甲状腺功能亢进症病例模板
甲亢病历-专业文档
甲亢病历甲亢是一种常见的甲状腺功能亢进性疾病，其症状包括心悸、多汗、体重下降、手抖、便次增多、月经紊乱等。
甲亢的病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、炎性甲亢、药物致甲亢、hCG相关性甲亢和垂体TSH瘤甲亢，其中最常见的是弥漫性毒性甲状腺肿。
患者信息：姓名：XX性别：女年龄：35岁职业：职员病例记录：患者XX于2023年2月出现心悸、手抖、多汗、体重下降等症状。
患者无明显诱因出现食欲亢进、失眠、大便次数增多等症状。
患者曾自行服用中药治疗，但症状并未缓解。
患者入院前一个月，体重下降约5公斤。
入院查体：体温：37℃心率：110次/分呼吸：18次/分血压：130/85mmHg患者一般情况良好，神志清楚，步入病房，巩膜无明显黄染，甲状腺未触及。
实验室检查：1.甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 23.1 pg/mL，游离甲状腺素（FT4） 4.6 ng/dL，促甲状腺激素（TSH）< 0.05 mIU/L。
提示FT3、FT4增高，TSH降低，符合甲亢的实验室检查结果。
2.血常规：白细胞 4.5×10⁹/L，中性粒细胞 65%，淋巴细胞 30%，血红蛋白120 g/L，血小板 150×10⁹/L。
提示白细胞、中性粒细胞和血小板计数正常。
3.肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶 40 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 30 U/L，总胆红素 1.2 mol/L，直接胆红素 0.4 mol/L。
提示肝功能正常。
4.心电图：窦性心动过速，心率110次/分。
5.超声检查：甲状腺弥漫性肿大，血供丰富。
6.X线胸片：心肺未见异常。
初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）引起的甲亢。
治疗过程：入院后患者先进行各项检查以明确诊断。
医生根据患者病情制定了治疗方案，采取药物治疗，使用的主要药物有甲巯咪唑和普萘洛尔。
治疗期间，医生密切关注患者的病情变化，调整药物剂量。
经过一个月的治疗，患者体重开始逐渐恢复，心悸、手抖、多汗等症状明显减轻。
甲亢
治疗经过
我院心电图示窦性心动过速；心脏
彩超未见异常；双侧颈部超声提示 甲状腺弥漫性肿大
入院后给予头孢替安抗感染，维生
素C营养心肌，口服赛治（1片/次， tid）及对症处理。
最后诊断
甲状腺功能亢进
上呼吸道感染
甲状腺功能亢进病例分享
汇报人：周洁
病案回顾
患儿，女，11岁，于16年05月30日入
院。于当日早晨突发胸口不适感，无恶 心、呕吐，无发热等症状，近期有上呼 吸道感染病史，在当地医院就诊查心电 图提示室上性心动过速，HP>150次/分， 为求明确诊治，遂来我院就诊，门诊以 “心动过速：室上性心动过速
入院查体：R：26次/分 P：148次/ 分 T36.8°C，Wt 36kg；神清， 体型偏瘦，全身皮肤无皮疹及出血 点，浅表淋巴结未及肿大，眼球凸 出，咽红，双扁I°大，颈软，心音 有力，心率148次/分，律齐，未闻 及杂音，腹平软，肝脾肋下未及
治疗经过
入院后完善相关检查，查血常规示
：WBC 9.92, N% 62.3%，CRP <5 mg/L；大小便常规正常；生化全套 、肌酶五项未见明显异常；甲功： FT3↑>20 pg/ml，FT4 ↑ 5.73 ng/dl，TSH ↓0.007 uIU/ml，TPOAb↑>1300 U/ml
甲亢见习病例_甲亢
3.甲状腺左叶I度肿大，质地不均匀，无压痛， 右叶缺如 。未见颈静脉怒张，颈动脉异常搏动 ，可触及细震颤并闻及血管杂音。 4.肠鸣音略增强，无胫水肿（多见于胫前下1/3 ）
实验室检查
血常规
血液 生化
甲状腺 功能
实验室检查——血常规
