案例分析1.doc

案例分析题

一、患者，男，25岁，以左上腹疼痛伴恶心呕吐12h就诊。该患者由于昨晚会餐饮酒，午夜出现上腹隐痛，2h后疼痛加剧，持续性呈刀割样，并向左腰背部放散，伴恶心，呕吐物为胃内容物及黄绿苦水，无虫体及咖啡样物，吐后疼痛仍不缓解，病来无发冷、发热，二便正常，曾与当地医院注射阿托品、安痛定各1支，症状不缓解而急诊来院。既往健康，护理体检：T36.8℃，P80次/分，BP16.0/10.0Kpa，急性痛苦面容，辗转不安，大汗淋漓，皮肤巩膜无黄染，心肺检查正常，服部平软，左上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进及减弱，辅助检查：血淀粉酶512μ（苏氏法）。请问：

1、该病人最可能医疗诊断是什么？

2、主要护理诊断有哪些？

3、针对疼痛的护理措施有哪些？

答：

1、急性胰腺炎

2、疼痛：与胰腺化学炎症及腹膜炎有关②体液不足：与体液丢失过多，不能正常摄入有关

3、绝对卧床休息：指导和协助病人取弯腰、曲膝侧卧位，有助于缓解疼痛，因剧痛而在床上辗转反侧不安者防止患者发生坠床

②密切观察和反复评估病人腹痛的程度、部位、范围、性质有无改变，是否出现新的伴随症状如腹肌紧张、腹胀等

③禁食：多数病人需完全禁食1-3天，禁食期间应做好口腔护理和输液管理，给予足量生理盐水和葡萄糖液静滴

④胃肠减压：进行持续胃肠液引流来减少胰液分泌，从而达到减轻腹痛和腹胀的目的

⑤解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，如阿托品、异丙嗪，疼痛严重者遵医嘱给予地吸盘和哌替啶以缓解疼痛

⑥心理支持

二、病人，女性，40岁，发病前曾进油腻食物，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩发射，寒战、高热、恶心、呕吐，急诊入院。以往有胆石症病史。体检;T39.2℃,血压11/8KPa,急性病容，精神萎靡，意识模糊，巩膜深度黄染，口唇干燥，剑突下偏右季肋压痛，肌紧张，有反跳痛，肠鸣音减弱，白细胞计数22×109/L，中性粒细胞88%。分析病例，回答以下问题：

1、该病人目前的医疗诊断是什么？

2、如病人行手术治疗，手术后护理要点是什么？

答：1、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆石症

2、①观察生命体征、给氧

②遵医嘱输液、给予抗生素

③血压平稳后改半卧位

④肠蠕动恢复后开始进流质饮食

⑤观察有无胆道出血和急性肝衰竭等并发症

⑥做好T管的护理，包括妥善固定；保持引流通畅；观察引流液的颜色、形状、引流量及病人症状改善的情况；适时协助医生拔管。

三、病儿，男，10个月。因阵发性哭闹20小时来诊。其母亲述说;12小时前患儿开始哭闹，呈阵发性，哭闹发作时患儿面色苍白、惊慌、蜷缩体位，不让抚摸腹部，不哭闹时仍玩耍，但不想吃奶。10小时以前出现呕吐，为所进奶水，，共呕吐4次，量约300ml。发病后无大便，也

无排气，不发热，8小时前肛门排出果酱样便，量不多。查体：患儿精神萎靡不振，口唇干燥，腹软，不胀，右上腹有压痛，扪及腊肠样肿块。分析病例，回答以下问题：

1、该病儿最可能的医疗诊断是什么？

2、对该病首选的治疗方法是什么？

3、治疗前护理要点及治疗后的观察要点是什么？

答：1、急性肠套叠

2、气灌肠是首选方法

3、（1）复位前应给予阿托品和苯巴比妥钠肌注，使病儿安静并减轻肠痉挛。（2）复位后应继续观察，若病儿安静，有排气、排便，表示复位成功。(3)若阵发性腹痛、呕吐、腹部肿块再发或无排气排便，应考虑复位不完全，肠套叠复发或多发性套叠，出现腹膜刺激征并发热，应考虑肠管有缺血坏死或灌肠中造成小的穿孔。（4）对空气灌肠失败、病程超过48小时、全身情况严重或腹胀明显有腹膜刺激征者，应及早手术治疗。

四、李某，女，35岁。因发现左乳肿块1月余入院。入院诊断：乳腺癌（左），拟行乳癌根治术。入院后病人情绪紧张，睡眠欠佳，不思饮食，形体消瘦，自述一个月内体重减低5Kg,向其询问有关癌症的一般常识时，回答语无伦次，只知道“癌症非常可怕，手术后非常危险，后果不好，心里感到不安”。分析病例

