消毒供应中心工作质量检查考核记录
福建省医疗机构消毒供应中心(室)考核细则
福建省医疗机构消毒供应中心（室）考核细则项目考核内容分值评分方法及判定标准组织管理20％（200分）1、管理体系（40分）（1）医院重视消毒供应中心（室）的建设，将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。
在分管院长或护理部等相关职能部门的直接领导下开展工作，设科护士长或护士长。
201.无院领导或护理部分管扣6分2.未设科护士长或护士长管理扣6分3.无纳入医疗质量管理扣8分。
（2）护理、医院感染管理、人事、设备及后勤等管理部门应在各自的职权范围内履行管理职责，在设备购置、安装、维修、物资供应等方面予以保证，定期检查维护，并有记录。
压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，有工作运行记录，无安全隐患。
专人负责消毒供应中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。
201.一个职能部门未履行职责扣10分。
2.设备无购置审核记录、无定期维护记录、压力蒸汽灭菌器无计量部门定期检测记录、无工作运行记录各扣5分3.无专人负责消毒供应中心设备的维护和定期检修扣5分4.护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应中心（室）建设与管理给予指导，对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价。
不到位的，酌情扣2～10分2、人力资源管理（40分）（1）根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置人员，包括注册护士、消毒员、技术工人。
中青年应达到总人数的70％，人员与床位之比2～3：100，其中床位≥1000张的综合性医院人员与床位之比应至少达到2.5：100，且注册护士不少于总人数的1/3。
15人员编制不能满足工作需要扣10分（2）人员资质符合国家要求，护士长应具备大专及以上学历或主管护师以上职称，接受过专业岗位培训且从事本专业工作至少三年，护士必须持有护士注册执业证。
10人员资质不符合要求，1人扣2分。
护士长资质不符合要求扣5分—4 —项目考核内容分值评分方法及判定标准（3）CSSD的专业人员应接受与其岗位职责相应的专业系统培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗。
消毒供应中心管理质量考核评价标准
1
实地查看，一处不符扣0.2分。
9.湿热消毒应采用纯化水，电导率≤15μs/cm（25℃）。
0.5
实地查看，一处不符扣0.2分。
10.清洗后的器械应首选机械湿热消毒，也可采用酸性氧化电位水、75%乙醇等，并符合相关标准要求。
13.后勤部门对消毒供应中心的水、电、压缩空气及蒸汽的供给保证质量，定期进行房屋、设备、管道的维护和检修；教育、科研等部门应保障CSSD工作需要。
0.5
查看资料：1.后勤部门对消毒供应中心水、电、房屋、设备、管道维修记录。2.锅炉房蒸汽供给质量登记本。3.继续教育统计表、外出学习登记本。一项不符合扣0.2分。
0.5
实地查看，一处不符扣0.2分。
5.应使用医用水溶性润滑剂进行器械保养，润滑方法正确。
消毒供应中心管理质量考核评价标准
科室：检查日期：检查人签名:总得分：
项目
考核要点
分值
考核标准
扣分原因
得分
工作环境
10分
1.辅助区和工作区域划分合理。
0.5
实地查看，不符合扣0.5分。
2.去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间。
1
实地查看，一处不符合扣0.5分。
3.去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
人力资源管理
5分
1.消毒员应接受消毒隔离知识与技能培训及持有效的压力容器上岗证。
1
查阅资料:1.消毒员消毒隔离知识与技能培训计划、记录。2.消毒员压力容器操作上岗证。一项不符合要求扣0.5分。
2.设工作组长及专职质控员，并由注册护士担任。
消毒供应室工作质量考核评分标准
一项不符合要求扣1分
物品
管理
1.贵重仪器有使用记录
2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录
3.各工作间（回收间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁
10
一项不符合要求扣1分
污染
区
1.污染物品入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记2.回收的污染物品进行分类、清点并有记录
10
一项不符合要求扣1分
安全
