2013年股骨粗隆间骨折中医诊疗方案优化

2013年股骨粗隆间骨折中医诊疗方案

一诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。

（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。

（2）病史：多有外伤史。

（3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。

（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。

2、西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。

（1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。

（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。

（3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。

（4）拍摄x光片可明确骨折及分型。

（二）骨折分型

参照《中医病证诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。

1、顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。

2、反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。

3、粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。

此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍的Evans分型系统进行分型。

I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。

II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。

IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。

IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。

IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。

V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。

二、治疗方案

（一）固定

1、外固定

（1）无移位的稳定型骨折，行下肢外侧长石膏板固定制动，亦可行患肢长沙袋加丁字鞋外展中立位制动8～12周，伤后即可逐步开展功能锻炼。

（2）对于有移位骨折的老年患者，伴有严重心脑血管疾患等手术禁忌症，以及拒绝手术者，或糖尿病需要治疗等待手术者，根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。

骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。

2、内固定

我科选择股骨近端锁定钢板固定，作为治疗股骨粗隆间骨折的首选方案。

手术方法：手术时均采用硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科手术床上,患髋垫高，取外侧切口入路,以股骨大粗隆顶点向远侧切开,显露股骨大小粗隆及下方部分骨干，先复位大、小粗隆，并用拉力螺钉固定之，再牵引复位骨折，见对位良好，患肢外展30°、内旋15°固定在手术台面上，用2枚克氏针临时固定大粗隆与股骨颈，在大粗隆下5～10mm处安置相应长度的解剖型锁定钢板，近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈先钻入1枚导针，然后沿导针钻孔，探针探测孔的四壁，确定四壁为骨质，旋入一枚锁定螺钉，再于钢板远端以1枚螺钉固定，防止远端旋转，于股骨近端用一枚螺丝钉固定，建立钢板于骨段的稳定框架；再分别于股骨近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈再钻入2枚导针，沿导针向股骨颈钻孔，探针测探钻孔四壁是否都是骨质，确定无误后分别再旋入头颈方向2枚锁定螺钉，螺钉长度要求距股骨头软骨面5～10mm；骨折远端依次拧入锁定螺钉，经C型臂透视确保骨折对位对线满意后关闭切口。

（二）药物治疗

1、外治

可以外敷膏剂、散剂等，也可采用熏、洗等方法。

骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀的膏、散剂，如双柏膏（散）、消瘀止痛膏、金黄膏（散）。

骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛中药汤剂熏洗局部。我科选用活血止痛散（山东中医药大学附属医院方）（药物组成：透骨草、延胡索、当归尾、姜黄、川椒、海桐皮、威灵仙、川牛膝、乳香、没药、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各10g）。

2、内服

按骨折三期辨证施治进行分期治疗。

（1）骨折初期（血瘀气滞证）：

治法：行气活血，消肿止痛。

方药：桃红四物汤加减。

桃仁10g红花10g 归尾10g 赤芍15g

生地12g川牛膝20g灵脂10g 丹参20g

泽兰30g 泽泻30g 木香10g 苏木15g 中成药：三七伤药片、活血止痛胶囊、接骨七厘片等。

（2）骨折中期（瘀血凝滞证）：

治法：和营止痛。

方药：和营止痛汤加减。

当归尾12g赤芍15g川芎10g、桃仁10g

乳香10g 没药10g 苏木15g 续断15g

乌药10g 陈皮10g 木通10g 甘草5g 中成药：接骨丹（本院制剂）等。

（3）骨折后期（肝肾不足证）：

治疗方法：补益肝肾。

方药：壮筋续骨汤加减。

当归12g 川芎10g 白芍10g 熟地10g

杜仲15g 川断15g 骨碎补12g 补骨脂10g

菟丝子15g地鳖虫10g刘寄奴10g党参10g

炙黄芪20g 怀牛膝20g 陈皮g

中成药：续断紫金丹等。

3、静脉用药

术后静脉给骨肽50—100mg/次，每天一次，以

促进骨折愈合。

(三）康复锻炼

1、功能锻炼

无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有

利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗

是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强

骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防

止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质