1、提出该病人现存的护理问题

2、拟定护理措施

答：1、①焦虑

②营养失调：低于机体需要量

③知识缺乏

2、①心理护理：以热情的态度，温和的语言与病人接触，针对病人的心理反应，采取疏导措施，积极给予心理和感情支持，取得病人信任

②营养支持：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，以尽快改善营养状况，提高对手术的耐受能力

③卫生宣教：向病人讲解乳癌的有关知识，介绍手术治疗的目的、预后、康复等有关情况，并教会病人乳房自我检查的方法。

五、患者女性，39岁，两侧近端指关节及足关节酸痛2年，加重伴低热、纳差半月余。体检见两侧近端指关节明显梭状肿胀，肘关节鹰嘴突处可触及一米粒大小结节，坚硬如橡皮。心肺无异常，肝肋下未及，脾肋下一指。实验室检查：血红蛋白90g/L，ESR45mm/h,抗核抗体（—），ASO效价正常。X线检查：关节周围软组织肿胀，关节腔变窄。

1、本病最可能的医疗诊断是什么？

2、本病最常见的护理问题有哪些?

3、本病的健康指导有哪些？

答：1、类风湿性关节炎

2、（1)有失用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关

（2）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关

3、（1）疾病知识教育帮助病人了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖

（2）休息与活动强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划的进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程

(3)用药与就医指导指导病人用药方法和注意事项，用药期间应严密观察药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理。自

觉遵医嘱用药，不要随便停药、换药、增减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。

六、患者男性，40岁，2010年2月10日9时，搬运物体时突然剧烈头痛，随即跌倒，恶心、呕吐，为喷射状，双手抽搐。体检：颈项强直，无其他神经定位体征，无眼底出血。入院后第二天腰穿见血性脑脊液，脑压1.77KPa，头颅CT示右侧侧裂区低密度影。

1、该病的医疗诊断是什么？

2、患者健康教育时应注意什么？

答：1、蛛网膜下腔出血

2、①合理饮食：选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，如多食谷类和鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果；少吃糖类和甜食；限制钠盐（＜6g/d）和动物油的摄入；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配、荤素搭配；戒烟、限酒。

②活动与休息：病人应绝对卧床4-6周，告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性，如经治疗护理1个月左右，病人症状好转经CT或DSA检查没有发现颅内血管病变者，可逐渐抬高床头、床上坐位、下床站立和适当活动。

③避免诱因：告诉病人及家属容易诱发再出血的各种因素，指导病人与医护人员密切配合，避免精神紧张、情绪波动、用力排便屏气、剧烈咳嗽及血压过高等

④照顾者指导：关心、体贴病人，为病人提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视，避免不良的刺激，避免频繁接触和打扰病人休息

七、女性，63岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解而急诊入院。护理查体：T37.8℃，脉搏41次/分，呼吸16次/分，血压90/60mmHg。大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。辅助检查：血白细胞10.0×109/L，中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST段压低，偶见室性早搏。

(1)该病人最可能的临床诊断是什么？

(2)如果你是当班护士，应作何处理？

答：（1）心机梗死。

（2）①指导患者绝对卧床休息，避免搬动；②给予”中流量持续吸氧”；③进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变化，④监测记录尿量、⑤注意意识等改变；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗；

⑨给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续⑩通知病区或介入室，做好下一步处置准备。病情平稳后，护送入CCU进一步观察治疗。

八、某女性38岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。肾区有压痛及叩击痛。体温40度，尿蛋白（+）。镜检:白细胞成堆，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数＞109/ml。

（1）写出可能医疗诊断

（2）写出两个护理问题及护理措施

答：

（1）急性肾盂肾炎

（2）护理诊断

体温过高：与急性尿路感染有关

疼痛：与尿路感染致尿痛、腰痛、肾区痛有关

护理措施：（1）高热护理：体温40度时应进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在大血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。

（2）休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量＞2000 ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；宜摄入高蛋白、高维生素、清淡易消化食物。

（3）尿路刺激征、肾区疼痛护理：多饮水外，可分散病人注意力，听音乐、做松弛术以助减轻症状，肾区痛多卧床休息，以减轻肾包膜牵拉。

(4)药物护理:遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。另外嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天，以防复发。

九、患者王某因车祸大失血需紧急输血，护士为尽快将血输入，将血袋放入热水中加温15分钟后给患者输入，10分钟后，患者出现头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛的症状，请回答下列问题;

1、患者可能出现了什么问题？原因是什么？

2、如何进行抢救？

答：1、患者可能出现了溶血反应，原因是将血袋在热水中加了温，血浆蛋白凝固变性

2、（1）立即停止输血，并通知医生；奖余血、患者的血标本和尿标本送化验室进行检验

（2）给与氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗

（3）两侧腰部封闭，并用热水袋热敷两侧肾区

（4）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液

（5）密切观察生命体征和尿量，并做好记录

（6）若出现休克症状，应进行抗休克治疗（对症治疗）

（7）必要时进行换血疗法

（8）安慰患者，消除其紧张、恐惧心理

十、患者男性，63岁，农民，因间断性粘液血便3月余，纤维结肠镜提示“直肠癌”，收治入院。既往身体状况一般，患病以来食欲差，乏力，每日解4～7次大便量约200～400g左右，混有少量粘液、脓血。现在患者情绪低落，担心疾病预后，不知道如何配合手术治疗。生命体征在正常范围，身高1.73cm,体重52kg。

