2017年新成人高考医学综合考点一

2017年新成人高考医学综合考点一

一、心脏骤停的概念

心脏骤停指搏动的心脏因某种原因突然停止搏动进而导致循环、呼吸停顿，机体处于临床死亡状态。及时的处理可以挽救病人的生命。

二、临床表现

心搏骤停后，有效血液循环中断，意识、脉搏、心音、血压随之丧失，且瞳孔散大、呼吸停止、紫绀，心电图显示室颤波或直线。

三、判断

(一)清醒患者神志突然丧失，无自主呼吸，颈动脉无搏动。可通过用力摇动其肩膀并大声问话以判断神志；在保持呼吸道通畅的同时，以耳靠近病人的口和鼻，以听或感觉是否有气流，并同时舰察病人胸廓是否有起伏，判断呼吸是否停止；以食、中指置于喉部，然后滑向颈外侧的气管与肌群间触摸以判断颈动脉有无搏动。

(二)全麻病人手术区突然停止渗血，大动脉搏动消失。

施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。术者立于或跪于病人一侧。沿季肋摸到剑突，选择剑突以上4～5cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身霞力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4～5cm，然后立即放松，但双手不离开胸壁，使胸廓自行恢复原位，此反复操作。按压与松开的时间比例为1：1时心排血量最大，按压频率以80～100次/分为佳。单人复苏时，心脏按压15次进行口对口呼吸2次(15：2)。双人复苏时。心脏按压5次进行人工呼吸1次(5：1)。如果已经气管内插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考虑是否与心脏口对口按压同步的问题。按压时，要注意防止肋骨骨折。

对于胸廓畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已开胸手术者，应该首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件，应采用开胸心脏按压。尤其在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按仍未见效时，应立即行开胸心脏按压。

人工辅助呼吸是复苏过程的另一重要内容。实施人工辅助呼吸时首先呼吸道的通畅，故应防止舌后坠，消除呼吸道的梗阻，应循以下要领：

1．成托下颌，头后仰，以消除由于舌后坠所致的呼吸道梗阻，也可放置气管插管。

2．操作者以拇指示指捏闭病人鼻孔，深吸一口气，对准病人口部用力吹入。

3．以约每5秒钟1吹气一次的频率进行。

4．吹气中应注意阻力是否过大，病人胸廓是否起伏，如阻力不大，病人胸廓有起伏，说明辅助呼吸有效。

复苏后处理是一长期生命支持过程。心肺复苏后常常循环功能不稳定，呼吸功能还存在不同程度障碍，甚至仍未恢复。因此，多器官功能不全综合征或多器官功能衰竭以及缺氧性脑损害是复苏后治疗的主要内容。

一、维持有效呼吸

对自主呼吸已经恢复者，应对呼吸系统详细检查，以便早期处理。自主呼吸尚未恢复或通气功能有障碍者，需行机械通气，定期血气分析，调节各呼吸参数，以维持PaO2在100mmHg以上，PaCO2在25～35mmHg，pH接近正常。良好的氧合，对心、脑功能的恢复十分重要，要注意预防和治疗低氧血症。

二、循环功能的稳定

(一)重症病人应监测ECG、动脉压、CVP及尿量时应放置Swan—Ganz漂浮导管监测PCWP 和心排出量以指导临床治疗。

(二)复苏后期可能仍需要应用某些药物来支持功能，其目的是为了给其他更重要的治疗措施创造条件。

三、保持肾功能

(一)维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。

(二)尽量避免应用使肾血管收缩及损害肾功能的药物。

(三)纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物。

(四)监测肾功能：每小时尿量、血尿素氮、血肌酸及血、尿电解质。

四、脑复苏

由于脑组织的代谢率高，耗氧量大，且脑组织本身能量储备有限，故脑组织在心跳骤停后常易受损，且恢复较难。在复苏过程中应随时监测，如有体温升高、肌张力亢进、痉挛、抽搐、或惊厥，说明脑组织已有缺氧性损伤，应开始脑复苏。脑复苏主要目的是防止或缓解脑组织肿胀及脑水肿，具体措施为脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗。

