CNS功能障碍的诊治
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CNS病理生理脑功能障碍
Brain responses to lesions
• Cellular level:
– Cell death of neurons
– Degeneration of axons/dendrites
– Inflammation triggered by microglia, astrocytes
– Demyelination of oligodentrocytes
Electrical current travels down the axon. Vesicles move towards and fuse into the membrane. Chemicals are released, diffusing into the cleft. The chemicals bind to the receptor on the neighbour cell, opens up channels and relays the signal.
•Phase determines the symptom
•Acute:
conscious disorder
•Chronic： cognitive disorder
•Brain has very limited capacity for selfrepair-neurons do not regenerate.
Frontal lobe
➢ Controls voluntary movement, memory, writing, thinking, creative thoughts, judgment, understanding and social responsibility and personal morals.
脑部放疗引起认知功能障碍的预防和治疗
•综述.脑部放疗引起认知功能障碍的预防和治疗彭雯硕陈乃耀胡霞张靖宜华北理工大学附属医院血液内科，唐山 063000通信作者：陈乃耀，Email:nychenncmc@【摘要】放射性脑损伤是恶性肿瘤放疗后的严重不良反应，在放疗后期常出现认知功能障碍，严重影响患者的生命质量。
尽管放疗引起的认知功能障碍的机制尚不完全明确，但随着人们对认知功能障碍的关注，越来越多的预防策略应用于临床，包括海马回避的全脑放疗、立体定向放射外科在多发性脑转移患者中的应用以及使用神经保护药物美金刚、多奈哌齐等。
为脑瘤患者选择合适的放疗管理模式，规律进行认知测试，并在适当的时机提供治疗措施对改善患者的生命质量至关重要。
【关键词】放射性脑损伤；认知功能障碍；生活质量基金项目：河北省政府资助临床医学优秀人才培养计划（H2013209253)DOI ：10. 3760/cma. j. cn371439-20200810-00010Prevention and treatment of cognitive dysfunction caused by radiotherapy to the brainPeng Wenshuo, Ch^n Naiyao, Hu X ia, Zhang JingyiDepartment o f Hematology ^Affiliated Hospital o f North China University o f Science and Technology, Tangshan063000，ChinaCorresponding author ••Chen Naiyao, Em ail：******************【Abstract】Radiation-induced brain injury is a serious untoward effect of radiotherapy for malignanttumors. Patients received radiotherapy frequently occur cognitive dysfunction which seriously affects the qualityof life. Although the exact mechanisms regarding radiation-induced cognitive dysfunction remain unclear,prevention strategies targeting cognitive dysfunction are increasingly applied to clinical intervention, includingwhole brain radiotherapy with hippocampus avoidance, stereotactic radiosurgery in patients with multiple brainmetastases, and pretreatment with neuroprotective drugs such as memantine and donepezil. In addition,measures including appropriate radiotherapy management models, regular cognitive tests，an(J therapeuticmeasures at the appropriate time are critical to improve the quality of life for brain tumor patients.