（1）请列出主要护理问题及相应的护理目标。

（2）如何对这位病人进行术前护理？

答：（1）主要护理诊断及相应的护理目标有：①排便形态改变（或便血）：与直肠病变有关护理目标：病人便血症状得到有效观察，病情稳定。②营养失调，低于机体需要量：与摄入不足，消耗过多有关。护理目标：病人营养状况得以改善，体重稳定。③焦虑：与担心疾病预后及手术治疗有关，护理目标：病人焦虑程度减轻，情绪稳定，配合治疗。④知识缺乏，缺乏直肠癌冶疗及手术配合知识。护理目标：病人能够说出有关疾病防治知识。

（2）术前护理：①心理护理：耐心倾听病人的心理感受，帮助其减轻焦虑。②健康教育：介绍有关检查治疗的知识，使病人配合治疗③病情观察：监测生命体征，观察便血症状，及时发现异常④维持足够的营养：多进食高热量、高蛋白、高维生素、易于消化的少渣饮食，必要时静脉输液，维持水、电解质、酸碱平衡。⑤做好肠道准备：术前3天进少渣半流，术前2天进流质，术前1天晚、术日晨禁食。术前3天口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨清洁灌肠，或采用口服甘露醇进行肠道准备。术前3天开始遵医嘱口服肠道杀菌药，同时肌肉注射维生素K。⑥其他术前准备：完善术前检查，术日晨禁食，放置胃肠减压管。术前教会病人有效咳嗽、床上活动的方法。十一、田女士，28岁，农民。6月前不全流产，以后月经不正常，20-25日一次周期，每次持续10日左右，月经量多。1个月来头晕、乏力、食欲下降伴稀便。体格检查：慢性病容，睑结膜苍白，皮肤干燥、无光泽，心率98次/分。血红细胞大小不一，中心淡染区扩大，血红蛋白75g/L，白细胞和血小板正常，血清铁蛋白13μg/L， (1)该病人为何种性质贫血

（2）列出主要的护理问题

（3）简述护理要点

答：1 缺铁性贫血

2（1）活动无耐力：与缺铁性贫血引起全省组织缺血缺氧有关

（2）营养失调：低于机体需要量：与子宫肌瘤长期慢性失血有关

3（1）休息：增加休息时间

（2）饮食：多食用含铁丰富的食物如香菇,肉类等

（3）遵医嘱给予铁剂-硫酸亚铁治疗，注意用药注意事项

a餐后服用b用吸管防止牙齿黑染c解释:黑便 d用药时间,长,Hb,RBC正常后仍用，至补充全贮存铁

（4）治疗原发病

十二、患者，男性，40岁，郊游爬山时不慎倒骑跨于树干上，出现会阴部疼痛、肿胀、尿道口滴血、排尿困难，急来医院就诊。

（1）其可能的医疗诊断或问题是什么？

（2）试述其治疗原则和相应的护理要点

答：（1）可能的医疗诊断：尿道损伤（球部）

（2）治疗原则及护理要点：①紧急处理损伤严重伴出血性休克者，需采取输血、输液等抗休克措施；如有骨盆骨折须平卧，勿随意搬运；尿潴留不宜导尿或未能立即手术者，可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。②非手术治疗应用抗生素预防感染；嘱病人卧床休息，注意观察尿液的颜色及会阴部肿块的大小，维持水电解质平衡，如疼痛较剧者可镇痛镇静，密切观察观察生命体征的变化。③手术治疗a术前准备关心患者，讲解相关知识，解除思想顾虑；做好术前各项准备，注意生命体征变化，维持输液的通畅。b术后护理麻醉作用消失血压平稳者取半卧位；术后禁食2～3日，待肠蠕动恢复后开始进食；观察体温变化，加强损伤局部护理，预防感染发生；保持切口清洁干燥，引流管妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的量、色、性状等；做好留置导尿的护理；预防尿瘘，尿道狭窄等并发症，做好心理护理。

十三、38岁,女性，刚住院的风湿性心脏病患者。见其下床、洗脸、就餐、走动后即气喘、出汗，自诉心慌、胸闷，但卧床休息时却无此不适，体检有肝大及下肢可凹陷性水肿。

请问：1、该患者的心功能为几级？

2、主要护理问题有哪些？

3、患者应避免哪些诱发心力衰竭的因素？

答：1、心功能Ⅲ级

2 、（1）气体交换受损：与心力衰竭导致肺循环淤血、体循环淤血有关

（2）体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血、钠水潴留有关

（3）心输出量减少：与并发心力衰竭有关

（4）活动无耐力：与心排血量下降有关

3、（1）感染，尤其是呼吸道感染

（2）心律失常

（3）生理或心理压力过大

（4）心脏负荷加重如妊娠和分娩

（5）水电解质紊乱，如钠摄入过多，补液或输血过多过快

（6）其他：如用药不当，合并甲亢贫血等