勃起功能障碍问卷
男性生理调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国男性群体的生理健康状况，提高公众对男性生理健康的关注度，我们特开展此次调查。
您的参与对我们来说至关重要，您的个人信息将被严格保密。
本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上2. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶3. 您的职业：（1）学生（2）企业员工（3）公务员（4）事业单位员工（5）自由职业者（6）其他二、生理健康情况4. 您是否有以下症状？（多选）（1）腰痛（2）性功能障碍（3）前列腺疾病（4）高血压（5）糖尿病（6）肥胖（7）其他（请说明：_________）5. 您的睡眠质量如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差6. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食（4）无规律饮食7. 您的饮酒情况：（1）从不饮酒（3）经常饮酒（4）酗酒8. 您的吸烟情况：（1）从不吸烟（2）偶尔吸烟（3）经常吸烟（4）重度吸烟9. 您的运动频率如何？（1）每天（2）每周3-5次（3）每周1-2次（4）很少运动（5）不运动三、心理健康情况10. 您是否有以下心理问题？（多选）（1）焦虑（2）抑郁（3）失眠（4）压力大（5）自卑（6）其他（请说明：_________）11. 您的心理健康状况如何？（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差四、生活方式与生活习惯12. 您的作息时间规律吗？（1）非常规律（2）较规律（3）一般（4）不规律13. 您的社交活动频繁吗？（1）非常频繁（2）较频繁（3）一般（4）不频繁14. 您对性健康知识的了解程度如何？（1）非常了解（2）较了解（3）一般（4）不了解15. 您认为以下哪些因素对男性生理健康影响较大？（多选）（1）遗传因素（2）生活方式（3）工作压力（4）心理因素（5）其他（请说明：_________）感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必保证信息的真实、准确。
无精子症患者勃起功能障碍调查
２ ６・ ０１
广东医学
２１ ０ ０年 ８月 第 ３ １卷第 １ ５期 Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ｄｃｌ ｏ ｒａ Ａ ｇ ０ ０ ｏ．３ ， ｏ ５ ａ ｇ ｏ ｇＭｅ ｉ ｕ ｎ ｌ ｕ ．２ １ ，Ｖ １ １ Ｎ ．１ ａＪ
调 查 研
究
无 精 子症 患 者勃 起 功 能 障碍 调 查
３ 讨论
力。俞海婷等 报道 ， 乎所有 的不 育患者 或多或少 几 都承受着不 同程度的心理压 力 ， 患者情绪 的变化频 繁 而强烈 ， 育引起 情感 波 动， 不 情绪 变化 又导 致受 孕更 难， 从而形成不育 的恶性循环。张占英 等 报道 ， 不育
患者性生活 次数少 ， 生 活满 意程度 低 ， ６．％ 的 性 有 ８２
刘 兴章 ， 运革 ，刘晃 ， 立新 唐 唐
广 东 省计 划 生育 专 科 医 院 （ 州 ５ ０ ０ 广 １６ ０）
【 摘要 】 目的 了解无精子症患者勃起 功能障碍 （Ｄ 的发病情况， 讨两者 间的 关系。方法 Ｅ） 探
５ 及 自制调查袁 ， ） 由患者本人 填写。结果
对在 广 东省
５ 及 自制 调 查 表 ， ） 由患 者 本 人 填 写 问 卷 调 查 表 ， 匿
名、 没有暗示。Ｉ Ｆ一５评分标 准 ： Ｉ Ｅ 总分 为 ２ ５分 ， ７ ５～ 分为重度 Ｅ ８～１ 分 为 中度 Ｅ １ Ｄ， １ Ｄ，２～２ １分 为轻 度
Ｅ ／２ Ｄ， ２分 为 无 Ｅ 。 ＞ Ｄ
疾病的患病率要显 著高 于非共 密的相关性 。本研究显 示， 无精子症患者 Ｅ Ｄ患病率较 高， 治疗愿 望低。无 精
子症 患者 勃 起 功 能 障 碍发 病 率 与 患 者 年 龄 、 育 时 间 、 不
Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)
