医疗质量重点部门急诊室、手术室检查表
急诊科质量检查表
未做到不得分 一项不符合要求扣 1 分
一处不符合要求扣 1 分
一处不符合要求扣 1 分，有压疮 不得分 一项不清楚扣 1 分
一项不清楚扣 1 分
查记录，一处不符合扣 1 分
评分__________
扣分原因
扣得
分分
人管理，每日清点，用Biblioteka 及时补充、消毒，并有记录。
4．贵重、毒、麻药品定量存放，专柜、 4 专锁，用后及时补充，清点有记录。
四、 消毒隔离 1．严格执行无菌技术操作，认真执行各 3
项操作规程。
2．治疗室、手术间严格区分清洁区和污 5 染区，每日空气消毒，每月进行微生
物监测，结果达标，有记录。
3．氧气湿化瓶用后及时更换，消毒液浸 3 泡 30 分钟后，用清水冲净备用
一项不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 不符合要求，缺一项或一天扣 1 分
一项不符合要求扣 2 分，抽查在 岗护士，不熟悉扣 2 分
一人投诉,经核实后扣 5 分
一人无护送扣 1 分 查看登记本，缺一次扣 1 分，物 品不全或失效扣 2 分
看登记本，缺一次扣 1 分
现场直查看，一人不符合要求扣 1分 查看登记本，一项不符合要求扣 1分
重仪器定期保养和专人管理，每日检 查，并有记录。
4.抢救仪器性能完好，处于备用状态， 10 每人能熟练操作。
三、 危重病人抢救及急救药品管理
1．危重病人到后 5 分钟内得到处置，抢 10 救做到急、快、准，并有抢救记录。
2．对危重病人的安全转送制度和措施。 4 3．抢救用物齐全，急救药品及物品有专 5
4．实行一人一针一管一根止血带一消毒 4 5．电动吸引器消毒：吸引器管子用后在 5
手术科室医疗质量检查表.pdf
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。
率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。
6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
医疗质量管理检查表
有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
相应条款：4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】 1办法、质量指标。
2．有医疗质量管理考【B】符合“C”，并 1．落2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、【A】符合“B”，并4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】 1．有医疗质量(如危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。
2．有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的3．有主管职能部门【B】符合“C”，并 1．相关人员相关质量管理标准及措施，并落实。
2．主管部门履行施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】 1律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2．有完善的，并有明确的核心制度。
【B】符合“C”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。
2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、【A】符合“B”，并对制度能够4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】 1．落实各项医疗2．有医院及科室的岗位相关制度。
3．有主管【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】 1．有各专业临床技2．对医务人员进行遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
【B】符合“C”，并对规【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行。
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
急诊医疗质量与安全督导检查表
6．有重大突发事件医疗抢救演练。
5
急诊检诊、分诊
1．有急诊检诊，分诊制度并落实。
2．检诊，分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊，分诊业务。
2．检诊，分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。
急诊医疗质量与安全督导检查表
分值
检查项目
检查内容
检查及扣分情况
（每一小项次不达标口1-2分，每大项最低0分。）
3．保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
5
急诊分区救治
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术／
介入）与规范。
2．明确界定急诊科，临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责．
4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
(1)医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24
小时x7天”连贯不间断的急诊服务。
(2)药学、医学影像（普通放射，CT、MRI、超声等），临床检验、输血
等部门能提供。24小时x7天”连贯不间断的急诊服务。
得分
5
仪器设备
1．仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2．保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
3．急救设备有专人保养维护。4．急救药品有专人管理。
5
抢救设备、技能
1．有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2．医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。
3．医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。
手术科室、急诊、麻醉、康复、检验、ICU等质量控制督导表
非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。
手术科室医疗质量检查表
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估评估方法评估标准问题反馈质量标准项目1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指 1.查质量与管理小组标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分材料，有无记录。
