游艇驾照体检表
船员体检表
皮肤
脊柱
泌尿生殖器
浅表淋巴结
其他
检查意见：有无船员职业限制：有□ 无□：如有，请具体描述。
四肢
检查医生签名：
内科
血压 / mmhg 心律
脾脏
呼吸音
神经反射
心率 次/分 感觉
肝脏
肾脏
肠鸣音
呼吸频率 次/分钟
其他：
检查意见：有无船员职业限制：有□ 无□：如有，请具体描述。
肌力 平衡协调
心电图： 超声波检查（如适用）： 胸部X射线检查： 化验检查：
以下均由医生填写，涂改无效。
姓名:
性别： 年龄： 任职职务：
五官系统
裸眼远视力：左 右
Hale Waihona Puke 裸眼近视力：左 右色觉：
矫正远视力：左 右
裸眼近视力：左 右
暗适应：
视
野：左 右
听
力：左 右
有无复视：
语言：
其它：
检查意见：有无船员职业限制：有□ 无□：如有，请具体描述。
外科
检查医生签名：
身高 cm
体重 kg
甲状腺
检查医生签名： 检查医生签名： 检查医生签名：
检查医生签名：
附加检查：有无船员职业限制：有□ 无□：如有，请具体描述。
结论：
检查医生签名：
主检医师签名/日期：
（船员健康体检机构盖章）
船员体检表
原服务簿印刷号
船员信息变更情况
□住所□联系人□联系电话
旧版服务簿号码
服务资历
船名
职务
船舶或主机种类
航区
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
船舶所有人
培训考试情况
海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
船员注册申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
国籍
出生地点
文化程度
申请单位
单位电话
住所
联系人
联系电话
初次注册日期
注册类别
□内河□国内海船□国际海船
注册形式
□初次注册□注册变更□注销注册
服务簿
签发形式
船员专业外语考试合格证明编号
签发机关
签发日期Βιβλιοθήκη 附送材料：1、有效身份证件及其复印件
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张
3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件
4、《海员体格检查表》或《内河船舶船员体检证明》
5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）
6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
换证体检说明
☆附表～换证体检指定医院说明：
☆体检要求：
a.在不同海事局办理证书，体检表格也不同，要用正确的表格体检，体检前不要吃早饭,带张2寸白底照片；
b.船员须在体检地地方海事局所指定的医院进行体检，详情请见附表；
c.须附血常规、尿常规、X线胸透、表面抗原、肝功能检查化验报告；40岁以上还应另附心电图和B超报告；大厨、服务生还应另附大便细菌培养检验报告；
d.医生结论要有体检合格/健康/各项检查无异常字样；
e.体检结论、照片上要盖医院公章，化验单要盖公章；
做好体检后尽快寄至公司：
地址：北京市东城区安定门东大街28号雍和大厦东楼C座806室
邮编：100007
联系电话：010-********
联系人：李曦、潘华鹏、王霞。
附录二海员体格检查表
检查日期：年月日检查医院盖章：
姓名
性别
照片
出生日期
出生地点
工作单位
职务
以下均由检查医师填写，涂改无效。
。
、五官系统（、）
医师签名（）:
电测听力：左右
裸眼视力：左右
辩色力
自然听力：左右
矫正视力：左右
暗适应
视野：水平度垂直度
立体视觉”
其他眼疾
语言能力
、外科（）
医院签名（）：
身高
体重
皮肤
脊柱
四肢
其他
、呼吸系统（）
呼吸音
胸部透视
职业禁忌症：
、消化系统（）
医师签名（）:
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺
型超声波检查：
职业禁忌症：
、心血管系统（）
医师签名（）:
血压：( )
心率次分钟
心电图
职业禁忌症：
、泌尿生殖系统（）
医师签名（）:
职业禁忌症：
、神经、精神系统（）
医师签名（）:
职业禁忌症：
化
验检
查
肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
即往病史（以上各科医师均可询问并签名）
血型பைடு நூலகம்
医师结论：医师签名：
注：、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、线胸逶检查报告。
、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
、心电、超检查仅限于有症状或年龄满岁的男性和满岁的女性。
、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
船 员 体 格 检 查 表
船员体格检查表2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作、还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
大连港医院简介大连港医院是一所具有50多年历史、有300张床位的综合性二级甲等医院，拥有心血管、肿瘤、消化、骨科、普外、泌尿、神经、呼吸、口腔、小儿、妇科、皮肤、中医、眼科、针灸、耳鼻喉、软伤科、疼痛科、理疗、血液净化、人工肾等20多个专业学科。
特别是以心血管、肿瘤、创伤、小儿骨科、肛肠、糖尿病为龙头的重点专科，技术力量雄厚，汇集了大连市、北京等地的一批优秀专家，医疗服务质量处于大连市领先水平。
诸多医疗项目业已大三级甲等医院水平，是基本医疗保险、离休干部医保、市工伤抢救定点医院。
医院具备完善辅助检测手段，如美国全身螺旋CT、美国钼铑双靶乳腺机、LOGIQ500型全自动多功能彩超、日本400型全自动生化分析仪、微生物分析系统、人工肾以及各类纤维内窥镜等世界先进设备。
为减轻就诊患者的负担，医院还推出了免收挂号费、一切辅助检查项目优惠10%以及门槛费从优等政策。
医院还辖有新港医院、寺儿沟门诊、枫林卫生所、甘井子卫生所等。
医院体检中心承担全套健康体检、妇女生殖健康体检、男性生殖健康体检、特殊工种体检、单位招工体检、船员体检，并推出精美健康体检卡，可为每一位体检者量身定做不同结构的体检套餐。
实行全程导诊、免费早餐、建立电子档案、专家健康指导等多种服务承诺。
小小健康体检卡是儿女孝敬父母、朋友互赠情谊的时尚表达方式。
体检医生全部副主任医师以上职称，临床经验丰富，态度和蔼，言语文明，耐心细致，确保体检质量，发现问题及时诊治；专业医生出据诊断报告，并以相应的健康指导。
大连港医院是广大船员的体检之家，我们可根据您的时间安排，随到随检，实行全程导诊服务，当天可出具诊断报告（除大便培养外）。
海员船员体格检查表
以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors, on alternation.