项目 WBC N% Hb PLT CRP 结果 单位 7.8 10^9/L 53.3 % 13.0 g/L 200 10^9/L <5.0mg/L 提示
2.甲亢的原因鉴别
GD，结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤分别占病因 的80%，10%，5%。 伴浸润性眼症，TRAB阳性，胫前粘液性水肿等均支持GD的诊断 。
其他辅助检查——心电图
窦性心动过速，左室高电压甲源自腺彩超超声检查: 提示左叶甲状腺肿大，质地不均 匀。
甲状腺ECT 提示甲状腺摄鍀功能增高，右叶甲状腺缺如，考 虑手术后改变
初步诊断
甲状腺功能亢进 高血压病 肝功能异常 右甲状腺切除术后 胃炎
鉴别诊断
1.甲状腺毒症原因的鉴别
主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急 性甲状腺炎，无症状性甲状腺炎等）的鉴别。
实验室检查——血液生化
项目 结果 谷丙转氨酶 131 谷草转氨酶 87 碱性磷酸酶 225 谷氨酰转肽酶 46 单位 U/L U/L U/L U/L ↑ 提示 ↑ ↑ ↑
实验室检查——甲状腺功能
项目 FT3 TSH FT4 TRAb TgAb TPO-Ab 结果 单位 提示 13.3 pmol/mL 0.07 mIU/ml 35.9 pmol/ml ？ 23 IU/ml 3.5 IU/ml
现病 史
病史（二）
甲状腺大病例报告模板
甲状腺大病例报告模板患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：患者主诉XX症状，如（例如）甲状腺肿大、乏力、心悸等。
现病史：患者近期出现XX症状，开始时出现XX时间，逐渐加重。
患者未进行任何自我治疗。
既往病史：1. XX疾病：患者以往有XX疾病史，如高血压、糖尿病等。
2. 病史：患者无其他重要既往病史。
个人史：1. 吸烟史：患者无吸烟史。
2. 饮酒史：患者无饮酒史。
3. 药物史：患者无长期使用任何药物。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，体力状况欠佳，有乏力感。
甲状腺：甲状腺肿大，体积XXcm³，质地XX，轻度压痛。
心血管系统：心率XX次/分钟，心律齐，未闻及异常心音。
其他系统检查：如有肿大淋巴结等需要详细记录。
辅助检查：1. 甲状腺功能检查（例如TSH、T3、T4）：TSH水平XXmIU/L（正常参考范围X-X mIU/L），T3水平XX ng/dL（正常参考范围X-X ng/dL），T4水平XX μg/dL（正常参考范围X-X μg/dL），结果表明XX（甲状腺功能亢进或减退）。
2. 影像学检查（例如超声、CT）：甲状腺超声检查显示XX，如大小、形态等。
3. 其他实验室检查：如需提供血常规、血生化、甲状腺抗体等，需要详细记录结果。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验和医学知识，初步诊断患者为XX（例如：自主功能亢进症、甲状腺肿瘤等）。
但仍需进一步确诊。
治疗：针对患者的诊断，给予相应的治疗，例如口服药物、手术治疗等。
具体治疗方案请参照患者具体情况，包括过敏史、合并症、病情严重程度等因素。
随访及预后：患者应定期进行随访，观察症状变化、甲状腺功能是否稳定等。
同时，患者需按时进行相关的复查，如甲状腺功能检查、影像学检查等，以评估治疗效果和预后。
备注：在整个诊断治疗过程中，应严格遵循医疗伦理和法律法规，确保患者的隐私和权益受到保护。
同时，根据患者具体情况，定期评估其病情变化，并作出相应调整和完善治疗计划。
(完整版)甲状腺疾病病历
(完整版)甲状腺疾病病历
个人信息
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 出生日期：XXX
- 年龄：XXX
- 职业：XXX
主要症状
- 疲劳感
- 心悸
- 失眠
- 体重减轻
- 多汗
- 食欲增加
病史
- 就诊医院：XXX
- 诊断时间：XXX