析），有能够显示持续改进效果的记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求1. 到科室访谈、现场跟交4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
班、查阅资料及查看各核心 4.有无挂牌上岗现象；制度登记本、培训与核查记5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入录、试卷、了解科主任负责科室制情况，查科室人员资质经率≥ 50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率管理证，查在班医师挂牌上岗情 5.同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升查看有无临床路径高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；况； 2. 提问工作人员对安及履行临床路径制度。
完成合并症发生率统计、再手术率统计、 30 日内再住院统计、全目标的知晓度； 3. 查阅并发症发生率统计）。
信息系统及科室资料6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节臵管术、膝关节臵管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七） 6.是否按规定对单病围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）种和病人进行管理。
剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
7.是否定期进行技术7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
能力与质量绩效的评价。
8.是否对资格许可授8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
手术室护理质量检查表
手术室管理质量检查表100分科室：检查日期：检查人员：得分：项目检查内容分值评分细则存在问题扣分得分整改措施管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。
并认真落实。
3 一项不符扣1分护士长签字：手术费收取合理。
3 一项不符扣1分环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。
2 一项不符扣1分各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。
3一项不符扣1分各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。
2一项不符扣1分护士长工作周有重点，月有计划，有小结。
2 一项不符扣1分无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。
3一项不符扣1分科室一级质控小组认真落实小组职责。
做到质量持续改进，记录规范。
认真落实记录规范。
2一项不符扣1分劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度，不迟到、早退；不脱岗；电话24小时畅通。
10一项不符扣1分优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。
2 一项不符扣1分优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。
3一项不符扣1分坚持首问责任制。
病人提出的问题认真解答及时处理 2 一项不符扣1分及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。
3一项不符扣1分注意保护患者隐私，保暖措施到位。
2 一项不符扣1分按时对择期手术病人进行术前访视。
3 一项不符扣1分注：总分为100分，合格分数为85分。
检查者签字：手术室安全管理质量检查表100分科室： 检查日期： 检查人员： 得分：项目检查内容分值评分细则存在问题 扣分 得分整改措施工作 态度 10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。
2 一项不符扣1分护士长签字：爱岗敬业、遵守医德规范，遵纪守法，有爱院精神。
服从工作安排遵守医院医德规范。
手术室护理质量检查表
手术室护理质量检查表
1. 检查目的
本检查表旨在评估手术室护理质量，确保手术室操作符合标准，并提供改进建议。
2. 检查内容
3. 检查方法
1. 随机选取若干手术室进行检查。
2. 观察手术室的整体环境和设备是否符合卫生要求。
3. 观察手术室操作人员的行为是否规范。
4. 与手术室操作人员进行简要交流，了解其对手术室护理的理
解和操作情况。
4. 检查结果评价
- 如果所有检查项目均符合评价标准，则手术室护理质量良好。
- 如果有少数检查项目不符合评价标准，则手术室护理质量一般，需要改进。
- 如果多个检查项目不符合评价标准，则手术室护理质量不达标，需要立即采取措施进行改进。
5. 改进建议
- 加强手术室操作人员的培训，提高其对手术室护理的理解和执行能力。
- 定期进行手术室护理质量的检查和评估，及时发现问题并解决。
- 强调团队协作和沟通，提高手术室内工作人员之间的配合效率。
6. 结论
手术室护理质量检查表是评估手术室护理质量的有效工具，通过定期检查和评估，可以及时发现问题并进行改进，提高手术室护理质量，确保手术室操作的安全和顺利进行。
手术室质量检查表
表 -14-2手术室护理工作质量考核登记年月项目标准及要求分日期、扣分存在问题追踪检查值评分方法备好各种手术包，包内定物、定数量 2 同上敷柜内、桌面、抽屉及水池洁净 2 同上料整理破损物品定期送至缝纫室修补 2 同上室柜内各种敷料分类摆放整齐 2 同上各种敷料准备齐全，数量充足 2 同上无积压、无过期、无变质药品 2 同上药定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录 2 同上品毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管 3 同上管3理抢救药品每日清点，专人负责抢救车同上药瓶排列整齐，标签清晰 2 同上严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练 1 同上了解手术方法，备齐术中所需物品 1 同上洗手提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械 1 同上护士集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用 1 同上考核开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，要求 1 同上并签名及时处理病理标本 1 同上手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目 1 同上巡回 护士 考核要求表 -14-3对次日手术的病人，到病区进行术前访视。