管理
1.质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2.制定有高压蒸汽灭菌器操作规程，并严格按规程执行
3.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格
4.高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（工艺监测:每锅、化学监测：每包、生物监测：一次/每周B-D试验：一次/每日）
5
排班不合理或脱岗扣5分
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
1.室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分三区（污染区、清洁区、无菌物品存放区）各区域标志明显
2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
3.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次4.设收发两个窗口
5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
20
一项不符合要求扣1分
3.污染物品洗涤符合消毒技术规范，科室有器械清洗流程并严格执行
4.各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上
分析消毒供应中心满意度调查结果持续改进服务质量
分析消毒供应中心满意度调查结果持续改进服务质量。
目的全面分析办6月至今对我科为临床科室所提供的产品服务质量满意度调查结果。
方法我院办对消毒供应中心的产品及服务质量自6月开始进行每月一次的满意度调查（自2月开始改为每两月一次）。
结果6月医院办首次对消毒供应中心实行产品及服务质量满意度调查，结果为85%，离医院规定的≥90%相差5个百分点，为不合格，次月创下历史最低74%，平均满意度为86.6%，平均满意度为92.3%，平均满意度为95.3%。
结论针对每次的满意度调查结果，消毒供应中心主要采取鱼骨图查找影响质量的主要因素，并制订了相应的改进措施，大幅度提高了消毒供应中心的产品及服务质量。
消毒供应中心；满意度；产品、服务质量消毒供应中心作为医院集中消毒灭菌处理物品的场所。
其设备配置必须确保消毒灭菌工作的顺利进行，并且保证物品清洗消毒灭菌质量达标。
但是随着大型设备仪器的不断应用，传统的管理运作模式已经不再能够满足当前消毒供应中心的需求[1]。
当前影响产品及服务质量要因的查寻方法较为单一，且质量改进措施落实不到位，针对重复出现的质量问题的改进措施未能进行进一步分析，致使消毒供应中心的产品与服务质量遇到了瓶颈，质量提升得不到突破。
本文就如何改进上述问题进行了定性分析，得出了初步结论并提出了相应建议，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本院医务工作者为主，部分患者及患者陪同人员为调查对象。
1.2方法采用问卷调查的方式，院办对消毒供应中心的产品及服务质量自6月开始每月进行一次满意度调查（自2月开始改为每2月一次）。
每次调查由院办安排大学生等志愿者进行全院性的问卷调查，内容包括：服务态度、无菌物品及时供应、与临床科室有效沟通、无菌物品质量等内容。
2结果6月医院办首次对消毒供应中心实行产品及服务质量满意度调查，结果为85%，离医院规定的≥90%相差5个百分点，为不合格，次月创下历史最低74%，平均满意度为86.6%，平均满意度为92.3%，平均满意度为95.3%，见表1。
消毒供应中心日常质量管理与持续改进记录内容
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消毒供应中心自查报告_消毒供应自查报告
消毒供应中心自查报告_消毒供应自查报告尊敬的领导、各位同事：为了进一步提高我院消毒供应中心的服务质量和安全管理水平，确保医疗设备、器械的安全使用，保障患者安全，根据《医疗机构消毒技术规范》和《医院感染管理办法》等相关规定，我院消毒供应中心于近期组织开展了自查工作。
现将自查情况报告如下：一、自查组织与方法1. 成立自查小组：由消毒供应中心负责人担任组长，成员包括护士长、技术骨干等。
2. 自查时间：2021年1月1日至2021年12月31日。
3. 自查内容：包括消毒供应中心的组织管理、人员配置、工作流程、消毒灭菌效果、设备维护、医疗废物处理等方面。
4. 自查方法：采取查阅资料、现场查看、访谈提问等方式进行。
二、自查发现的问题及整改措施1. 人员配置：自查发现部分工作人员对消毒供应中心的规章制度和工作流程不够熟悉，对医疗器械的清洗、消毒、灭菌、包装、储存、发放等环节的操作不够规范。
整改措施：加强人员培训，定期组织学习相关法律法规和消毒技术规范，提高工作人员的业务水平和服务意识。