【Key words】Radiation-induced brain injury; Cognitive dysfunction; Quality of lifeFund program：Hebei Provincial Government Funding Program for the Training of Outstanding ClinicalMedical Personnel ( H2013209253)DOI：10. 3760/cma. j. cn371439-20200810-00010放疗是治疗原发性或转移性脑瘤的重要手段，随着放疗技术的不断进步，患者生存期逐渐延长，常常 出现一系列与放疗相关的不良反应，其中放射性脑损 伤（radiation-induced brain injury,RIBI)是放疗后主要 的神经系统并发症。
高级脑功能障碍的评定
用右手取物左侧听觉联合皮质wernicke区听到命令分析口令含义左侧顶下小叶顶叶高级联合皮质右侧顶叶联合皮质物品空间定位信息判断手相对于物品的定位形成手运动的起始及结束位置的信息左侧运动前皮质左侧运动皮质完成动作双侧同时刺激检查功能检查1躯体运动中枢2躯体感觉中枢3语言中枢4视觉中枢5听觉中枢
高级脑功能障碍的评定
–损伤定位：
• 多由右侧半球损伤引起；
• 损伤部位涉及皮质和皮质下结构：右侧颞 上回是发生左侧忽略的皮质损伤部位；右 侧壳核、丘脑后结节及尾状核是左侧忽略 的皮质下损伤部位。
–临床表现：
• 轻症：不影响功能活动，仅在检查时表现为 对来自对侧的刺激无反应或反应缓慢；
• 重症：检查时明显可见，对日常生活造成显 著影响。
尽可能采用标准化、定量检查方法； 若患者不能按照指令作业，检查者应 进一步给予提示，以观察患者对提示 的反馈； 认知障碍评定的得分可提示存在障碍 的程度，但不能告知障碍的原因；
认知评定着重于观察认知障碍对ADL的影响； 应根据脑损伤部位、认知障碍表现来选择评定 方法和评定项目； 若患者存在失语症，应确定其语言理解水平和 最可靠的语言表达方式； 听觉或视觉障碍可能影响认知评定结果。
二级皮层区（投射－联络区）：对所有的 信息进行加工，或者准备相应的程序。
三级皮层区（重叠区）：综合许多皮层区 域的协同活动，以保证形成心理活动的最 复杂形式。
基本机能联合区的皮层活动的规律
皮层区的分层次结构规律；
皮层区特异性递减规律：一级皮层区存在大量高度 分化的神经元，具有最大限度的模式特性机能；二 级区的细胞专门化程度明显减少，多模式神经元开 始占优势；三级皮层区模式特异性更小，其机能具 有超模式性质；
– 指令传达到一级皮质区（中央前回运动区）， 将实现精细、准确行为的神经冲动发往外周。
高级脑功能障碍的评定
–损伤定位：
• 多由右侧半球损伤引起；
• 损伤部位涉及皮质和皮质下结构：右侧颞 上回是发生左侧忽略的皮质损伤部位；右 侧壳核、丘脑后结节及尾状核是左侧忽略 的皮质下损伤部位。
–临床表现：
• 轻症：不影响功能活动，仅在检查时表现为 对来自对侧的刺激无反应或反应缓慢；
• 重症：检查时明显可见，对日常生活造成显 著影响。
尽可能采用标准化、定量检查方法； 若患者不能按照指令作业，检查者应 进一步给予提示，以观察患者对提示 的反馈； 认知障碍评定的得分可提示存在障碍 的程度，但不能告知障碍的原因；
认知评定着重于观察认知障碍对ADL的影响； 应根据脑损伤部位、认知障碍表现来选择评定 方法和评定项目； 若患者存在失语症，应确定其语言理解水平和 最可靠的语言表达方式； 听觉或视觉障碍可能影响认知评定结果。
二级皮层区（投射－联络区）：对所有的 信息进行加工，或者准备相应的程序。
三级皮层区（重叠区）：综合许多皮层区 域的协同活动，以保证形成心理活动的最 复杂形式。
基本机能联合区的皮层活动的规律
皮层区的分层次结构规律；
皮层区特异性递减规律：一级皮层区存在大量高度 分化的神经元，具有最大限度的模式特性机能；二 级区的细胞专门化程度明显减少，多模式神经元开 始占优势；三级皮层区模式特异性更小，其机能具 有超模式性质；
– 指令传达到一级皮质区（中央前回运动区）， 将实现精细、准确行为的神经冲动发往外周。
CNS的监测及临床意义
偏瘫和病理征阳性，示颞叶钩回疝发生,常示同侧颅内
血肿。
双侧瞳孔交替时大时小，加之昏迷，多示脑挫裂伤； 双侧瞳孔缩小，常见吗啡镇静或示脑干损伤； 双侧瞳孔均散大，提示应用阿托品或者脑功能衰竭，脑 疝晚期。
动眼神经损伤时可有同侧瞳孔散大，同侧
直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳 孔间接反射存在，但无意识障碍和对侧锥
张情况，如有说明CVP＞15cmH2O。
2、神经系统检查
（1）神志
（1）意识 意识是指人们对自身及环境的认知感， 可通过语言和行动来表达。 ①清醒：神志完全清楚，定向力准确，可流利正确 地回答问题。
②嗜睡：多处于睡眠状态，对周围事物淡漠，呼之
可应，醒后可回答问题，但欠合作，较迟纯，随
即又睡。
③模糊 （也称蒙胧）意识未丧失，可做简单动作，
动眼神经、滑车神经、展神经 主要检 查眼睑、瞳孔、眼球位臵，眼球运动等。 一般来说，眼球居中固定，对光反射消失， 常示病情严重；若眼球居中，但有不自主 的水平相活动时，示脑损伤不如前者重； 若双侧眼球向一侧斜视，示同侧额叶损伤 较重；当眼球处外展位（分离）或内收位 （对眼）示有脑干损伤；
