2、下一步如何治疗？3、将来能否生育？SP 需扮演的角色任务接诊地点：内分泌科病房患者描述：拟模拟的年纪范畴 25-35 岁，女性，体型偏瘦，经济条件较好，大学文化水平，衣着外表符合上述社会角色。
一例儿童甲亢的病例分享
合并甲亢，双眼突出
轻压患儿眼球，有一定弹性
未完善影像检查
可能性不大
不考虑心脏疾病/贫血
胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：2007-2011.林汉华.儿童甲状腺功能亢进的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2005，20（12）：1263-1264.
√
√
符合
心脏超声、心电图、心肌酶、血常规均正常
0.01%甲亢危象
病死率
远期甲状腺癌风险
报道13例
0.3%
1/1000
0.03%
无
0.05%பைடு நூலகம்
刘戈力.儿童Graves的治疗[J].实用儿科临床 杂志，2008，23（8）：564-566 .
治疗的选择
ATD
131
I
手术
Guidelines for the treatment of childhood-onset Graves’disease in Japan, 2016.
“大眼睛”女孩“心动” 的告白
1例儿童甲状腺功能亢进症的病例汇报
参赛选手：指导老师：
病例介绍
患儿，女，3岁11月。 籍贯：河南浚县 主诉：多食、多汗、心率增快1年。
病史汇报
怕热
易饥饿
多汗
心率增快
多语
以上症状1年
病史汇报
平均每3个月，患“呼吸道感染”，多表现为发热，热峰39.5℃，多次于当地医院治疗。
体格检查
病例分析甲亢范文
病例分析甲亢范文甲状腺功能亢进，又称为甲亢，是一种常见的内分泌系统疾病，主要由于甲状腺功能亢进所导致。
甲亢的临床症状多样化，包括心动过速、体重减轻、多汗、焦虑等。
病例描述：患者，男性，53岁，主诉近期出现心慌、多汗、体重减轻等症状。
患者近期出现体重减轻明显，从原来的72公斤减轻到了63公斤。
患者还反映最近情绪不稳定，易焦虑，夜间出汗明显增多，而且时常感到心慌胸闷，时而有手颤。
患者表示这些症状已经持续了两个月左右，且逐渐加重。
体格检查：患者面色潮红，皮肤湿润，手颤明显，心动过速（每分钟120次），胸闷明显。
甲状腺可及，质地增硬，无明显肿大。
实验室检查结果：T3：240ng/dL（正常范围80-220ng/dL），T4：15μg/dL（正常范围4-11μg/dL），TSH：0.01mIU/L（正常范围0.4-4mIU/L）根据上述病例描述和实验室检查结果，可以初步确诊为甲亢。
甲亢是一种常见的内分泌系统疾病，主要由于甲状腺功能亢进所导致。
甲亢的主要病因包括自身免疫性疾病、甲状腺结节或肿瘤引起的甲状腺功能亢进以及外源性甲状腺激素过量。
甲亢的典型症状包括心动过速、多汗、体重减轻、手颤、自主神经亢进等。
以往，甲亢的常见病例往往是年轻女性，但随着人口老龄化趋势的加剧，甲亢也可以发生在中老年男性。
在诊断甲亢时，实验室检查是非常重要的。
血清中T3和T4水平升高，而TSH水平明显降低，可帮助确认甲状腺功能亢进的诊断。
治疗甲亢的方法包括药物治疗、手术治疗和放射治疗。
药物治疗中，最常用的是抗甲状腺药物，如硫脲类药物和甲状腺抑制素。
手术治疗主要适用于甲状腺肿瘤引起的甲亢，手术通常是部分切除甲状腺组织。
放射治疗主要适用于中、重度甲亢患者，通过碘-131放射性核素摄取来治疗甲状腺。
对于该病例，建议患者首先接受药物治疗，包括抗甲状腺药物的使用。
通常，硫脲类药物如甲巯咪唑是首选药物。
通过控制甲状腺激素水平，可以减轻症状并改善患者的生活质量。
甲亢首次病程记录
首次病程记录患者XXX,女，62岁，以“心悸气短伴乏力2年，加重半年”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，大便次数增多，无畏寒发热，无头晕，头痛，无咳血胸痛，无呼吸困难，无腹痛，腹胀，无尿频，尿急，尿痛，发病以来曾就诊于我县人民医院，诊断为“甲亢”，口服甲巯咪唑50mg，每日一次，口服至今，半年来患者上述症状仍逐渐加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进”，病程中精神尚可，食欲亢进，睡眠欠佳，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg.{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺可触及，无震颤，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：甲状腺功能亢进甲亢性心脏病心功能II级诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1、单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，但无甲亢症，各种甲状腺功能检查均属正常范围。
2、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析甲状腺功能亢进，简称“甲亢”，是一种常见的内分泌疾病，由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋。
本文将通过对若干甲亢患者的临床病例进行分析，深入探讨甲亢的症状、诊断方法、治疗方案以及预后情况，以期为临床实践提供有益的参考。
一、病例介绍病例一：患者_____，女，28 岁，因心悸、多汗、手抖、消瘦 3 个月就诊。
患者近 3 个月来自觉心跳加快，尤其在活动后明显，同时伴有怕热、多汗，双手细微震颤，体重减轻约 5 公斤。
月经周期延长，经量减少。
查体：神志清楚，精神紧张，双眼轻度突出，甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，可闻及血管杂音。
心率 110 次/分，律齐，第一心音亢进。
双手平举可见细微震颤。
实验室检查：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，促甲状腺激素（TSH）降低。
甲状腺自身抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性。
病例二：患者_____，男，45 岁，因烦躁、失眠、易饥、乏力 2 个月入院。
患者近 2 个月来脾气变得急躁，容易与人发生争执，夜间睡眠差，经常感到饥饿，但进食量增加后体重仍下降。
自觉四肢无力，影响日常工作。
查体：甲状腺Ⅰ度肿大，未触及结节，心率 90 次/分，律齐，心尖部可闻及 2/6 级收缩期杂音。
双手无震颤。
实验室检查：FT3、FT4 升高，TSH 降低。
