伤寒论--小柴胡汤的研究与运用思路

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智力检查采用韦氏儿童智力量表，严格 依照该量表的施则要求，对受检者逐一测试， 智力复查在患儿接受治疗后三个月进行。脑 电图检查采用日本光电公司4317F/G脑电图仪， 治疗前及治疗后三个月各检测一次。
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二、 治疗方法 中药组：以小柴胡汤加减：柴胡6～12克， 黄芩5～10克，象牙丝10～15克，北芪30～60 克，党参10～15克，女贞子10～15克，淡竹 叶5～10克。每日1剂，水煎分2次服，治疗期 间不用其他疗法。1个月为1疗程，1～3个疗 程评定疗效。西药组：利他林立5～15mg,每 日服2次，疗程同中药组。
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笔者认为“寒热往来”仅局限于 “寒热”之狭义的着眼点比较，那么 休作有时之“休作”则包括种种病证 或主要脉证之时发时止或发作有定时， 这是着眼于广义的阴阳往来。这一推 理是符合逻辑思维，更重要的是具有 指导临床意义。
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寒 热 往 来 ， 休 作 有 时 ”
恶寒与发热交替出现（五段教材）极少见 恶寒发热交替出现，但时发时止，多见 恶寒发热俱见，时发时止 发热但不寒，定时如潮 不发热但寒，定时如潮 正邪相争 从阴阳属性考虑之，可称之“阴阳往来”
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“
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仲景所拟小柴胡汤并没提及本方 可治癫痫及小儿多动症（MBD）。但 笔者基于上述理解，结合临床观察所 见癫痫患者发作的特征有二：一是发 作时的症状呈现呆板性；二是时发时 止，有不少患者的发作很有定时。再 言，试用于临床每每见效。
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又如MBD患儿的临床表现极为复杂多变， 由于自控能力不足，一会儿玩这，一会儿玩 那，一会喜笑，一会恼怒，动作甚多而不定， 极难集中精神听课或做作业，笔者不着眼于 某一个症状，而是将这些种种症状变化多动 无常视为寒热往来，休作有时，即辨为阴阳 往来，属少阳枢机不利所致，予小柴胡汤治 疗，亦收效。
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中药组80例患儿，智力商数（IQ）低70 者5例，70～85者34例，85～100者32例， 100～115者8例，115以上者1例；脑电图异 常者33例。西药组20例患儿，智力商数低于 70者1例，70～85者9例，85～100者7例， 100～115者3例；脑电图异常者9例。
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如更进一步扩展“寒热往来，休 作有时”尚可视为“阴阳往来”。因 为“寒”属阴，“热”属阳；“休” 主静属阴，“作”主动属阳，故称之 阴阳往来，从本质上讲似没有多大差 别。寒热往来的着眼点是“寒”与 “热”，休作有时的着眼点是“休” 与“作”，均属少阳枢机不利所致。
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和法的概念何在？
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近代对和法概念，除内经论述及仲 景和解表里，调和营卫外，还扩展调和 脏腑，调和脏腑又以肝（胆）气郁结为 主导，损及脏腑，这种失调用和解之法， 调和平衡，总之，凡不宜汗吐下（大的） 温、清、消、补等法，而在调和表里、 营卫、脏腑中起作用和都可作为和法看 待。
中、西药组治疗前后症状、 体征、智力变化情况
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表32 两组治疗前后症状、体征变化比较
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一、 临床资料 （一）病例来源及诊断标准 本组患儿来自广州市7所小学，参照国内现 行诊断标准：（1）注意力涣散；（2）活动 过度；（3）情绪不稳；（4）学习困难； （5）7岁以前发病，病程至少持续6个月以 上。结合神经系统、脑电图、智力等检查。 排除精神发育不全、精神分裂症、癫痫、多 动—秽语综合症、儿童情感性精神病等，或 合并有上述疾病的MBD患儿，确诊100例 MBD患儿作为治疗对象。
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其次，从“寒热往来，休作有时”内涵 来看。96条的“寒热往来”教材解为寒热交 替出现，虽无误，但凭此解，在临床就难于 扩大其运用范围。若从97条原文中的“寒热 往来，休作有时”一句，其内涵就要丰富得 多，更具有临床指导意义。
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笔者认为“寒热往来，休作有时”一句 可视为寒热交替出现，时发时止；恶寒发热 俱见，时发时止；发热但不寒，时发时止或 发作有时；不发热但寒，时发时止或发作有 定时；种种病证的正邪相争，发作有时，此 解显然扩展了寒热往来的概念，不局限于寒 热交替出现之狭义上。
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由是，经方临证运用，一方面可 从“有是证便用是方”原则着手辨治； 二方面则遵循历代名经方家的经验： “刻意精研，阐发幽微”及“于无字 无方处着眼”。
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附100例MBD的临床分析