颅脑外伤病人同侧瞳孔散大ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对光反射消失，对侧肢体
颅内压监测(3)
• 脑脊液分泌的多少主要取决于平均动脉 压与颅内压的差，其吸收的速度取决于
颅内压与静脉的压差。当颅内压低于
5mmHg时，平均动脉压与颅内压的差扩大
（分泌压增加），脑脊液分泌就增加；
颅内压监测 (4)
• 与此同时颅内压与静脉压之间的压差反而缩 小（吸收压减少），脑脊液吸收减少。其结 果，颅内保留较多的脑脊液，可填补颅内空 间使颅内压增高恢复正常状态。反之，当颅 内压高于2.0kPa(15mmHg)时，分泌压减小， 吸收压增加，使颅内脑脊液总量减少以平衡 颅内压。脑脊液量的增加是颅内压增高的主 要原因之一。
血肿。
双侧瞳孔交替时大时小，加之昏迷，多示脑挫裂伤； 双侧瞳孔缩小，常见吗啡镇静或示脑干损伤； 双侧瞳孔均散大，提示应用阿托品或者脑功能衰竭，脑 疝晚期。
动眼神经损伤时可有同侧瞳孔散大，同侧
直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳 孔间接反射存在，但无意识障碍和对侧锥
张情况，如有说明CVP＞15cmH2O。
2、神经系统检查
（1）神志
（1）意识 意识是指人们对自身及环境的认知感， 可通过语言和行动来表达。 ①清醒：神志完全清楚，定向力准确，可流利正确 地回答问题。
②嗜睡：多处于睡眠状态，对周围事物淡漠，呼之
可应，醒后可回答问题，但欠合作，较迟纯，随
即又睡。
③模糊 （也称蒙胧）意识未丧失，可做简单动作，
动眼神经、滑车神经、展神经 主要检 查眼睑、瞳孔、眼球位臵，眼球运动等。 一般来说，眼球居中固定，对光反射消失， 常示病情严重；若眼球居中，但有不自主 的水平相活动时，示脑损伤不如前者重； 若双侧眼球向一侧斜视，示同侧额叶损伤 较重；当眼球处外展位（分离）或内收位 （对眼）示有脑干损伤；
颅脑外伤病人同侧瞳孔散大ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对光反射消失，对侧肢体
颅内压监测(3)
• 脑脊液分泌的多少主要取决于平均动脉 压与颅内压的差，其吸收的速度取决于
颅内压与静脉的压差。当颅内压低于
5mmHg时，平均动脉压与颅内压的差扩大
（分泌压增加），脑脊液分泌就增加；
颅内压监测 (4)
• 与此同时颅内压与静脉压之间的压差反而缩 小（吸收压减少），脑脊液吸收减少。其结 果，颅内保留较多的脑脊液，可填补颅内空 间使颅内压增高恢复正常状态。反之，当颅 内压高于2.0kPa(15mmHg)时，分泌压减小， 吸收压增加，使颅内脑脊液总量减少以平衡 颅内压。脑脊液量的增加是颅内压增高的主 要原因之一。
CNS的监测及临床意义
A
17
①睁眼反应：自动睁眼4分，呼之睁眼3分，刺疼 睁眼2分，不睁眼1分； ②语言反应：答话切题5分，语句不清4分，吐词 不清3分，发音含糊2分，不发音1分； ③运动反应：按吩咐运动6分，定位运动5分，肢 体回缩4分，屈曲状态3分，伸直状态2分，不动1 分。
A
18
• ①意识水平的评估要靠临床检查，尤其
CNS的监测及临床意义
广州军区广州总医院 吴恒义
A
1
在中枢神经系统（CNS）疾病的诊疗中 ，实施以神经系统为主的监测，对了解 病情的变化、掌握其发展方向、评估其 严重程度、指导抢救和治疗都有十分重 要的意义。
A
2
1、生命体征
• 生命体征 • 血压 血压在严格定义上来说不属于神经系统范畴，但它在神经系统疾病的监测
A
9
呼吸：正常时呼吸匀称，频率16~20次/分。 若R>28次/分，加之有缺氧，示有呼吸困难； 若R<6~8次/分，且并非药眠状态，示病情 危重有随时停止的危险。
A
10
氧合指数（PaO2/FiO2 氧分压/吸入氧浓 度）
正常值≥300mmHg（40kPa），因计入FiO2 故比单独用PaO2或SaO2能更准确反映氧合示有肺损伤、呼衰； 当 PaO2/FiO2 ＜200mmHg，示有ARDS。
A
11
体温（T）：中枢性颅脑损伤可有体温升 高，若血相同步升高，除外中枢性损伤外， 常示有感染存在；若非人工冬眠状态，体 温过低（<35.50C）常示体温不升，病情危 重。
A
12
中心静脉压 （CVP） 正常值6～12cmH2O。 CVP受循环量、右心功能、胸腔负压和静脉张 力这四个因素的影响。如果没有血气胸、没有 呼吸机、没用升压药及血管扩张药，那么CVP 就受循环量和右心功能的影响。
CNS疾病伴发的睡眠障碍讲课文档
虑治疗可能有效。
第21页，共37页。
不宁腿综合征（Restless Leg Syndrome）
➢ 患病率5-10%。 ➢ 可能的病因：铁缺乏、肾脏疾病、帕金森病、糖尿病、
周围神经病、妊娠、甲状腺疾病等。大部分为特发性。
➢ 年龄：中老年多。
➢ 性别：女>男(1.37:1)。
➢ 临床特点：下肢、膝、足关节的痒感、牵拉感、伸张感、
虫爬感、发冷感、沉重感、痛感。入睡后20-30分内最多 见。活动后好转。严重者日间亦可见。
第22页，共37页。
致死性家族性失眠症（FFI)
➢ 一种进行性恶化的疾病，开始为入睡困难，进而在数月内完全失 眠.
➢ 是一种罕见的、朊病毒障碍所致的丘脑退行性变性疾病；朊病毒基因
129的多态性和178的密码子突变.