病例三：患者_____，女，52 岁，因发现颈部增粗伴心悸1 年就诊。
患者 1 年前无意中发现颈部增粗，无明显疼痛，近几个月来出现心悸症状，活动后加重。
查体：甲状腺Ⅲ度肿大，质地不均匀，无压痛。
心率 100 次/分，律齐。
实验室检查：FT3、FT4 显著升高，TSH 明显降低，甲状腺摄碘率增高。
二、症状分析甲亢患者的症状多种多样，常见的包括：1、心血管系统症状：如心悸、心动过速、心律失常等。
这是由于甲状腺激素过多导致心脏兴奋性增高，心肌收缩力增强。
甲亢住院病历
主诉: 双侧颈前区肿大伴多食消瘦、怕热多汗、心悸3年现病史:患者于3年前开始无明显诱因出现双侧颈前区肿大，伴怕热、多汗、心悸、乏力、胸闷,多食易饥,每餐进食量比原来增多一倍,每天进食4~5餐,无多尿,并出现失眠,性情急躁,双手发抖等不适，1月前到当地卫生院就诊，考虑为“甲亢”,予西药口服（具体不详）后好转，现再次到我院门诊就诊，遂拟“甲状腺功能亢进”收入我科准备行手术治疗。
入院前患者已在门诊服碘7天。
病后患者胃纳、睡眠良好,无双下肢水肿,大小便正常，2月来患者消瘦约4公斤。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无高血压慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，配偶体健，已育一子，体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2。
0mm,对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
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入院记录姓名：夏显木籍贯：重庆市性别：男性部职别：重庆沙区童贸公司职员年龄：60岁入院日期：2009-11-10 19：30婚否：已婚采取日期：2009-11-10 19：40民族：汉族完成时间：2009-11-10 21：00陈述者：患者本人永久地址：重庆沙区双碑团结坝378号2-2 可靠程度：可靠临时地址：同上（电话：）主诉：易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月。
现病史：患者于2008年7月无明显诱因出现易饥，逐渐消瘦，1年来体重减轻约10Kg，伴怕热、多汗，无多饮、多尿，未到医院检查。
2009年4月患者发现眼球突出，出汗多，夜间盗汗明显，睡眠差，夜尿频繁，无发热、咳嗽、胸痛等，于4月8日到新桥医院查眼眶CT 示左眼内、下直肌增粗改变，考虑炎性假瘤可能，建议进一步检查甲状腺功能，以排除Graves 眼部；进一步查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”，遂转到西南医院内分泌门诊就诊，查血常规无明显异常，予口服“甲巯咪唑10mg 1/日，左甲状腺素片半片 1/2日，地榆升白片 2片 3/日”治疗，2009年6月停用左甲状腺素片，余治疗不变。
现患者易饥、怕热等症状明显缓解，但患者自觉突眼症状无明显好转，感眼胀不适，伴复视，眼球活动受限，夜间睡眠差，为进一步治疗，今日就诊西南医院内分泌门诊，门诊以“1.甲状腺功能亢进症 2.Graves眼病”收入我科。
患者自患病以来精神差，食欲可，睡眠差，大便正常，夜尿多，体重下降约10Kg。
过去史：30年前患乙肝，否认“结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“糖尿病、慢性支气管炎”等慢性病史；无药物、食物过敏史；无手术外伤史。
否认有输血及代血制品史。
预防接种不详。
个人史:生长于原籍，无疫区、疫病接触史；无有毒物质及放射线接触史；嗜烟酒，生病以来烟酒已戒。
已婚。
育1女，孩子及配偶身体健康。
家族史：父母已故，否认有明确家族性遗传性及传染性病史。
体格检查T 35.9℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg发育正常，营养中等，体型消瘦，步入病房，自动体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤、粘膜无出血点、黄染、未见水肿及瘀点瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿下垂，双侧眼球突出，以左侧为甚，双眼巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，stewllwag征阴性，无上睑挛缩、睑裂增宽，von Graefe征阴性，Joffroy征阴性，Mobius征阴性，瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
外耳道无分泌物，双乳突区无压痛。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。
唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软对称，气管无偏斜，无颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—），双侧甲状腺Ⅰ度肿大，边界清楚，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，无细震颤。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双乳男性发育。
双侧呼吸动度相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊右心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。
肝、脾肋缘下均未扪及，全腹未扪及包块，无压痛、反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常（5次/分）。
外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢关节活动无障碍，双侧肢体肌张力无异常。
左侧肌力五级，右侧肌力五级，四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。
克氏征（—）、布氏征（—），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。
双手细震颤（+）。
辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10甲状腺球蛋白抗体4.9%、甲状腺微粒体抗体4.0，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L。