接患者时查对手术病术前访视不人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备 1到位 1人扣 1皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位分要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实 1一项不符合 要求扣 0.5 分手术室护理工作质量考核登记项目标准及要求巡回病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录护士台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查考核对，并有记录及签名要求手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境 凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。
外出时穿外出衣，更鞋手术 除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间室消 无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒 毒隔 处理离工 传染或感感染病人用过的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再清洗作 消毒高压灭菌手术间保持清洁整洁，术后对手术间的空气、地面、墙壁进行清洁消毒处理年月 分日期、扣分值 评分方法存在问题追踪检查1 同上1同上 1 同上 2一项不符合要求扣 1分2 同上2 同上3 同上3同上按灭菌器功能规范手术包规格，每包中心有灭菌指示卡 3 同上灭菌物品应注明名称、日期、签名，用3m胶带封贴口 3 同上菌物品无过期，无潮湿，并按日期顺序排列 3 同上每天对空气、地面、台面进行消毒 2 同上手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、2 同上皮肤脓性感染时暂时不进入手术室整改措施：注：≥ 95 分为合格检查人：表 -14-1手术室护理工作质量考核登记年月项标准与要求分日期、扣分存在问题追踪检查目值评分标准室内布局合理，限制区、半限制区、非限制区分清 2一项不符合要求扣 0.5 分环境整洁、安静，各工作间仪器物品放置规范 2 同上管2 同上工作人员着装整洁，符合手术室要求。
手术科室医疗质量检查表(完整资料).doc
5.抢救质量：急危重症抢救成功率（≥80%）
检查相关资料是否达标
手术规范
1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：①手术者符合分级管理要求；②择期手术术前应用上级医师查房意见；③手术方案有上级医师审批意见；④重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；⑤记录符合（病历书写基本规范）要求。
4.落实会诊制度：①常规会诊24小时内完成；②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。
4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。
5.落实值班和交接班制度：①科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班实行坐班制；③三线班有切实联系到达方案；④值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；⑤夜班有处置需记录。
1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料
1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全）。
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1）工作职责
2）继续教育和岗前培训完成情况
3）试用期、年度工作评价
4）部门内培训记录
5）岗位所需的特定资格证书
设施管理
有麻醉设备检查并记录
使用经政府管理部门许可的麻醉仪器、物品和药物
麻醉设备定期检查、维护、预防性保养并有记录
仪器设备外观洁净无尘
新设备使用前须监测并培训员工
各种医用气体标识清楚
手术部位标志
手术患者术前、术后交接程序
麻醉复苏室管理规程
手术安全核查制度
中、深度镇静管理程序及制度
患者术后自控镇痛泵管理
消防安全
所在部门有紧急时间疏散预案
安全疏散路线图张贴于醒目、合适的位置
储存物品堆放高度至少低于消防喷淋50厘米
走廊通道和防火门无任何障碍物阻挡，走廊门和防火门都能关紧
紧急出口标志清晰完好、无任何障碍物遮挡
开口器、拉舌钳清洁有套
压舌板、牙垫、口咽通气管齐全
简易人工呼吸皮囊完好无血迹
各类注射器、留置针齐全
血管钳、胶布、电极片齐全
抢救仪器
除颤仪功能完好，保持充电状态
吸氧装置齐全完好
负压装置齐全完好
监护仪功能完好
抢救操作
熟悉抢救车内的药物
熟悉抢救车内的物品及位置
熟悉抢救程序
无护理并发症（褥疮、烫伤、坠床）
做治疗护理时应使用窗帘（保护隐私）
山东大学口腔医院重点部门检查评估表
科室：急诊室检查时间：检查科室：
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
评估
抢救车管理
交接班清楚有登记
定点放置
清洁完整，无尘无血迹
各种器械功能良好
无菌物品消毒日期清楚并有效
各种标签清楚
每二周护士长检查一次有记录
抢救物品
喉镜、手电筒功能完好，有备用电池
气管插管型号齐全、有管芯
危险物品贮藏和使用符合要求
急救病人按标准预防要求处理，医护人员职业防护用品使用正确规范
科室负责人签字年月日
山东大学口腔医院重点部门检查评估表
科室：手术室检查时间：检查科室：
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
评估
科室管理
业务学习次/月有记录
物资请领有计划并保持管理有序
制度和操作规程保持有效并定点放置
意外事件登记、讨论、记录并及时上报
灭火器、消防栓、报警装置处无障碍物堆放
灭火器定位Байду номын сангаас置并有效
有害物质处理
盛放有害物质的容器标识清楚，不同废物分开放置
锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4
危险物品储存和使用符合要求
质量改进活动
员工具有质量改进活动的基本知识
员工知道科内正在开展的质量改进活动
科内有定期开展的质量改进活动
科室负责人签字：年月日
及时解决病人的各种问题
儿童、昏迷、老年、精神失常病人有安全措施
其他
制度落实
护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施
科室质量控制会议1次/月有记录（包括安全医疗讨论内容）
按规定建立患者病历、执行急诊患者院前急救制度、急诊患者评估、治疗制度及流程
各类急救物品清点并记录
消毒、无菌物品无过期
医疗仪器按规定检查，并有记录
根据院感规定处理各种麻醉后用物
对已知传染病人根据院感规定作好消毒处理
污染物品与清洁物品分开放置
无菌物品包装规范、完整，无过期物品
冰箱清洁无霜、无过期药品
医用冰箱无私人物品
药物冰箱有温度记录每班一次
制度和工作流程手册
部门安全计划
突然紧急事件处理预案
化学危险品安全使用手册
感染控制程序
手术患者身份确认制度