第33页，共37页。
催眠药物
• 非BZ类药物：没有肌肉松弛和抗癫痫作用； 戒断症状和反跳性失眠少见；
• BZ类药物： • 曲唑酮(美抒玉）：对睡眠结构影响不大。
第34页，共37页。
GABAA－受体
5个亚单位：α， α， β， β，亚型
gamma 中枢 型
BZ
BB GABA
第35页，共37页。
Cl离子通道
（发作性睡病） 4.昼夜睡眠节律障碍 5.异态睡眠（如睡行、夜惊、梦魇等） 6.与运动相关的睡眠障碍（如不宁腿、周期性肢体运动障碍、
睡眠相关磨牙）
7.单独症候群，正常变异和尚未定义的项目 8.其他睡眠障碍
附录A：与其他疾病相关的睡眠障碍
附录B：睡眠障碍鉴别诊断中常见的其他精神/行为障碍
第13页，共37页。
过度睡眠+缄默 慢波睡眠比例减少 ➢脑桥内侧血管性病变（损害旁正中网状结 构）：REM and NREM 均减少。 ➢.延髓急性梗塞：中枢性睡眠窒息症
第21页，共37页。
不宁腿综合征（Restless Leg Syndrome）
➢ 患病率5-10%。 ➢ 可能的病因：铁缺乏、肾脏疾病、帕金森病、糖尿病、
周围神经病、妊娠、甲状腺疾病等。大部分为特发性。
➢ 年龄：中老年多。
➢ 性别：女>男(1.37:1)。
➢ 临床特点：下肢、膝、足关节的痒感、牵拉感、伸张感、
虫爬感、发冷感、沉重感、痛感。入睡后20-30分内最多 见。活动后好转。严重者日间亦可见。
第22页，共37页。
致死性家族性失眠症（FFI)
➢ 一种进行性恶化的疾病，开始为入睡困难，进而在数月内完全失 眠.
➢ 是一种罕见的、朊病毒障碍所致的丘脑退行性变性疾病；朊病毒基因
129的多态性和178的密码子突变.
第33页，共37页。
催眠药物
• 非BZ类药物：没有肌肉松弛和抗癫痫作用； 戒断症状和反跳性失眠少见；
• BZ类药物： • 曲唑酮(美抒玉）：对睡眠结构影响不大。
第34页，共37页。
GABAA－受体
5个亚单位：α， α， β， β，亚型
gamma 中枢 型
BZ
BB GABA
第35页，共37页。
Cl离子通道
（发作性睡病） 4.昼夜睡眠节律障碍 5.异态睡眠（如睡行、夜惊、梦魇等） 6.与运动相关的睡眠障碍（如不宁腿、周期性肢体运动障碍、
睡眠相关磨牙）
7.单独症候群，正常变异和尚未定义的项目 8.其他睡眠障碍
附录A：与其他疾病相关的睡眠障碍
附录B：睡眠障碍鉴别诊断中常见的其他精神/行为障碍
第13页，共37页。
过度睡眠+缄默 慢波睡眠比例减少 ➢脑桥内侧血管性病变（损害旁正中网状结 构）：REM and NREM 均减少。 ➢.延髓急性梗塞：中枢性睡眠窒息症
17治疗CNS退行性疾病药知识分享
其不良反应与溴隐亭相似，尤其在用 药初期较常见。
培高利特 Pergolide
培高利特（麦角睛，pergolide或 permax）是D2受体激动剂，也是微弱 的α肾上腺素受体拮抗剂。通常与Ldopa合用。该药可以快速吸收，半衰 期是5 h，因此其作用较L-dopa更为平 缓。
培高利特主要用于对L-dopa后期效果 不好或不能耐受L-dopa的患者。
3．某些抗精神病药和降压药 吩噻嗪类、利 血平分别通过阻断中枢DA受体和耗竭DA的储 存 而 引 起 药 源 性 帕 金 森 氏 综 合 征 ， 对 抗 Ldopa作用，不能合用。
L-dopa
口服
90%被外周MAO （MAO-A）代谢
在肠 壁内
高香草酸 苦杏仁酸
少量进入血、 进入 外周组织 中枢
多巴脱羧酶
中枢神经系统退行性疾病
中枢神经系统退行性疾病是指一组由 慢性进行性的中枢神经组织退行性变性而 产生的疾病的总称。病理上可见脑和(或) 脊髓发生神经元退行变性、丢失。
主要疾病包括帕金森病（Parkinson’s disease, PD）、阿尔茨海默病 （Alzheimer’s disease, AD）、亨廷顿病 (Huntington disease，HD)、肌萎缩侧索硬 化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS） 等。
Tacrine既可抑制血浆中的AChE ，又可抑制 组织的AChE。具有高度脂溶性，极易透过 血脑屏障。还可直接作用于胆碱能毒蕈碱型 受体及烟碱型受体，且对毒蕈碱型受体的亲 和力是对烟碱型受体亲和力的100倍，治疗 量的本品还可与30%以上的毒蕈碱型受体结 合。
此外，tacrine还可促进乙酰胆碱(ACh)的释 放，该作用可被非选择性毒蕈碱型受体拮抗 剂阿托品所抑制。
培高利特 Pergolide
培高利特（麦角睛，pergolide或 permax）是D2受体激动剂，也是微弱 的α肾上腺素受体拮抗剂。通常与Ldopa合用。该药可以快速吸收，半衰 期是5 h，因此其作用较L-dopa更为平 缓。
培高利特主要用于对L-dopa后期效果 不好或不能耐受L-dopa的患者。