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儿童轻微脑功能障碍综合症（minimal brain dysfunctionMBD），习称儿童多动症, 是儿童精神卫生工作的重要问题。近年来越 来越为人们所重视，西药治疗迄今多沿用利 他林、苯丙胺等药物控制，但效果不理想， 应用中医药治疗本病也逐渐开展。笔者以小 柴胡汤加减治疗本病，经两年来临床观察， 取得较为满意疗效，兹介绍如下。
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这与现代免疫学为例，其中体 液免疫与细胞免疫之不平衡常为疾 病重要环节，合理使用免疫增强剂 与免疫抑制剂，调和二者关系是一 致，均可划为和法概念。
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2．小柴胡汤的基本作用 ——调整枢机/和解气机
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3．小柴胡证的基本病机 ——枢机不利
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首先从“寒热往来”之来由及其本质而言， 《素问· 阴阳离合论》云：太阳为“开”，阳明 为“阖”，少阳为“枢”。故称少阳为枢机， 处于半表半里。胆与三焦为少阳之腑，胆在胁 下，有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太 阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖则为 阴，故为“枢”。少阳受邪，邪正相争，进退 表里之间，势必致开阖枢机不利，故称为半表 半里证，邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于 邪，能抗邪外出，则发热。由于正邪相争各有 进退，从而导致寒热往来，故寒热往来是枢机 不利，也是半表半里证之特征。
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三、 结果 疗效标准：痊愈：临床症状、体征消失， 智商IQ提高10个单位或异常脑电图基本恢 复，半年随访未见复发。好转：临床症状、 体征较大程度改善，智商IQ提高4个单位， 脑电图有改善。无效：临床症状、体征、智 力、脑电图均改变不大或无改变。

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1．有是证便用是方； 2．紧扣病机； 3．久治不愈/低热不退，休作有时； 4．从七情所伤入手； 5．依97条“寒热往来，休作有时”， 在临床辨治中意义：
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小柴胡汤由仲景所拟，针对邪犯少 阳致胃虚胆郁，三焦失枢的病机而设。 小柴胡汤的临床运用除原文列举的口苦， 咽干，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕，默 默不欲食，寒热往来，休作有时，苔白， 脉弦等脉证之外，如从原文97条中的 “寒热往来，休作有时”一句，更具指 导临床运用。
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二、 小柴胡汤的现代 药理研究
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1．清热抗炎：日本学者认为小柴胡 汤抗炎作用有特定蛋白质合成过程的参 与，有人观察到巨噬细胞培养液中加入 本方提取液后，上清液中可发现这种特 异性的蛋白质。有人单味柴胡煎剂 （5g/5g ）对人工发热，家兔有解热降 温的作用。
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6．有抑制组织胺，5— 羟色胺所致血管通透性增 高，效果胜赛庚定、扑尔 敏。
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三、 小柴胡汤实质探讨
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1．小柴胡汤与和法。“小柴胡汤 为和解之定法，甚至与和法等同”， 此说虽无误，但仍概念模糊，理解不 深。从下面几方面加以论证：
③ 后世医家之说：
• 后至程钟龄《医学心悟》所立八法中“和法” 亦以小柴胡汤立论，这也是受成氏影响。后 来程氏亦觉得自说之“和法”范围太小了， 便把其他法门拉进去。如清而和、温和、消 和，和之变化无穷，其实，清、温、消法各 有一定概念。程氏此说又可能与景岳之说而 来。景岳说：“和方之制，和其不和者也”， 这话说得很笼统，那一类不是制其不和呢？
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中药组80例患儿舌质淡白者34例，舌淡 红者46例；舌体胖大者24例，有齿痕者13例； 苔白腻者7例，苔薄白者50例，苔白者21例， 苔黄白者2例；脉弦者42例，脉细者46例，脉 缓者37例，脉弱者32例。西药组20例患儿舌 质淡白者8例，舌淡红者12例；舌体胖大者4 例，有齿痕者3例；苔薄白者9例，苔白者7例， 苔白腻者4例；脉弦者10例，脉细者10例，脉 缓者11例，脉弱者8例。
“……与小承气汤，微和胃气”
“复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤” “总之，从论中原文来看，仲景之和法， 似乎不用大发汗、大攻下，而用轻和方 药可缓解病情，称之和解。
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③ 后世医家之说：
后世一直把本方为和解之专剂，可能与成 氏之说有极大关系，成氏在《注解伤寒论》中 云：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗，邪在里 者，必荡涤以为利。其与不外不内，半表半里， 既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解 则可矣，小柴胡汤为和解表里之剂也。”后世 因成氏是注解伤寒的第一家，故均从其说，并 立了和法，而王叔和都未提出和法。