(一)脱水

脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常高于正常并适当稀释。脱水应以增加排水量来完成，不应使入最低于代谢需要。

(二)降温

当心脏停搏时间较长，病人体温、肌张力升高时，应予降温，以脑部为重点，可戴冰帽，将冰袋置于腋窝、腹股沟、颈侧等大血管部位，可以达到全身降温目的，一般将体温降至33～35℃。低温可使代谢率下降，耗氧量降低，从而保护组织细胞的功能。

(三)肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素可以预防神经组织的水肿，可早期使用，一般3～4日可停药。

一、目的

手术前准备的目的是：

1.了解病人的全身情况，估计病人对手术的耐受力，在注意外科疾病的同时，还要注意可能影响整个病程的各种潜在因素。

2.手术前准备和手术轻重缓急、范围大小有密切关系。手术性质大致分三类：择期手术；限期手术；急症手术。

二、内容

(一)一般准备

自患者入院到开始施行手术称为手术前期。要求尽快明确诊断，查清重要器官功能，拟定手术方案，并采取多种措施改善病人身体状况，以增强其对手术的耐受能力。

1.心理准备

涉及患者、家属和所在单位，以及医务人员三个方面。医务人员耐心向患者讲明手术的必要性和相对把握性，打消面对手术可能带来的痛苦、生理缺陷、危险性及沉重的经济负担所带来的紧张、悲观等情绪和顾虑，以使其在术中、术后与医护人员密切配合。医务人员如实地向家属或工作单位负责人交待病情、手术计划、疗效预测、术中及术后可能发生的危险，按规定请患者的直系亲属履行签字手续，必要时请医院领导、麻醉师、病室护理人员，进行术前讨论，作出相应的决定。

2.生理准备

(1)改善全身情况：纠正各种紊乱；高热的适度降温；营养不良的供给高热量、高维生素饮食；时间紧迫的可用静脉营养，必要时输血。

(2)皮肤准备：术前一日，修剪指(趾)甲、理发、洗澡、更换衣裤、术区剃毛；骨科无菌手术要求术前3日开始备皮，每天以碘酊、酒精消毒术区皮肤一次，并用无菌敷料包扎，术日晨或前日剃毛。

(3)胃肠准备：全麻或硬膜外麻的患者及腹内手术者术前禁食12小时，禁饮4小时；胃肠手术者，术前1日改全流食，进手术室前插胃管，大手术或有便秘习惯者，术前晚服轻泻剂或术日清晨灌肠。

(4)测血型、备血及药物过敏试验：术前1日作青霉素、链霉素及普鲁卡因皮试；需输血者验血型、作交叉配血试验并备足血。

(5)适应性训练：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咳痰方法，术前两周起停止吸烟。

(6)其它：术前一天或当日早晨检查一次病人，如有发热或女病人月经来潮，应延迟手术日期；手术前夜给以镇静剂，保证睡眠充分；进手术室前排空尿液或留置导尿管；术前取下活动假牙。

(二)特殊准备

1.高血压术前重点是降压治疗，应使血压控制在23.9/13.3kPa(180/100mmHg)以下时，方可考虑手术。抗高血压药一般主张均应用到手术日晨，因停药后的反跳现象更难处理。

2.糖尿病对中、重度糖尿病患者术前宜用胰岛素控制血糖，胰岛素用量可根据尿糖定量或定性检查结果估算。如按2g尿糖用1u胰岛素或每一个“+”用4u胰岛素。术前以维持尿糖“+”为宜，避免因胰岛素过多而发生低血糖。