2. 工作流程：自查发现部分工作流程存在不合理之处，如医疗器械的清洗、消毒、灭菌、包装等环节的时间安排不够合理，影响了工作效率。
整改措施：优化工作流程，合理安排各环节的时间，提高工作效率。
3. 消毒灭菌效果：自查发现部分医疗器械的消毒灭菌效果不符合要求，存在安全隐患。
整改措施：加强医疗器械的消毒灭菌质量控制，定期进行消毒灭菌效果监测，确保医疗器械的安全使用。
4. 设备维护：自查发现部分设备存在维护保养不到位的情况，如灭菌器、清洗机等。
整改措施：加强设备的维护保养，定期进行设备检查和维护，确保设备的正常运行。
5. 医疗废物处理：自查发现部分医疗废物的分类、储存、运输、处理等环节存在不规范之处，存在安全隐患。
整改措施：加强医疗废物的管理，严格按照医疗废物处理规定进行分类、储存、运输、处理，确保医疗废物的安全处理。
三、下一步工作计划1. 加强人员培训，提高工作人员的业务水平和服务意识。
消毒隔离工作质量分析
一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。
3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3 个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐4、手术室：布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。
二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况1、2022 年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和部份科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。
共采取样本为692 例、合格685 例，合格率99%。
其中空气采样 79 例合格 73 例，合格率为 92.4%.物表采样 180 例合格178 例，合格率 98.9%医务人员手采样 64 例，合格 64 例采样率 100%。
无菌物品采样 298 例合格 298 例。
合格率100%。
残存消毒液采样为 48 例合格率 100%灭郡内镜采样 41 例合格 41 例合格 356 例合格率 100%。
已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气： 6 例、物表 2 例。
不合格的科室有手术室、 ICU、新生儿室、血透室、血库。
经整改追踪现已合格。
三、护理部检查消毒隔离情况反馈个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。
一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。
如棉签、输液贴。
一次性无菌物品未按规*放置，无菌物品与非无菌物品混放。
听诊器、血压计消毒方法不统一。
部份科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。
一次性湿化瓶未写开始时间日期。
个别科室一次性输液器针头等用后不能规*放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。
消毒供应室工作质量考核细则
1分，一项不符合要求扣0.5分
12、持证上岗，重点岗位由注册护士担任
1分，一项不符合要求扣0.5分
13、实施绩效考核，调动工作人员的工作积极性
未做不得分
14、工作人员知晓脆弱环节的应急预案
1分，一项不符合要求扣0.5分
消毒隔离（15分）
1、严格执行消毒隔离制度
消毒供应室工作质量考核细则
项目分值
考核内容
评分细则
存在问题
科室管理（15分）
1、遵守各项规章制度、岗位职责、操作流程
2分，违者一次扣
1分
2、遵守劳动纪律，不迟到、早退，不随意请假、私自换班、漏班
2分，违者一次扣
1分
3、按分区要求着装，戒指、手镯等，不留不染指甲
1分，一项不符合要求扣0.5分
4、保持各区整洁，工作结束后及时整理、物品归位，工作区域无私人物品
7、掌握五种洗手时机并落实，手卫生依从性、正确性达标
2分，1人次不符合要求扣0.2分，一项不达标扣1分
去污区（10分）
1、按清洗操作流程操作，清洗后器械、物品洁净、无血迹、污渍，无水垢
2分，清洗不洁净每件扣0.2分
2、熟练掌握各种设备的使用方法及注意事项，每日对本区内设备进行清洁。定期保养，做好维修、维护记录
1分，一项不符合要求扣0.5分
5、及时关闭门、传递窗、水、电，保障安全
1分，一项不符合要求扣0.5分
6、开展优质护理服务，态度热情，礼貌待人，临床服务满意度298%
1分，临床投诉，负主要责任扣1分
7、积极参加院、科培训或活动，有记录，考试成绩达标