1.五官系统(eyes, ears ability of speech)
医师签名(Signature of doctor):
电测听力:左右
海员体格检查表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS
检查日期：年月日体检医院盖章：
姓名Name
性别
Sex
照片
出生日期（此栏填写身份证号码）
出生地点
Date of birth
Place of birth
Photograph
工作单位Name of shipowner
呼吸音
胸部x透视
职业禁忌症:
4.消化系统(digestive system)
医师签名(Signature of doctor):
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺
B型超声波检查：
职业禁忌症:
5.心血管系统(heart and blood system)
医师签名(Signature of doctor):
血压:/ Kpa( / mmHg)
心率次/分钟
心电图
职业禁忌症:
6.泌尿生殖系统(urinary & genital system)
医师签名(Signature of doctor):
职业禁忌症:
7.神经、精神系统(nervous & tor):
职业禁忌症:
化验检查
4、"医师签名"栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船员体格检查表
伤寒病菌：阳性□阴性□
霍乱病菌：阳性□阴性□
既往病史（以上各科医师均可询问并签名）
医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。
医师签名：
注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
0.5、1.0、2.0 K H频段上最小损失dB
3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失dB
3、心血管系统
医师签名
血压
收缩压：舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统
医师签名
职业禁忌症：
5、神经、精神系统
医师签名
职业禁忌症：
6、肿瘤
医师签名
职业禁忌症：
7、传染病
医师签名
职业禁忌症：
化验检查
表面抗原：阳性□阴性□
GD3Z068
内河船员体格检查表
体检日期：年月日体检医院：（公章）
姓名
性别
出生日期近期直边５厘米免来自白底彩照照片身份证号码
工作单位
申请部门
甲板部□轮机部□其他□
以下均由检查医师填写，涂改无效。
1、四肢
医师签名
2、五官系统
医师签名
裸眼视力：左右
色觉：
语言能力
矫正视力：左右
暗适应：有夜盲症□无夜盲症□
听力
海员体格检查表
1.五官系统（eyes,ears ability of speech）
医师签名(Signanture of doctor)
电测听力:左右
裸眼视力:左右
辩色力
自然听力:左右
矫正视力:左右
4.消化系统(digestive system)
医师签名（(Signanture of doctor)
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺B型超声波检查：
职业禁忌症：
5.心血管系统（heart and blood system）
医师签名（(Signanture of doctor)
血压：/ Kpa(_ / mmHg)
验
检
查
肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
既往病史（各科医师均可询问并签名）：
血型
医师结论：医生签名：
注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
暗适应
视野:水平度/垂直度
立体视觉“
其它眼疾
语言能力：
2.外科（Surgical deparment）
医师签名（Sinature of doctor）:
身高
体重
皮肤
பைடு நூலகம்脊柱
四肢
其他：
3.呼吸系统（respiratory system）
医师签名（Sinature of doctor）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证明名称
号码
申告事项
本人如实申告具有√下列疾病或者情况
照片
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
签名：
医
疗
机
构
填
写
事
项
辨色力
（医疗机
构盖章）
视力
左眼:
是否矫正
□是□否
右眼:
□是□否
年月日
听力
左耳:
上肢
左上肢:
右耳:
右上肢:
口:
右下肢:
医师结论
医师签名
备注：游艇操作人员身体条件要求：
1、两眼矫正视力达到对数视力表4.9以上；
2、无色盲、色弱；
3、两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向；
4、口头表达无障碍；
5、四肢无运动功能性障碍。