3.心脏疾病长期应用利尿剂和低盐饮食的患者，常有低钠和低钾血症，术中易发生心律失常和休克，术前应予纠正。同时要注意纠正贫血和控制心律失常，妥善掌握好洋地黄的使用。心绞痛者应在2～3日内无发作，心肌梗塞后须经半年无明显症状，在心律比较正常时才适宜手术。

4.肝脏疾病术前要改善患者营养状况，给予高碳水化合物、高蛋白饮食，补充多种维生素，特别是维生素K，提高血浆蛋白量，避免使用可能损及肝的红霉素、四环素等抗生素。肝功能损害较重的患者，要强调保肝治疗。

5.慢性呼吸系统疾病着重治疗气管系统炎症，减轻其阻塞与感染，可选用有效抗生素控制感染，口服祛痰药物，应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张药，蒸汽或雾化吸入，体位引流排痰等。

6.肾脏疾病改善肾功能状况，避免使用血管收缩剂和对肾脏有明显损害的药物等。

7.营养不良蛋白质缺乏往往伴有血容量减少，因而耐受失血、休克的能力降低。蛋白质缺乏也常引起组织水肿，影响愈合。营养不良的患者，容易并发严重脓毒性感染，应尽可能给予补充，最好能达到氮正平衡。

8.肾上腺皮质功能不足除慢性肾上腺皮质功能不足患者外，正在应用激素治疗或在6～12个月内曾用激素治疗超过1～2周者，肾上腺皮质功能可能受到不同程度的抑制，应术前2日开始，给用氢化可的松，每日100mg；第三日即手术当天，给用300mg。在手术过程中，出现低血压者，可静脉注射100mg。手术后每日100～200mg，直至手术性应激过去后，便可停用。

一、手术后处理要点

(一)卧位

术后应根据麻醉及病人的全身状况、术式等选择病人舒适和便于活动的体位。全麻而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物吸入气管引起窒息和继发肺部感染。蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。

全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人，可根据手术需要安置卧式。

施行颅脑手术后。如无休克或昏迷，可取15～30°头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐位或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臀部下术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，如病情许可，尽早改为半坐位或头高脚低位。肥胖病人，应取侧卧位，有利于呼吸和静脉同流。

(二)活动和起床

手术后病人，(1)原则上应该早期活动。而有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不成该强调早期活动。

(2)早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善全身血液循环、促进切¨愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。(3)有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴翩的发生。

(三)饮食和输液

术后应增加营养，除腹内手术外，其余部位手术宜尽早恢复正常饮食。腹内手术必须待胃肠功能恢复(标志是肛门排气)，方可少量进流食，逐渐增加食量及次数，依次改为半流、普食。禁食或饮食不足期问，可通过静脉输液补充营养。

(四)拆线和切口愈合的记录

1.皮肤切口愈合后拆除缝线：一般切口多于术后7天拆线、头、面、颈部手术可于第5天拆线，背部与四肢宜10天后拆线，关节附近或减张缝合处最好14灭后拆线。青少年折线时问可适当提前，高龄、体弱、营养不良者须酌情延迟拆线。

2.手术切口分无菌切口(以I表示，如甲状腺腺瘤切除)、可能污染切口(以Ⅱ表示，如胃大部切除术)、污染切口(以Ⅲ表示，如腹腔脓肿切开引流术)三类。愈合分级则分甲级愈合(愈合优良)、乙级愈合(愈合有缺陷，切口出现炎性反应但未化脓)、丙级愈合(切酣化脓经开放引流换药后愈合)。切口愈合根据切口分类与愈合分级综合记录，如I/甲愈合表示1类切口甲级愈合。

(五)引流物的处理

引流物一般援于体腔(如胸、腹腔引流物等)和空腔脏器(如胃肠减压管、导尿管等)。要经常检查手术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲和脱出等情况，换药时要注意继续将露在体外的部分加以固定，以防落入体内，并应观察纪录引流量和颜色的变化。待引流量减少后，即可拔除。乳胶片引流一般在手术后1～2日拔除。烟卷式引流多用于渗液较多，浓度稠厚者，引流时问较长，大都要在手术后4～7日才能拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。

