诊断学(第9版)第六篇 病历书写 第一章 病历书写的基本要求
《诊断学》课件——病历书写
第三章 医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内 容者划“/”或“—”。每张记录用纸均 须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。 双位以上数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节 门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或 职务，死亡日期及时间、死亡诊断 等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作 的记录；补充或修正诊断及依据； 上级医师查房意见；治疗情况，用 药理由及反应，医嘱变更及理由； 会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手 术记录等。
诊断学(第9版)第六篇 病历书写 第二章 病历书写格式及内容
住院病历内容主要包括：
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.手术同意书 5.麻醉同意书 6.输血治疗知情同意书 7.特殊检查（特殊治疗）同意书
8.病危（重）通知书 9.医嘱单 10.辅助检查报告单 11.体温单 12.医学影像检查资料 13.病理资料 ……
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诊断学（第9版）
入院记录的内容包括：
4.既往史 (past history) 既往史是指病人过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5.系统回顾 (review of systems) 系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神 经精神系统、肌肉骨骼系统。 6.个人史 (personal history) 个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
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诊断学（第9版）
入院记录的内容包括：
7.婚姻史 (marital history) 婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。 8.月经史 (menstrual history)、生育史 (childbearing history) 女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等 情况。生育史应写明足月分娩数、早产数、流产或人流数、存活数，并记录计划生育措施。 9.家族史 (family history) 家族史记录家族人员健康状况，有无传染病史，遗传病史等。
病历书写基本要求6个
病历书写基本要求6个六脉神剑，病历书写的艺术与灵魂在医学领域，病历书写如同武侠世界中的“六脉神剑”，其精准、详实、规范的六大基本要求，恰似六路剑法，缺一不可，共同构建起临床诊疗过程中的信息桥梁。
这不仅关乎到医患沟通的有效性，更直接影响着疾病的诊断与治疗效果。
让我们一起挥洒笔墨，探寻这神秘而至关重要的六脉——真实性、完整性、时效性、准确性、连贯性和法律性。
首先，“真实为基，无伪可言”。
病历书写如武学修炼，首要原则便是真实反映病情。
犹如武林高手对敌，招式必须源于实战，病历内容务必要基于患者实际的症状、体征和检查结果，任何的臆测或虚构都可能误导后续诊疗，可谓“真金不怕火炼，真情无需矫饰”。
其次，“兼收并蓄，方能完整”。
一份优质的病历，就如同一幅细致入微的工笔画，需将患者的现病史、既往史、家族史乃至个人生活史等方方面面详尽记录，点滴不漏，此乃“滴水穿石，细节决定成败”。
再者，“把握时机，分秒必争”。
病历的时效性就如同武林对决中的刹那间胜负，医生需要在第一时间记录下患者的就诊情况，尤其对于急性病症，早一分记录，就多一分救治的机会，正所谓“时不我待，机不再来”。
紧接着，“精确制导，毫厘不爽”。
病历的准确性是诊疗决策的重要依据，就像高手出剑，每一招每一式都需要精确无比，无论是主诉、体检还是辅助检查结果，均需严谨对待，力求准确无误，否则可能导致诊断偏差，陷入“差之毫厘，谬以千里”的困境。
然后，“承前启后，脉络清晰”。
病历的连贯性如同武学传承的经脉图谱，每一次病情变化、每一个治疗方案的调整都应前后呼应，形成一条条逻辑清晰的诊疗线索，使得阅读者能够一览无遗地了解疾病发展全貌，达到“顺藤摸瓜，由表及里”的效果。
最后，“谨守法规，恪尽职守”。
病历的法律性则是医者行医生涯中的一把戒尺，它确保了医患双方权益的公正公平，遵循医疗法律法规进行书写，是对患者负责、对自己尊重的表现，可谓是“严于律己，依法行事”。
综上所述，病历书写这门“六脉神剑”，每一脉都蕴含着医者的智慧与责任，唯有将其融会贯通，才能在浩瀚的医学江湖中游刃有余，更好地服务于广大患者，践行“医者仁心，以人为本”的崇高使命。
病历书写(检体诊断课件)
月经史(menstrual history)和生育史 (childbearing history)
月经初潮年龄、月经周期、经期天数、 经血量等，以及生育 年龄、生育次数、有无流产、死胎等
家族史(family history)
父母及兄弟姐妹的健康状况，有无家族性遗传病史等
如因新患疾病而再次入院，此次疾病与旧病无 关，需按完整病历书写。将过去的住院诊断列 入既往史或系统回顾中。
第二节 门诊病历
一、要求 1.简明扼要，重点突出 2.书写完毕有医师签全名 二、格式 1.初诊病历 2.复诊病历 3.急诊病历
定义
正常人尿中无红细胞或偶见红细胞。如 尿液中含有较多的红细胞时称为血尿。
三、诊治计划：
1.查三大常规 2.查肝功能、肝炎全项、血沉、抗链“O”、X光片、心电图、心
肌酶、超声心动图等。 3.治疗 强心、利尿、扩血管、抗炎等
记录者 XXX
一般病程记录
是记录病人在整个住院期间病情的发展变化和诊 疗过程。内容应真实，记录及时、有重点、有分 析、有判断、有总结，不要记成流水账。
1.什么是病历？
病历是临床医疗工作过程的全 面记录，它记录了病人的发病情 况、病情演变过程、经过医生如 何的诊断和治疗，最后病情的转 归的整个过程。
2.病历是如何完成的？
是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室检查和其他检查获得 的资料，经过归纳、分析、整理 而写成的。
3.病历的用途是什么？
是医疗、教学和科研的基础资料 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据 是健康保健档案和医疗保险的依据 完整和规范的病历体现了医生的医
2.既往史 经常患扁桃体炎。
3.查体 T38゜C P70次／分 R30次／分 Bp100／ 70mmHg 半坐位，神清，口唇紫绀，巩膜黄染，颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阳性。心脏双侧扩大，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期 吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣第二音亢进，心率 100次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，双肺底有湿性罗音 及散在干鸣。腹软，肝脏肋缘下约2厘米，质软，有压痛，移动 性浊音阳性，双下肢水肿。
诊断学病历书写规范
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3.最基本的医学素质
（1）主诉言简意赅，重点突出
（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过 敏史） （3）形式上至少符合一般格式要求 （4）内容上至少不能自相矛盾 （5）诊断符合ICD标准 （6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 （7）重要辅助检查必须在病程记录中体现
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名词规范
1.以全国2.医学名词的规范使用（参阅教材）
6
举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血）
范科尼贫血（范可尼贫血） 梗死（梗塞）
肝硬化（肝硬变） 艾森门格综合征（艾森曼
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
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1.注意病历上的签名
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
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第二部分