3．某些抗精神病药和降压药 吩噻嗪类、利 血平分别通过阻断中枢DA受体和耗竭DA的储 存 而 引 起 药 源 性 帕 金 森 氏 综 合 征 ， 对 抗 Ldopa作用，不能合用。
L-dopa
口服
90%被外周MAO （MAO-A）代谢
在肠 壁内
高香草酸 苦杏仁酸
少量进入血、 进入 外周组织 中枢
多巴脱羧酶
中枢神经系统退行性疾病
中枢神经系统退行性疾病是指一组由 慢性进行性的中枢神经组织退行性变性而 产生的疾病的总称。病理上可见脑和(或) 脊髓发生神经元退行变性、丢失。
主要疾病包括帕金森病（Parkinson’s disease, PD）、阿尔茨海默病 （Alzheimer’s disease, AD）、亨廷顿病 (Huntington disease，HD)、肌萎缩侧索硬 化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS） 等。
Tacrine既可抑制血浆中的AChE ，又可抑制 组织的AChE。具有高度脂溶性，极易透过 血脑屏障。还可直接作用于胆碱能毒蕈碱型 受体及烟碱型受体，且对毒蕈碱型受体的亲 和力是对烟碱型受体亲和力的100倍，治疗 量的本品还可与30%以上的毒蕈碱型受体结 合。
此外，tacrine还可促进乙酰胆碱(ACh)的释 放，该作用可被非选择性毒蕈碱型受体拮抗 剂阿托品所抑制。
CNS退行性病
呕吐，原因是 L-DOPA 在外周和中枢脱羧成 DA ，直
接刺激胃肠道和兴奋延髓呕吐中枢的D2受体；
心血管反应： 30% 患者治疗初期出现直立性低血压；
心动过速，心律失常（DA (+) ）。
2. 长期反应
（1）精神症状：精神错乱（10~15%），也有抑郁
症等精神病症状，只能用氯氮平治疗。
（2）运动过多症：手足、躯体和舌的不自主运动 （剂量大或疗程2年以上发生率达90%）； （3）症状波动：服药3~5年80%患者出现症状快速 波动，重则出现开-关反应，改用静脉滴注、增加 服药次数而不增减药物剂量可减轻症状波动。
去甲肾上腺素
中国改革开放的总设计师——邓小平
Michael J. Fox , actor
Muhammad Ali, the greatest boxer
治疗中枢神经系统 退行性疾病药
Drugs used for Neurodegenerative Diseases of CNS
中枢神经系统退行性疾病药
中枢神经系统退行性疾病药是一组由 慢性、进行性、不可逆的中枢神经组织退 行性变性而产生的疾病的总称。主要包括:
♣ ♣
♣
♣
帕金森病（PD） 阿尔茨海默病（AD） 亨廷顿病（HD） 肌萎缩侧索硬化症（ALS）
（4）对吩噻嗪类等抗精神病药引起的帕金森综合征无
效。
2. 治疗肝昏迷
• 肝脏功能受损→苯乙胺、酪胺↑→脑内→假性神
经递质苯乙醇胺、羟苯乙胺 ↑→取代正常递质 NA →CNS功能紊乱。
• L-dopa在中枢转化为NA，对抗伪递质的作用。
【不良反应】
1. 早期反应 胃肠道反应： 80% 患者治疗早期出现厌食、恶心、
《CNS药物》课件
CNS药物的发展阶段
探索阶段
20世纪初至20世纪中期，CNS药物的研发处于初步探索阶段，主要针对精神疾病和神经系统疾病的病因和病理生理 机制进行研究。
发展阶段
20世纪60年代至80年代，随着神经生物学和药理学研究的深入，CNS药物逐渐进入发展阶段，出现了许多具有代表 性的药物，如镇静剂、抗抑郁药等。
总结词
经济学评价是评价CNS药物的重要补充，包括药物的成本效果分析、成本效益分析等。
详细描述
CNS药物的经济学评价主要通过比较不同治疗方案的成本和效果进行评估。需要关注药物的成本效果 比、成本效益比等方面的信息，以帮助患者和医生在治疗方案选择时做出更经济合理的决策。
05 CNS药物的法规 与监管
CNS药物的法规体系
创新阶段
20世纪90年代至今，随着基因组学、蛋白质组学等新兴学科的崛起，CNS药物的研发进入创新阶段，出 现了许多新型药物，如靶向治疗药物、免疫治疗药物等。
CNS药物的研发重点
01
针对特定靶点的研 究
针对神经递质、受体等特定靶点 进行研究，开发具有高度选择性 和特异性的药物。
跨学科研究
02
03
临床试验与验证
抗抑郁药
主要用于治疗抑郁症、焦虑症等情感障碍。
镇静催眠药
主要用于治疗失眠、焦虑等症状。
CNS药物的作用机制
抗精神病药
主要通过拮抗多巴胺受体和/或 抑制突触后膜的代谢来发挥作
用。
抗抑郁药
主要通过抑制单胺氧化酶和/或 增加突触间隙的单胺递质浓度 来发挥作用。
抗癫痫药
主要通过抑制神经元的兴奋性 来发挥作用。
人工智能与机器学习
通过深度学习和模式识别等技术，加速药物筛选 和预测，提高新药研发效率。
意识障碍的诊断
脑干损害的定位
病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动 和对疼痛运动反应定位.