- 诊断医生：XXX
既往病史
- XXX病史：XXX
- XXX病史：XXX
家族病史
- XXX疾病：XXX
- XXX疾病：XXX
体检指标
- 血压：XXX mmHg
- 心率：XXX bpm
- 体温：XXX °C
- 甲状腺素TSH：XXX mIU/L - 甲状腺素T3：XXX nmol/L - 甲状腺素T4：XXX nmol/L
辅助检查
- 甲状腺彩超：XXX
- 甲状腺核素扫描：XXX
诊断结果
经过综合分析患者的病史、症状、体检指标和辅助检查结果，我们给出如下的诊断结果：
- 甲状腺功能亢进症
治疗方案
- 药物治疗：XXX药物，剂量XXX，频次XXX
- 生活方式调整：合理饮食、适量运动、规律作息
随访计划
- 随访时间：XXX
- 随访内容：观察症状改善情况、复查体检指标、调整治疗方案
注意事项
- 定期复查甲状腺功能相关指标
- 遵医嘱，按时服用药物
- 注意饮食均衡，避免食用碘摄入过多的食物
以上为甲状腺疾病病历的完整内容，如有问题，请随时联系医生。
以上是一份完整的甲状腺疾病病历，根据实际情况进行修改更新。
甲状腺功能亢进症病历资料
甲状腺功效亢进症场景：内分泌科病房病人资料：女性，30 岁，老师主诉：心慌、怕热、多汗、体重减轻六个月，咽痛、发热 3 天。
现病史：患者六个月来无明显诱因逐步出现心慌症状，自觉心跳快，安静状态和工作时都有心慌感觉，同时伴有怕热，出汗比平时多，进食量比平时明显增加，容易饥饿，大便次数增加，每日约为 3-4 次，但体重却逐步减轻，六个月来体重减轻约 20 斤，1 个月前曾在我院化验甲状腺功效后，确诊为甲亢，之后开始口服抗甲状腺药品（赛治 10mg，每日 3 次），患者规律服药，服药后未化验过血常规及肝功，自觉症状有所缓和；入院前 3 天患者劳累后出现咽痛，吞咽时明显，同时有发热，体温最高达 38 摄氏度，无咳嗽、咯痰，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急症状，为进一步诊疗及治疗故来我院就诊。
发病以来，睡眠欠佳，体重减轻约 20 斤，小便正常。
既往史：1.无外伤史；无输血史；无手术史；2.无肝炎史，无结核病史；否认高血压，冠心病史及脑血管病史；3.无药品及食物过敏史；个人史：1.生于长春市，未到过疫区；2.月经规律，月经初潮 14 岁，平时月经规律，经量普通，无痛经。
3.无吸烟史，偶然饮酒。
4.28 岁与一健康男子结婚，未生育；家族史：母亲及姥姥有甲状腺功效亢进病史；父亲身体健康；体格检查生命体征：T：37.8℃ P: 86 次/分R:18 次/分Bp:120/60mmHg发育正常，营养中档，体态偏瘦，全身皮肤多汗、潮湿，甲状腺对称性Ⅱ度肿大，质地软，未触及结节及震颤，无压痛，双侧甲状腺下极可闻及血管杂音。
咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓苔，双肺呼吸音清，心界不大，心音亢进，节律规整，心率 110 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。
双手平举细震颤阳性。
辅助检查：（在门诊做过的）血常规：白细胞 2.5×109/L↓，中性粒细胞比例 80%。
甲功三项：游离 T3：7.3pmol/L↑，游离 T4：30pmol/L↑，促甲状腺激素：0.005mIU/L↓.患者关心的问题1、与否继续服用抗甲状腺药品？2、下一步如何治疗？3、将来能否生育？SP 需扮演的角色任务接诊地点：内分泌科病房患者描述：拟模拟的年纪范畴 25-35 岁，女性，体型偏瘦，经济条件较好，大学文化水平，衣着外表符合上述社会角色。
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析甲状腺功能亢进，简称甲亢，是一种常见的内分泌疾病，由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋。
为了深入了解甲亢的临床表现、诊断方法和治疗策略，本文将对一些甲亢患者的临床病例进行详细分析。