1分，一项不符合要求扣0.5分，院内考试前3名加1分，后3名扣1分
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年 月 日
项目
分值
检查方法
基本要求
评分标准
扣分及扣分原因
得分
护理管理
10分
现场查看记录
各项规章制度健全，有完善的技术操作常规，质景管理标准。每年进行-一次理论、操作考试，每半年一次素质考核，每月一次业务学习。质检员每周进行质检记录。
一项未做到扣0.5分
抽查护士
1、护士仪表、行为符合要求
②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度、装配符合包装规范要求
③包布洁净、干燥、平整、无破损、容器严密，包布、容器一一用一清洗
④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、
无锈、无弯曲
⑤管腔类物品盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等采取保护措施
2．根据灭菌方法选择适宜的包装材料
3．封包严密、松紧适度、保持闭合完好性，采取闭合式包装胶带长度与灭菌包体积、重量相适宜。
3．一次性无菌物品进入无菌发放区应定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期
一项不符合要求扣1分
下收下送
10分
现场检查
1．专人、专车收送物品，洁污分开
2.下收下送车每日清洁
3．物品下收下送供应及时，准确无误，与科室交接有记录
4．服务态度和蔼
一项不符合要求扣0.5分
各种
检测
10分
现场检查
4．装载符合规范要求如摆放、装载量
5．每锅次有运行记录、监测记录
6．从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室
温时方可移动，冷却时间应≥30min
一项不符合要求扣1分
无菌物品发放区
15分
现场检查
1．灭菌后物品分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性无菌物品应去除大包装后，进入无菌物品存放区
2.灭菌物品应放置同定位置（储存架及柜上），物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称、灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、锅次、锅号、化学指示胶带（封在开口处）
一项不合要求扣0.5分
灭
菌
区
15分
现场检查
1．制定有高压蒸汽灭菌器及低温灭菌器操作规程，并严格按规程执行
2．高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器使用前应进行安全检杳，包括仪表、柜门密封圈安全锁扣，输水阀保持清洁通畅，柜内壁。灭菌架清洁
3．脉动真空压力蒸汽灭菌器B-D试验 - 一次／每曰／锅，每锅次有化学灭菌指示物监测
1、灭菌器检测：物理、化学、生物检测（植入物每锅次）
2、消毒物品检测：每季
3、纯水（蒸馏水）检测：每日每周
4、物表、手卫生监测
一项不符合要求扣1分
月总得分
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致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
2、地面光涓无污迹，台面清洁无尘，墙面及天花板无灰尘去。工作区不准放私人物品。
3、各区域清洁卫生用具分区使用
一项不符合要求扣0.5分
设备管理
5分
现场检查
1．各种设备有专人负责、使用记录
2．各类仪器及时维修，保持完好使用状态，有维修、维护记录
一项不符合要求扣1分
污
染
区
15分
现场检查
1．回收的污染物品进行分类、清点并有记录
2、去污区工作人员安全防护：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、护目镜、穿专用鞋
3、进入工作区的人员要洗手、更衣、鞋、戴帽子、及时关门、关传递窗
4、态度热情，礼貌待人
一项不符合要求扣1分
环境管理
5分
现场检查
1、室内布局合理，符合物品处理流程严格区分四区（去污区、检查包装及灭菌去、无菌物品存放区、办公生活区）各区域间有实际崩三障，标志明显。
2．器械、物品清洗操作流程符合卫生部行业标准要求，符合医院感染管理要求
3．各类器械、物品清洗操作记录完善，包括外来器械
4．清洗后器械、物品洁净、无血、迹、污渍及残留物，无水垢
一项不符合要求扣0.5分
包
装
区
15分
现场检查待灭菌物品（3包）
1．按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98%
①物品洁净、干燥、性能好、无破损、各种治疗包器械项目齐全