脑干损害的定位
损害水平 间脑 中脑 呼吸模式 瞳孔及光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应 潮式呼吸 小,光反应(+) 浮动,运动充分 伸展过度 潮式呼吸 居中,固定不规则 , 只有外展运动 去皮层 或深呼吸 长吸气呼吸 针尖样,光反应(±) 只有外展运动 去大脑
.疼痛反应
神经系统检查
.瘫痪体征 通过观察自发活动减少可 判定昏迷患者的瘫痪肢体,偏瘫侧下 肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回 缩反应差或消失,可出现病理征.坠落 试验将患者双上肢同时托举后突然放 开任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快.
神经系统检查
脑干功能 ①头眼反射(oculocephalic
reflex):又称玩偶头试验(Doll head test), 轻抚患者头部向左右、上下转动时眼球向头部 运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位;在婴 儿为正常反射,随着大脑发育而抑制;该反射涉 及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运 动神经核,大脑半球弥漫性病变导致昏迷时出 现此反射,脑干病变时反射消失,如一侧脑干病 变,头向该侧转动时无反射,向对侧仍存在;
（3）闭锁综合征（locked-in syndrome）： 由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束损害， 导致几乎全部运动功能丧失，脑桥以下脑 神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话和吞 咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动表示， 看似昏迷，实为清醒，脑电图正常。多见 于脑血管病引起脑桥基底部病变。
昏迷患者的检查
苏州市立医院东区 赵中
意识障碍的诊断
苏州市立医院东区 赵中
意识（consciousness）指大脑的觉醒程 度，是中枢神经系统（CNS）对内、外 环境刺激做出应答反应的能力，或机体 对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识内容包括定向力、感知力、注意力、 思维、情感和行为等，是人类的高级神 经活动，可通过语言、躯体运动和行为 等表达出来。
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是一种轻度的意识障碍，记忆障碍，注意力涣散， 对周围事物漠不关心，对复杂事物难以识别和难于理 解，时间和空间定向力丧失，运动协调障碍。
谵妄 (delirium)
见于轻、中度意识障碍，注意力涣散，定向障碍，言 语增多，思维不连贯，多伴有觉醒—睡眠周期紊乱。 常有幻觉、错觉和妄想，在恐怖性错、幻觉影响下， 可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动 攻击行为。 病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。 发病时意识障碍加重，间歇期可完全清楚。
闭锁综合征（locked-in syndrome ）
又称去传出状态，由于双侧脑桥基底部病变，脑干腹侧的
皮质脑干束和皮质脊髓束受损，主要见于脑干的血管病变。 特点： 1、患者的大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害 ————意识保持清醒，对语言理解没有障碍。 2、动眼神经和滑车神经功能保留 ————能睁眼和闭眼，能以眼球上下运动示意与周围的环境 建立联系。 3、展神经核及以下的运动性传出功能全部丧失 ————眼球水平运动障碍，不能说话 ，双侧面瘫，不能吞咽， 面无表情，不能转颈、耸肩，四肢全瘫。 4、可有双侧病理反射 。
3
解剖学基础
维持意识清醒的重要结构
3. 广泛的大脑皮质神经元完整性
2、丘脑非特异性核团 1. 脑干上行性网状激活系统
4
机体接受各种感觉器官传来的刺 激而产生冲动 脑干上行网状激活系统， 它发放的兴奋 丘脑的非特 异性核团，再由此弥散地投射
整个大脑皮层，对皮层的
诱发电位产生易化作用，从而使 皮层不断地维持觉醒状态。 颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节、丘脑、 大脑，即可引起意识障碍。
特殊的身体姿势：呈双上肢屈曲、内收，腕及手指屈曲，下肢伸直姿
势（去皮层强直），四肢腱反射亢进，病理反射阳性。
去大脑状态 （decerebration）
是中脑损伤的表现，损伤部位在红核和前庭核之间，红核是抑制伸肌收缩的 中枢，前庭核平面有伸肌收缩中枢。去脑强直表示伸肌收缩中枢失去了控制。 特殊姿势：头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张
7
以觉醒程度改变为主的意识障碍
嗜睡(somnolence) 对周围事物无主动关心与兴趣，表现 为持续性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后回答问题正确，但停 止呼唤后又立即进入睡眠状态。 昏睡（stupor） 患者的觉醒水平、意识内容和随意运动均 明显降低。呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激 可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题。 昏迷（coma) 严重的意识障碍，指中枢神经系统对外界的 一切刺激无自主的反应(意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏 觉醒—睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态）。
10
以意识范围改变为主的意识障碍
曚昽状态（twilight state）