随便多高的椅子，想坐多久，就坐多久
只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久
由于疼痛加重，最多只能坐1个小时
由于疼痛加重，最多只能坐半个小时
由于疼痛加重，最多只能坐10分钟
由于疼痛加重，一点也不敢坐
6.站立
想站多久，就站多久，疼痛不会加重
想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。
由于疼痛加重，最多只能站1小时
多数日常活动可自理，有的需他人帮助
绝大多数的日常活动需要他人帮助
穿脱衣服、洗漱困难，只能躺在床上
3．提物
提重物时并不引起腰背或腿痛加重
能提重物时，但腰背或腿痛加重
由于腰背或腿痛,以至不能将地面上的重物拿起来,但是能
拿起放在合适位置上的重物,比如桌面上的重物
。由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体
拿起，能拿起放在合适位置如上较轻的物品，例如放在桌子上的
只能拿一点轻的东西
任何东西都提不起来或拿不动。
4．行走
。腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远。
由于腰背或腿痛，最多只能走1000米
由于腰背或腿痛，最多只能走500米。
由于腰背或腿痛，最多只能走100米。□
只能借助拐仗或手仗行走。
不得不躺在床上，排便也只能用便盆。
Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）
1．疼痛
无任何疼痛
有很轻微的痛
较明显的痛（中度）
明显的痛（相当严重）
严重的痛（非常严重）。
痛得不能做任何事。
2．生活自理
日常生活完全能自理，一点也不伴腰背痛或腿痛
日常生活完全能自理，但引起腰背痛或腰痛加重
日常生活虽能自理，由于活动时腰背或腿痛加重以致动作小心、缓慢
由于疼痛加重，最多只能站半小时。
Roland-Morris功能障碍问卷表
全天都在腰痛
为了使腰背舒服些，要频繁改换体位
由于腰痛，感到翻身困难
由于腰痛，步行较正常时慢了许多
由于腰痛，食欲不佳
由于腰痛，不能像通常一样离家去工作
由于腰痛，感到穿袜子困难
由于腰痛，要扶扶手上楼
由于腰痛，只能走很短的距离
由于腰痛，卧床较正常多
由于腰痛，睡眠不佳
由于腰痛，坐起时需要扶扶手
由于腰痛，穿衣时需要他人帮助
由于腰痛，需要他人帮助自己做事
由于腰痛，不得已要整日坐着
由于腰痛，穿衣较平常慢了许多
由于腰痛，离家去工作需避免重活
由于腰痛，只能短时间站立
由于腰痛，感觉自己脾气越来越坏
由于腰痛，而不能弯腰摸踝
由于腰痛，上楼时较平常慢很多
由于腰痛，感到坐起困难
由
勃起功能国际指数问卷
勃起功能国际指数问卷每个问题均指在过去4周内的性活动情况：1. 最近4周内性活动中，多少时候阴茎能勃起？0=没有性活动5=几乎或总是能达到勃起4=多数时候能达到勃起（远多于一半时候）3=有时能达到勃起（约一半时候）2=少数时候能达到勃起（远少于一半时候）1=几乎不能或完全不能勃起2. 最近4周内，有多少时候阴茎硬度足够插入配偶体内？0=没有性活动5=几乎或总是硬度足够4=多数时候感到硬度足够（远多于一半时候）3=有时感到硬度足够（约一半时候）2=少数时候感到硬度足够（远少于一半时候）1=几乎没有或没有感到硬度足够3. 最近4周内尝试性交时，有多少时候能够插入配偶体内？0=没有尝试性交5=几乎或总是能够插入4=多数时候能够插入（远多于一半时候）3=有时能够插入（约一半时候）2=少数时候能够插入（远少于一半时候）1=几乎不能或完全不能够插入4. 性交时，有多少时候能够维持勃起？0=没有尝试性交5=几乎或总是能够维持勃起4=多数时候能够维持勃起（远多于一半时候）3=有时候能够维持勃起（约一半时候）2=少数时候能够维持勃起（远少于一半时候）1=几乎不能或完全不能够维持勃起5. 性交时，维持阴茎勃起直至性交完毕有多大困难？0=没有尝试性交1=困难极大2=困难很大3=困难4=有点困难5=不困难6. 最近4周内，尝试性交的次数是多少？0=没有尝试性交1=1-2次2=3-4次3=5-6次4=7-10次5=11次以上7. 性交时，有多少时候感到满足？