起搏器功能障碍的识别与处理

起搏器功能障碍的识别与处理
起搏器功能障碍的识别与处理
起搏器通过发放脉冲经电极传导刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。

是一种植入于体内的精密电子治疗仪器，在使用中由于起搏系统本身或心肌病变，可导致起搏器功能障碍。

一、起搏器功能障碍的分类起搏器的基本功能障碍主要有起搏和感知障碍两方面。

1、起搏功能障碍是常见的起搏器障碍，可分为起搏系统的障碍和功能性障碍。

前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器(电路)异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。

功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高(慢性、药物或电解质紊乱引起)等。

表现为起搏无效、无输出、起搏间期不规整、起搏频率与程控值不一致等几种。

对起搏器依赖的患者，无效起搏可引起心脏骤停，危及生命。

2、感知功能障碍包括感知不良及感知过度。

感知过度是起搏器对不应该感知的信号发生感知，感知过度能导致不起搏；引起感知过度的干扰源分外源性因素和内源性因素，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场等；后者包括肌电信号、T波、电极后电位和交叉感知等。

而感知不良指起搏器不能感知正常的P波和/或QRS波，仍按自身的基础起搏周期发
(1)起搏无效：主要原因有以下几类：①电极与心内膜界面障碍：电极脱位、传出阻滞、心肌穿孔；②导线损伤：导线绝缘破坏、导线部分折断；③脉冲发生器故障：电池输出下降、起搏线路失灵；④导线与脉冲发生器连接松动、连接处密闭不良导致短路；⑤患者自身状况变化：心肌梗死、电解质紊乱，药物影响。

(2)无输出：可能原因包括：①脉冲发生器故障：电池耗竭、起搏线路失灵；②导线完全折断；③脉冲发生器与导线连接不良；④过度感知；⑤起搏输出程控为双极而置人单极导线。

2感知功能障碍原因
(1)感知不足：感知不足常由以下几方面情况引起：①R／P 波振幅或斜率降低：起搏器置人后发生心肌梗死，束支阻滞，心室颤动，室性心动过速，药物影响；②心电信号在传人脉冲发生器的过程中消耗较多．如电极脱位、导线绝缘破坏、其它原因所致的起搏系统短路。

导线阻抗升高；③电池耗竭，感知线路故障；④感知灵敏度过低，即感知阈值(可程控的数值)过高。

(2)感知过度：常见的原因有以下几种：①感知不应感知的自身电信号：T波、交叉感知、肌电；②外界电磁干扰；③感知灵敏度过高。

3、心电图表现
3.1不起搏（失夺获）不起搏（失夺获）心电图上可见
起搏脉冲发放，特别是落在应激期内的起搏脉冲，其后始终未跟随相应的Ｐ′波或ＱＲＳ′波群，又称为无效起搏（图1、2）。

图1ＶＶＩ起搏器起搏功能异常
图２AAI 起搏器心房不起搏3.2间歇性心室起搏功能不良Ⅱ导联（图3）显示窦性Ｐ，Ｐ间期０．８２～１．０２ｓ，频率５９～７３次／ｍｉｎ；ＱＲＳ波群均由心房电极感知窦性Ｐ波后触发心室起搏，为ＶＡＴ模式起搏，但Ｓ４、Ｓ５、Ｓ７脉冲后未跟随相应的起搏ＱＲＳ′波群，出现长达２．８８ｓ的心室停搏现象，表明双腔起搏器发生间歇性心室起搏功能不良。