意识范围缩小，同时伴有意识清晰度的降低。 意识活动常集中于很窄的范围，可有片段的错觉、幻觉和 妄想，偶尔会出现攻击行为。 多突发突止，发作结束后多处于深度睡眠，意识恢复后对 病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。 多见于癫痫及癔症。
特殊类型的意识障碍
去皮层综合征（decorticated syndrome):
由广泛的大脑皮层受损而引起，而脑干网状上行激活系统未受损，故
病人能无意识的睁眼、双眼凝视或无目的的活动、光反射存在、但对外
界无反应、无自发性语言及有目的的动作，貌似清醒、实无意识。 可保持睡眠－觉醒周期，可有无意识咀嚼与吞咽动作。
5
意识障碍的概念
指不能正确感知自身和环境的一种严 重脑功能障碍，临床上通常指觉醒系统的 不同部位受到损伤，产生意识清晰度和意 识内容的异常变化。
6
意识障碍的类型
1.以觉醒程度改变为主的意识障碍： 嗜睡、昏睡、昏迷 2.以意识内容改变为主的意识障碍： 意识模糊、谵妄状态 3.以意识范围改变为主的意识障碍： 朦胧状态、漫游性自动症 4.特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征、去大脑状态 植物状态、 闭锁状态
12
状态（去大脑强直）。
去皮层强直
去大脑强直
13
植物状态（vegetative state):大脑皮层功能严重损害，受害 者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢 可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”。 特点： 1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。 2、能自动睁眼或刺激下睁眼。 3、有睡眠—觉醒周期。 4、可出现无原因的微笑、流泪、呻吟等。有时眼睛注视移 动物体和高声音方向。 5、不能理解和表达语言。 6、保持自主呼吸和血压。 7、丘脑下部及脑干功能基本保存，如瞳孔、心眼、角膜、 膝腱反射等。肢体反射多变，疼痛刺激可引起屈曲或伸 直反应。握持反射可以存在。 14
15
意识障碍的病因
16
常见病因
颅内疾病 乙型脑炎 全身性疾病 心脏骤停复苏后 多器官功能障碍 尿毒症型脑病、肝性脑病 肺性脑病、粘液性水肿昏迷、 内分泌与 低血糖昏迷 代谢性 高渗性和低渗性昏迷、 疾病 垂体危象 甲状腺功能亢进危象、 肾上腺危象 中毒
8
昏迷程度的鉴别
可分为浅、中、深三度
昏迷程度 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 疼痛刺激 有反应 重刺激可有 无反应 自发动作 可有 很少 无 腱反射 存在 减弱或消失 消失 瞳孔光反射 存在 迟钝 消失 生命体征 无变化 轻度变化 明显变化
9
以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊 (confusion)
中枢神经系统 功能障碍的诊治
1
意识的概念
意识 (consciousness) 机体对自身和环境的感知和对外界刺激 做出恰当反应的consciousness)
觉醒状态
意识内容
与睡眠呈周期性交替的 清醒状态 (皮层下中枢的功能)
包括认知、情感、意志 等高级神经活动 (大脑皮层的功能)
漫游性自动症（ambulatory automatism)
是意识朦胧状态的特殊形式，不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。 患者在意识障碍期间可表现为无目的、与所处环境不想适应、甚至无 意义的动作。如在室内或室外无目的的徘徊、机械的重复某种日常活动 中的简单动作等。 持续时间较短，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。 在睡眠过程中发生的称之为梦游症;在觉醒状态下发生的称之为神游症。 11 多见于癫痫及癔病患者。
谵妄 (delirium)
见于轻、中度意识障碍，注意力涣散，定向障碍，言 语增多，思维不连贯，多伴有觉醒—睡眠周期紊乱。 常有幻觉、错觉和妄想，在恐怖性错、幻觉影响下， 可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动 攻击行为。 病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。 发病时意识障碍加重，间歇期可完全清楚。
闭锁综合征（locked-in syndrome ）
又称去传出状态，由于双侧脑桥基底部病变，脑干腹侧的
皮质脑干束和皮质脊髓束受损，主要见于脑干的血管病变。 特点： 1、患者的大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害 ————意识保持清醒，对语言理解没有障碍。 2、动眼神经和滑车神经功能保留 ————能睁眼和闭眼，能以眼球上下运动示意与周围的环境 建立联系。 3、展神经核及以下的运动性传出功能全部丧失 ————眼球水平运动障碍，不能说话 ，双侧面瘫，不能吞咽， 面无表情，不能转颈、耸肩，四肢全瘫。 4、可有双侧病理反射 。
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解剖学基础
维持意识清醒的重要结构
3. 广泛的大脑皮质神经元完整性
2、丘脑非特异性核团 1. 脑干上行性网状激活系统
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机体接受各种感觉器官传来的刺 激而产生冲动 脑干上行网状激活系统， 它发放的兴奋 丘脑的非特 异性核团，再由此弥散地投射
整个大脑皮层，对皮层的
诱发电位产生易化作用，从而使 皮层不断地维持觉醒状态。 颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节、丘脑、 大脑，即可引起意识障碍。
特殊的身体姿势：呈双上肢屈曲、内收，腕及手指屈曲，下肢伸直姿
势（去皮层强直），四肢腱反射亢进，病理反射阳性。
去大脑状态 （decerebration）
是中脑损伤的表现，损伤部位在红核和前庭核之间，红核是抑制伸肌收缩的 中枢，前庭核平面有伸肌收缩中枢。去脑强直表示伸肌收缩中枢失去了控制。 特殊姿势：头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张