0=没有尝试性交5=几乎或总是感到满足4=多数时候感到满足（远多于一半时候）3=有时感到满足（约一半时候）2=少数时候感到满足（远少于一半时候）1=几乎没有或没有感到满足8. 多大程度上享受到性交的快乐？0=没有性交5=享受到极度快乐4=享受到高度快乐3=享受到一般快乐2=较少享受到快乐1=没有享受到快乐9. 多少时候伴有射精？0=没有性刺激或性交5=几乎或总是伴有射精4=多数时候伴有射精（远多于一半时候）3=有时伴有射精（约一半时候）2=少数时候伴有射精（远少于一半时候）1=几乎不或不伴有射精10.多少时候有性高潮的感觉？0=没有性刺激或性交5=几乎或总是有性高潮4=多数时候有性高潮（远多于一半时候）3=有时有性高潮（约一半时候）2=少数时候有性高潮（远少于一半时候）1=几乎没有或没有性高潮11.多少时候感觉有性欲？5=几乎或总是有性欲4=多数时候有性欲（远多于一半时候）3=有时有性欲（约一半时候）2=少数时候有性欲（远少于一半时候）1=几乎没有或没有性欲12.最近4周内，性欲程度如何？5=很高4=高3=中等2=低1=很低或完全没有13.最近4周内全部性生活的满意程度如何？5=很满意4=满意3=一半满意，一半不满意2=不满意1=很不满意14.最近4周内和配偶的性关系的满意程度如何？5=很满意4=满意3=一半满意，一半不满意2=不满意1=很不满意15.最近4周内您对阴茎勃起及维持勃起的自信程度如何？5=很高4=高3=中等2=低1=很低注：勃起功能国际指数主要积分评价（问题1-5和问题15积分和）。
性功能障碍调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国成年人群性功能障碍的现状和影响因素，提高公众对性健康问题的认识，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18-25岁（2）26-35岁（3）36-45岁（4）46-55岁（5）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、性功能障碍情况5. 您是否患有性功能障碍？（1）是（2）否6. 如果您患有性功能障碍，请选择以下几种情况：（1）勃起功能障碍（2）早泄（3）阴道干涩（4）性冷淡（5）性交疼痛（6）其他（请说明）7. 您的性功能障碍持续多久？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上8. 您的性功能障碍对您的生活影响程度如何？（1）严重影响（2）有一定影响（3）轻微影响（4）无影响三、性功能障碍影响因素9. 您认为以下哪些因素可能导致您出现性功能障碍？（1）心理因素（2）生理因素（3）生活习惯（4）性伴侣关系（5）其他（请说明）10. 您是否接受过性健康教育？（1）是（2）否11. 您认为以下哪些途径可以有效地预防性功能障碍？（1）加强性健康教育（2）改善生活习惯（3）寻求专业帮助（4）其他（请说明）四、性伴侣关系12. 您与性伴侣的性生活频率如何？（1）每周一次（2）每月一次（3）每季度一次（4）每年一次（5）几乎不发生13. 您对性伴侣的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您认为性伴侣关系对性功能障碍的影响程度如何？（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）无影响五、其他15. 您是否愿意寻求专业帮助来改善性功能障碍？（1）愿意（2）不愿意16. 您对本调查有何建议或意见？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快，身体健康！——调查组[调查时间][调查地点]。
pisq-12评分标准
pisq-12评分标准
PISQ-12（Patient-Initiated Sexual Questionnaire-12）是一种用于评估性功能障碍的问卷工具。
它包含12个问题，可以帮助医生和研究人员了解患者的性功能问题及其对生活质量的影响。
以下是对PISQ-12评分标准的解释：
1. 总分计算，将每个问题的得分相加，得到总分。
每个问题的得分范围是0-4分，总分范围是0-48分。
2. 性功能问题，PISQ-12包含了一系列关于性功能的问题，包括性欲、性交困难、性满意度等。