心电图诊断：①窦性心律不齐；②提示三度房室阻滞；③双腔起搏器，以ＶＡＴ模式起搏；④间歇性心室起搏功能不良引起短暂性心室停搏；⑤下级起搏点功能不良。

图3双腔起搏器出现间歇性心室起搏功能不良3.2无输出因“SSS＋I度AVB”植入DDD起搏器。

术后3年起患者感胸闷不适，前来行起搏器程控检查。

程控测试显示，心房无输出，阻抗>3000。

胸片示心房电极断裂。

见（图4、5 ）工作正常心电图
图4 DDD起搏器工作正常心电图
图5心房无起搏信号（无输出）
3.3心房感知不足心房有自身活动，但起搏器没有感知到
（图6）
图6心房感知不足
3.4心室感知不良（图7）有心室自身活动，但起搏器没有感知到QRS波
图7心室感知不良
3.5 感知过度肌电干扰导致心房过感知、输出抑制（图8）图8起搏器感知到肌电活动导致心房起搏抑制3.6起搏器电池耗竭（图8、9）
图9起搏器电池耗竭A为起搏器工作正常。

B为起搏感知功能障碍
四、起搏器功能障碍的处理
起搏器功能障碍的处理要针对引起障碍的原因．不论是什么功能异常，只要是由于脉冲发生器引起的应该更换脉冲发生器；如果是导线的损害所致需要更换导线，是电极脱位造成的．需要重新放置电极；如果是患者自身状况的变化，经过相应的治疗能够纠正起搏器功能异常则不需其它措施，如果不能恢复起搏器的正常功能则需进一步处理，比如右室梗塞导致起搏失灵很可能需要调整电极位置。

1、起搏功能障碍及其相应故障的处理
1．1起搏无效最常见原因为电极脱位，多发生在起搏器置人术后1—2周内，常伴有感知不足。

胸部X线检查有助于明确诊断。

微脱位导线起搏阐值明显升高，显著脱位者不能起
搏，轻轻后撤，没有阻力感，很容易撤出。

电极脱位需要重新打开囊袋．调整导线位置。

1.2如果起搏失灵发生于起搏器置人数年之后，以电池耗竭的可能性为大，实际起搏频率如果低于所程控的频率、或者磁频明显下降或已经达到规定的更换指标即可明确诊断。

确诊为电池耗竭者需更换起搏器。

1.3导线的阻抗，如果显著升高为导线部分或完全折断。

导线阻抗明显减低要考虑绝缘破坏或系统短路。

X线可以显示导线断裂处和绝缘破坏处。

导线部分或完全断裂应该更换导线。

1.4无输出首先要明确起搏器的低限频率设置。

如果患者的心率快于低限频率，放置磁铁或程控低限频率使其超过自身心率后起搏功能完全正常则可排除起搏器功能障碍；如果仍然没有起搏信号则要考虑导线断裂或脉冲发生器故障，或者是二者连接不良。

处理方法：a、连接不良：切开起搏器囊袋，检查脉冲发生器与导线连接是否牢固，导线连接杆是否完全穿越螺丝固定点，重新连接；b、导线断裂：如果仍然无输出．则测定导线阻抗，阻抗显著升高(通常>2000欧姆)为导线断裂，需更换导线；如导线阻抗正常。

起搏阈值正常或即使阈值轻度升高但输出信号稳定，则表明导线完好，需要更换脉冲发生器。

2、感知功能障碍的诊断及其相应故障的处理
2．1感知不足首先调整感知灵敏度，使其感知灵敏(感知阈
值降低)，如果能纠正感知不足则为感知灵敏度的设置与患者的心电振幅不匹配，通过调整感知灵敏度能够纠正感知不足即达治疗目的。

诃整感知灵敏度后如果没有纠正感知不足，需要逐步检查导线和脉冲发生器，需要时更换电极和/或脉冲发生器。

2．2感知过度肌电感知最多见，在心电图上可见肌电干扰信号。

从心电图上逆行测量，如果起搏间期逆行测量正好落在T波、R渡或其它心电信号上，则可以明确感知的来源。

通过调整感知灵敏度，可以解决一部分患者的感知过度问题。

降低输出振幅可以解决部分交叉感知(感知另一心腔的输出信号者)。

有的需要更换为双极导线，双极导线一般不会发生过度感知。

总之，对起搏器功能障碍的正确识别和处理可提高患者的生活质量，减少意外事件发生。