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以觉醒程度改变为主的意识障碍
嗜睡(somnolence) 对周围事物无主动关心与兴趣，表现 为持续性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后回答问题正确，但停 止呼唤后又立即进入睡眠状态。 昏睡（stupor） 患者的觉醒水平、意识内容和随意运动均 明显降低。呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激 可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题。 昏迷（coma) 严重的意识障碍，指中枢神经系统对外界的 一切刺激无自主的反应(意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏 觉醒—睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态）。
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以意识范围改变为主的意识障碍
曚昽状态（twilight state）
意识范围缩小，同时伴有意识清晰度的降低。 意识活动常集中于很窄的范围，可有片段的错觉、幻觉和 妄想，偶尔会出现攻击行为。 多突发突止，发作结束后多处于深度睡眠，意识恢复后对 病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。 多见于癫痫及癔症。
特殊类型的意识障碍
去皮层综合征（decorticated syndrome):
由广泛的大脑皮层受损而引起，而脑干网状上行激活系统未受损，故
病人能无意识的睁眼、双眼凝视或无目的的活动、光反射存在、但对外
界无反应、无自发性语言及有目的的动作，貌似清醒、实无意识。 可保持睡眠－觉醒周期，可有无意识咀嚼与吞咽动作。
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意识障碍的概念
指不能正确感知自身和环境的一种严 重脑功能障碍，临床上通常指觉醒系统的 不同部位受到损伤，产生意识清晰度和意 识内容的异常变化。
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意识障碍的类型
1.以觉醒程度改变为主的意识障碍： 嗜睡、昏睡、昏迷 2.以意识内容改变为主的意识障碍： 意识模糊、谵妄状态 3.以意识范围改变为主的意识障碍： 朦胧状态、漫游性自动症 4.特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征、去大脑状态 植物状态、 闭锁状态
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状态（去大脑强直）。
去皮层强直
去大脑强直
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植物状态（vegetative state):大脑皮层功能严重损害，受害 者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢 可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”。 特点： 1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。 2、能自动睁眼或刺激下睁眼。 3、有睡眠—觉醒周期。 4、可出现无原因的微笑、流泪、呻吟等。有时眼睛注视移 动物体和高声音方向。 5、不能理解和表达语言。 6、保持自主呼吸和血压。 7、丘脑下部及脑干功能基本保存，如瞳孔、心眼、角膜、 膝腱反射等。肢体反射多变，疼痛刺激可引起屈曲或伸 直反应。握持反射可以存在。 14
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意识障碍的病因
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常见病因
颅内疾病 乙型脑炎 全身性疾病 心脏骤停复苏后 多器官功能障碍 尿毒症型脑病、肝性脑病 肺性脑病、粘液性水肿昏迷、 内分泌与 低血糖昏迷 代谢性 高渗性和低渗性昏迷、 疾病 垂体危象 甲状腺功能亢进危象、 肾上腺危象 中毒
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昏迷程度的鉴别
可分为浅、中、深三度
昏迷程度 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 疼痛刺激 有反应 重刺激可有 无反应 自发动作 可有 很少 无 腱反射 存在 减弱或消失 消失 瞳孔光反射 存在 迟钝 消失 生命体征 无变化 轻度变化 明显变化
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以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊 (confusion)
中枢神经系统 功能障碍的诊治
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意识的概念
意识 (consciousness) 机体对自身和环境的感知和对外界刺激 做出恰当反应的consciousness)
觉醒状态
意识内容
与睡眠呈周期性交替的 清醒状态 (皮层下中枢的功能)
包括认知、情感、意志 等高级神经活动 (大脑皮层的功能)
漫游性自动症（ambulatory automatism)
是意识朦胧状态的特殊形式，不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。 患者在意识障碍期间可表现为无目的、与所处环境不想适应、甚至无 意义的动作。如在室内或室外无目的的徘徊、机械的重复某种日常活动 中的简单动作等。 持续时间较短，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。 在睡眠过程中发生的称之为梦游症;在觉醒状态下发生的称之为神游症。 11 多见于癫痫及癔病患者。