(六)各种不适的处理

1.疼痛

疼痛较重影响睡眠者可给地西泮及一般镇痛药；难忍无禁总可用唛啶50mg肌注。如术后3日后仍难忍应查明原因并作处理。

2.腹胀

腹内手术多见，较轻能自行缓解；严重者应查明原因，酌情处理，局部热敷，针刺足三里、内关、中脘，插胃管或高位肛管减压。

3.恶心、呕吐

多为麻醉药物反应，可自行缓解，部分可肌注灭吐灵、阿托品等。少数患者更趋严重，查明原因后处理。

4.呃逆

暂时性的不必特殊处理；顽固性的需查明有无膈下感染，如无可压眶，或胃肠减压，肌注地西泮、苯巴双妥钠、阿托晶等。

5.尿潴留

要见于肛门手术或全麻、腰麻后，或为反射性括约肌痉挛，可于坐、立位排尿，给止痛剂，下腹热敷，针刺关元与中极及导尿。

6.发热

最常见，术后创伤反应体温较正常升高1℃左右，2～3日复原，属正常手术热。凡老人术后体温升高1℃以上或一般患者术后3日仍发热，就有并发感染可能，应及时查因治疗。

二、手术后常见并发症的防治

手术后并发症可分两类，一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是某些特定手术后的特殊并发症，如胃手术后的倾倒综合征。

(一)术后出血

术后出粗可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。术后早期出现失血性休克的各种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa.(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后义恶化者，都提示有术后出血。

防治：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后出血的要点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。

(二)切口感染

切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发感染。原因除了细菌侵入外，还与局部存在血肿、异物、血供不良和全身抵抗力下降等有关。

临床表现和诊断：术后3～4日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有发热、脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体检时，可发现切口局部存在红、肿、热、压痛，呵有波动感或有脓液从伤口渗出等。.有疑问时，可以作局部穿刺或拆除部分缝线后用血管钳撑开进行观察。

预防和治疗：预防应强调

1.严格遵守无菌技术；

2.注意手术操作应轻柔精细，严格止血，避免切口渗血、血肿；

3.加强手术前后处理，增进机体抗感染能力。如已有早期炎症表现，应使用有效抗生素和进行局部理疗等，避免脓肿形成。已形成脓肿者，应及时切开引流，待创面清洁后，再考虑二期缝合。

(三)切口裂开

病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松并，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。

防治：

1.在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；

2.应在良好麻醉、腹壁松驰条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；

3.及时处理腹胀；

4.病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；

5.适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用；

6.切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。

(四)肺不张

胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性啰音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高，胸部X线检查，出现典型的肺不张征象，就可确定诊断。

防治：

1.术前锻炼深呼吸。

2.术后避免限制呼吸的固定或绑扎。

3.减少肺泡和支气管内韵分泌液。

4.鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。

5.防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。

6.术后并发肺不张，要鼓励病人深呼气，帮助病人多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀。

(五)尿路感染

尿潴留是手术后并发尿路感染的基本原因，感染多先发生在膀胱，上行感染可引起肾盂炎和肾盂肾炎。

1.检查和诊断

急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。一般都无全身症状，尿检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女病人，主要表现为全身发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，除尿检查有红细胞外，严格无菌采集的中段尿作镜检时，可以发现有大量白细胞和细菌；培养不仅可以明确菌种，大多数是革兰染色阴性的肠源性细菌，而且可以选择有效抗生索。

2.预防和治疗

防止和及时处理尿潴留，是预防膀胱炎的根本措施。尿潴留的处理原则，是在膀胱过度膨胀前设法排尿。尿路感染的治疗，主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。如尿潴留量超过500ml时，应放置导尿管作持续引流。安嚣导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。