最后诊断：初步诊断：1.甲状腺功能亢进症（2009-11-10）2.Graves眼病（2009-11-10）1.甲状腺功能亢进症2.Graves眼病签名：姜友昭签名：伍先梅2009-11-10 20：30 首次病程记录患者夏显木，男性，60岁。
因“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”于2009-11-10入住我院内分泌科，病史特点如下：1.患者老年男性，起病缓慢，病程1年余；2.以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉；2009年4月8日到新桥医院查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”。
3.入院查体：T 35.9℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg，双眼球突出，以左侧为甚，结膜无充血，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，无细震颤。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，四肢腱反射无亢进，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
双手细震颤（+）。
4.辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸 4.27nmol/L，游离甲状腺素16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10甲状腺球蛋白抗体4.9%、甲状腺微粒体抗体4.0%，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L。
初步诊断：1.甲状腺功能亢进症 2.Graves眼病诊断依据：1.甲亢：（1）患者老年男性，起病缓慢，病程长；（2）以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉，2009年4月8日到新桥医院查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”（3）入院查体：脉搏:98次/分，双眼球突出，以左侧为甚，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，边界清楚，未扪及结节，未闻及明显血管杂音，双手细震颤（+），心界不大，双下肢无水肿。
（4）辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L。
故诊断成立。
2.Graves眼病：（1）患者老年男性，起病缓，病程长；（2）以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉，2009年4月8日到新桥医院查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，明确诊断为“甲状腺功能亢进症”，现自觉眼胀、复视、眼球活动受限；（3）查体：双眼球突出，以左侧为甚，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，边界清楚，未扪及小结节，质软，无触痛，无触痛，未闻及明显血管杂音，双手细震颤（+）。
故该诊断成立。
诊疗计划：1、完善三大常规、肝肾功等检查。
2、予抗甲亢药物、升白细胞、补充维生素、对症等治疗。
3、请示上级医生，进一步完善诊疗计划。
伍先梅2009-11-11 姜友昭主治医师查房记录姜友昭主治医师今日查房，详细询问病史及查体后指示：患者老年男性，起病缓慢，病程1年余；以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉；入院查体：T 35.9℃ P 98次/分 R 20次/分BP 132/81mmHg，双侧眼球突出，以左侧为甚，结膜无充血，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝、脾未触及，四肢腱反射无亢进，双下肢不水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
双手细震颤（+）。
辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L ；入院后血脂示总胆固醇4.89mmol/L、甘油三酯1.36mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.47mmol/L 均正常，肾功示UN4.17mmol/L、肌酐67.5umol/L均正常；血糖 4.63mmol/L 正常；肝功示ALT 38 IU/L、AST 25 IU/L 正常、GGT 283 IU/L明显升高。
综合以上特点，诊断1.甲状腺功能亢进症 2. Graves眼病明确。
患者双侧眼球突出，以左侧为甚，2009年4月眼眶CT示考虑炎性假瘤可能，需复查眼眶CT排除框内其他病变，予以赛治10mg 1/日、升白细胞、补充维生素、对症等治疗。
伍先梅2009-11-12 陈兵主任医师查房记录患者一般情况可，食欲可，大小便正常，诉眼胀稍减轻，夜间睡眠稍改善，余无特殊不适。
陈兵主任医师今日查房，详细询问病史及查体后总结其病史特点为：患者老年男性，起病缓慢，病程1年余；以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉；入院查体：T 35.9℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg，双侧眼球突出，以左侧为甚，结膜无充血，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝、脾未触及，四肢腱反射无亢进，双下肢不水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
双手细震颤（+）。
辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L ；入院后血脂示总胆固醇4.89mmol/L、甘油三酯1.36mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.47mmol/L 均正常，肾功示UN 4.17mmol/L、肌酐67.5umol/L 均正常；血糖 4.63mmol/L 正常；肝功示ALT 38 IU/L、AST 25 IU/L 正常、GGT 283 IU/L明显升高。