如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
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1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础
（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键
（3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
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2.最基本的书写要求
（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范
（2）病历书写应当使用正确的墨水
诊断学病历书写模版
诊断学病历书写模版一般状况性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 (大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
诊断学病历书写规范
104×109/L， 中性粒细胞百分比：
95.6% 。 12
第二部分 如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
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1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础 （2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键 （3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
艾森门格综合征（艾森曼
库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病）
霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病）
弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）
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翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）
巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基 征）、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉 兰－巴雷综合征（格林－巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼 格征）、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、 库普弗细（枯否细胞）、夏科－莱登晶体（夏科－雷登晶体）
8
简称、略语规范
1.凡字数多的医学名词，如在医学上已明确有简 化名称，可用简称。
如： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病） 2.略语：如严重急性呼吸综合征（ severe acute respiratory syndrome ，SARS ），为了简省文字， 内容表述可以用 SARS 。 3.不允许自造简称 ， 如：纠酸、二狭、二闭、密观、巨幼贫
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10
mmHg, mmH 2O 20~40mg 3℃～5℃ ? 3 ～5℃ 100±15mmol ? 100mmol ±15mmol mg/kg/d ? mg/(kg·d)或mg/kg·d ml/小时? ml/h 脉搏76次／分或76次／min 1~5% ? 1%~5% 6 ～8° ? 6° ～8° 3×5cm2 ? 3cm×5cm 10~20万? 10万~20万 6~8亿? 6亿~8亿 1～2mg/ 日? 1～2mg /d （组合单位一般不用单位符号和中文） 注意字体大小写与正体斜体： 量的名称 长度（L）用斜体
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
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诊断学（第9版）
（二）格式规范，项目完整
➢ 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—” ➢ 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病
人混淆 ➢ 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ➢ 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历
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诊断学（第9版）
（三）表述准确，用词恰当
➢ 规范使用汉字，按《新华字典》为准，避免错别字 ➢ 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称、药物名称可以使用外文 ➢ 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲 属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的 法定代理人或者关系人签署同意书
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本章小结
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（五）审阅严格，修ห้องสมุดไป่ตู้规范
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并签名
➢ 进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 ➢ 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，
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（一）内容真实，书写及时
➢ 门（急）诊病历及时书写 ➢ 入院记录应于病人入院后24小时内完成 ➢ 危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 ➢ 各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
并由修改人签名
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（六）法律意识，尊重权利
➢ 对按照有关规定须取得病人书面同意方可进行的医疗活动，应当由病人本人签署同意书。病人 不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其授权 的人员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签字
诊断学（第9版）
➢ 病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门
（急）诊病历和住院病历。 ➢ 病历书写
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写的基本要求：内容真实，书写及时；格式规范，项目完整；表述准确，用词恰当； 字迹工整，签名清晰；审阅严格，修改规范；法律意识，尊重权利。
CM-3）的规范要求 ➢ 病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号
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（四）字迹工整，签名清晰
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔 ➢ 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认 ➢ 某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字
第一章
病历书写的基本要求
作者 : 杨炯、陈毅斐
单位 :武汉大学中南医院
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重点难点
掌握
病历与病历书写的定义。
熟悉
病历书写的基本要求。
了解
规范书写病历的意义。
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