每个问题的得分越高，表示患者在该方面的问题越严重。
3. 生活质量影响，PISQ-12还评估了性功能问题对患者生活质量的影响。
这些问题包括性满意度对自尊心、自信心、情感状态和人际关系的影响等。
得分越高，表示性功能问题对生活质量的影响越显著。
4. 解读评分，一般来说，较低的总分表示较严重的性功能障碍和生活质量影响。
但具体的评估和解读应该结合个体情况和临床背
景进行，建议与专业医生讨论。
需要注意的是，PISQ-12只是一种评估工具，评分结果不能作为诊断的唯一依据，而应该结合其他临床信息进行综合判断。
勃起功能障碍国际和中国评分表
只有几次
有时或大约一半时侯
大多数时候
几乎每次或每次
各项得分相加，≥22分为勃起功能正常，12～21分为轻度ED，8～11分为中度ED，5～分为重度ED
表2：中国勃起功能问卷表-5（China Index of Erectile Function 5，CIEF-5）
您在过去3个月中
评分
几乎没有
少数几次
一半以上次数
约一半次数
几乎总是
5.您对获得勃起及维持勃起自信程度如何？
很低
低
中等
高
很高
总分
只有几次
有时或大约一半时侯
大多数时候
几乎每次或每次
3.阴茎进入阴道后有多少次能维持阴茎勃起？
没有尝试性交
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时侯
大多数时候
几乎每次或每次
4.性交时保持阴茎勃起至性交完毕有多大困难？
没有尝试性交
非常困难
很困难
有困难
有点困难
不困难
5.尝试性交有多少时候感到满足？
没有尝试性交
问题
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.受性刺激时，阴茎多少次能勃起？
几乎没有
少数几次
一半以上次数
约一半次数
几乎总是
2.性交时，阴茎有多少次能插入阴道？
几乎没有
少数几次
一半以上次数
约一半次数
几乎总是
3.性交时，多少次阴茎ห้องสมุดไป่ตู้入阴道后能维持勃起至完成性交？
几乎没有
少数几次
一半以上次数
约一半次数
几乎总是
4.性交时，有多少次得到满足？
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勃起功能国际问卷-5（IIEF-5）积分评价
积分
评价
积分
评价
5分～7分
重度ED
12分～21分
轻度ED
8分～11分
中度ED
≥22分
无ED
大多数时候（远多于一半时候）
几乎总ห้องสมุดไป่ตู้或总是
4.您性交时,维持阴茎勃起至性交完成，有多大困难？
没有尝试性交
困难极大
困难很大
困难
有点困难
不困难
5.您性交时，有多少次感到满足？
没有尝试性交
几乎没有或完全没有
少数几次（远少于一半时候）
有时（约一半时候）
大多数时候（远多于一半时候）
几乎总是或总是
填写说明
请根据您过去6个月内性生活的情况，选出下面5个问题中适合您的选项，将每项得分相加，就是您的总分。若您的总分小于21分，建议您找医生做进一步检查，以确认是否患ED。
很低
低
中等
高
很高
2.您受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入？
无性活动
几乎没有或完全没有
少数几次（远少于一半时候）
有时（约一半时候）
大多数时候（远多于一半时候）
几乎总是或总是
3.您性交时，阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态？
没有尝试性交
几乎没有或完全没有
少数几次（远少于一半时候）
有时（约一半时候）
国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表
目前，国际权威机构研究总结出了一种简单有效的ED诊断初步筛选方法，这就是“国际勃起功能指数(IIEF-5)”问卷表，患者只要填写评分，就可初步判断自己是否患有ED。
国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表
项目\评分标准
0分
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.您对获得勃起和维持勃起的自信程度如何？