一、病例介绍病例一：患者_____，女性，32 岁，因心悸、多汗、消瘦 3 个月前来就诊。
患者自述近 3 个月来，心跳加快，尤其是在活动后，常常感到心慌、气短。
同时，出汗明显增多，即使在安静状态下也会大汗淋漓。
体重在 3 个月内下降了约 5 公斤，食欲却有所增加，但仍感觉体力不如从前，容易疲劳。
病例二：患者_____，男性，45 岁，因手抖、情绪易激动 2 个月就诊。
患者近 2 个月来，发现双手在拿东西时会不由自主地颤抖，而且情绪变得容易激动，经常为了一点小事就发脾气。
此外，还伴有失眠、多梦的症状，眼睛也有突出的感觉。
病例三：患者_____，女性，28 岁，因月经紊乱半年入院。
患者半年来月经周期不规律，月经量减少，有时甚至会闭经。
同时，还伴有怕热、乏力、皮肤潮湿等症状。
二、临床表现分析（一）高代谢症状这是甲亢患者较为常见的表现，如病例中的患者出现多汗、消瘦、食欲增加但体重下降、怕热等症状。
这是由于甲状腺激素过多，导致机体代谢率增高，消耗增加。
（二）心血管系统症状心悸、心跳加快是甲亢常见的心血管症状，如病例一中患者的表现。
严重时还可能出现心律失常、心力衰竭等。
（三）神经系统症状手抖、情绪易激动、失眠、多梦等神经系统症状在病例二患者中较为明显。
这是因为甲状腺激素过多影响了神经系统的兴奋性。
（四）生殖系统症状女性患者常出现月经紊乱，如病例三中的患者，月经量减少甚至闭经。
男性则可能出现阳痿、性欲减退等。
（五）眼部症状部分患者会出现突眼，这是甲亢的特征性表现之一。
三、诊断方法（一）症状和体征医生通过询问患者的症状，如上述的高代谢症状、心血管症状、神经系统症状等，以及进行体格检查，如观察是否有突眼、甲状腺肿大等体征，初步判断是否可能患有甲亢。
病例分析甲亢范文
病例分析甲亢范文甲状腺功能亢进，又称为甲亢，是一种常见的内分泌系统疾病，主要由于甲状腺功能亢进所导致。
甲亢的临床症状多样化，包括心动过速、体重减轻、多汗、焦虑等。
病例描述：患者，男性，53岁，主诉近期出现心慌、多汗、体重减轻等症状。
患者近期出现体重减轻明显，从原来的72公斤减轻到了63公斤。
患者还反映最近情绪不稳定，易焦虑，夜间出汗明显增多，而且时常感到心慌胸闷，时而有手颤。
患者表示这些症状已经持续了两个月左右，且逐渐加重。
体格检查：患者面色潮红，皮肤湿润，手颤明显，心动过速（每分钟120次），胸闷明显。
甲状腺可及，质地增硬，无明显肿大。
实验室检查结果：T3：240ng/dL（正常范围80-220ng/dL），T4：15μg/dL（正常范围4-11μg/dL），TSH：0.01mIU/L（正常范围0.4-4mIU/L）根据上述病例描述和实验室检查结果，可以初步确诊为甲亢。
甲亢是一种常见的内分泌系统疾病，主要由于甲状腺功能亢进所导致。
甲亢的主要病因包括自身免疫性疾病、甲状腺结节或肿瘤引起的甲状腺功能亢进以及外源性甲状腺激素过量。
甲亢的典型症状包括心动过速、多汗、体重减轻、手颤、自主神经亢进等。
以往，甲亢的常见病例往往是年轻女性，但随着人口老龄化趋势的加剧，甲亢也可以发生在中老年男性。
在诊断甲亢时，实验室检查是非常重要的。
血清中T3和T4水平升高，而TSH水平明显降低，可帮助确认甲状腺功能亢进的诊断。
治疗甲亢的方法包括药物治疗、手术治疗和放射治疗。
药物治疗中，最常用的是抗甲状腺药物，如硫脲类药物和甲状腺抑制素。
手术治疗主要适用于甲状腺肿瘤引起的甲亢，手术通常是部分切除甲状腺组织。
放射治疗主要适用于中、重度甲亢患者，通过碘-131放射性核素摄取来治疗甲状腺。
对于该病例，建议患者首先接受药物治疗，包括抗甲状腺药物的使用。
通常，硫脲类药物如甲巯咪唑是首选药物。
通过控制甲状腺激素水平，可以减轻症状并改善患者的生活质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
甲状腺功能亢进症病例模板
1.主诉：心悸气短伴乏力半年
2.现病史：患者于半年前起无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，
伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，无畏寒发热，无头昏及头痛，无胸痛咯血，无呼吸困难，无腹痛腹胀，无夜尿增多，无腰痛，无肢体麻木，起病以后患者曾在当地医院就诊，诊断为“甲亢”，口服“甲巯咪唑”治疗（50mg 口服每日一次）至今，半年来患者上述症状仍渐加重，今为求诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症”
收入院。
病程中患者精神尚好，食欲亢进，睡眠欠安，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg。
3.既往史：否认高血压，糖尿病史，否认冠心病史，否认手术及外伤史，
否认药物过敏史，
4.月经史：45岁绝经，月经量少，行经期短，月经不规则；生育1子；
5.否认家族遗传病及传染病史。
6.体检：T：37℃，HR:110-126次/分，R：20次/分，Bp：140/90mmHg。
神志清楚，皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音尚清晰，未闻及啰音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，不向其他部位传导，腹软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，双
手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
7.专科体检：T：37℃，HR:110-126次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，
瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。
8.门诊资料：2014年5月6日，我院门诊甲状腺功能示：T3：250nmol/l，
T4:10nmol/l，TSH： U/L.
9.诊断：甲状腺功能亢进症甲亢性心脏病快速型房颤心功能II级
10.诊断依据：1.中年女性，
2.主因：“心悸气短伴乏力半年”入院；伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，体重下降等典型症状；
3.体检：T：37℃，HR:110-126次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。
4.辅捡：2014年5月6日，我院门诊甲状腺功能示：T3：250nmol/l，T4:10nmol/l，TSH： U/L
目前考虑上述诊断，行甲状腺超声检查，心脏超声检查进一步明确。
11.鉴别诊断：1.与多种原因甲状腺炎导致的甲状腺毒症相鉴别：患者亦
可有甲状腺毒症表现，如：心悸气短，乏力，突眼，心律失常，甲状腺肿大，甲状腺功能异常等，但甲状腺炎患者多有病毒感染前驱症状，甲状腺区有疼痛，行甲状腺摄碘率和T3，T4，TSH测定可呈现“分离曲线”，有助于鉴别。
2.与甲状腺自主高功能腺瘤相鉴别：该疾病患者亦有典型甲状腺毒
症表现，应注意与此病相鉴别，该患者触诊甲状腺未触及包块，该病患者克触及甲状腺包块，行甲状腺放射性核素扫描可发现仅在肿瘤区核素增强，其他区域核素分布稀疏，甲状腺超声检查可发现腺瘤包膜均有助于进一步明确。
12.诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，大小便常规，心电图，胸部正位片，肝胆胰脾B超，双肾输尿管膀胱及前列腺B超，子宫附件B超，甲状腺彩超，心脏彩超，肝肾功能，血糖血脂，甲状腺激素测定，甲状腺自身抗体测定，甲状腺核素扫描，甲状腺摄碘率，眼部CT或MRI ;
2.抗甲状腺药物治疗：甲巯咪唑；
3.若药物疗效不接可考虑放射行碘治疗；
4.行对症治疗，减慢心率（倍他乐克），改善心功能；
5.密切注意病情变化，防治甲状腺危象；。