《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》问答
新农合谋变带来新挑战
新农合谋变带来新挑战——河南省滑县医改调查报告来源：健康报作为一种保障和支付手段，新型农村合作医疗制度是县域内医疗服务体系变化的主要推动力。
今年5月1日，河南省开始在全省范围内推动新农合支付方式改革，在总额预付的基础上，探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，严格限制费用增长。
这项改革的实施，带来诸多新的变化和挑战。
医生不适应“算账生活”在河南省滑县人民医院做了几十年医生，刘顺海对现在工作模式的变化有些不适应。
河南省规定，自5月1日起，县级医疗机构次均住院费用和平均床日费用的增长幅度均不得超过8%，预付总额增长幅度不得超过20%。
该县卫生局将这些控制指标核算成各家医院必须控制的具体金额，医院再将这些数字分解到各科室。
卫生局对滑县人民医院的费用指标控制在每人3400元左右，由于每个科室面对的病人不同，医院会在内部做适当的调整。
该院肿瘤科因为收治的大多是危重症病人，其分配的指标是平均费用不能超过6000元，床日费用不能超过400元，对药占比更是有严格的限制。
作为该院肿瘤科主任，刘顺海现在不得不对收治的每一位病人的费用严加控制。
“药占比指标为56.85%，超过一个点，科室绩效奖金就要扣掉10%。
”刘顺海说，县城里的医生以前看病哪用考虑那么多？把病看好就是了，现在医生处方前要先算一遍费用，以确保不超标。
记者在新滑医院听到的抱怨更多一些。
由于定位于收治疑难重症，这家医院的平均费用要高出县级公立医院的一倍，因此费用控制的压力更大。
“现在医生就跟会计差不多。
”提到费用指标，新滑医院介入科医生张铭秋说。
医院给介入科的均次费用封顶线是7211元，不过张铭秋一般都会努力控制在6800元。
其余400元，是给可能出现的重症病人留着的。
“比如做一个主动脉夹层手术，一般费用在1.5万元左右，费用就超了8000元，我再收20个一般的病人才能补得回来。
”张铭秋说，治疗危重病人是医生成就感的重要来源，但在费用限额的指标下，现在危重病人的到来多少有些意味着“运气不好”。
新农合支付制度改革应注意的几个问题
所 带来 的健 康损 害 ， 有效地 保 护患者 健康 。 更 随着我 国 多层 次 医疗 保 障 体 系 的不 断 完 善 ， 城
镇 职工 基本 医疗保 险 、 镇 居 民基 本 医疗 保 险 、 型 城 新 农 村合作 医疗 三类 基 本 医疗 保 障 制度 已覆盖 了全 国
９ ％ 的城 乡 居 民 ， 本 实 现 了城 乡居 民基 本 医 疗 保 ７ 基
Ｃ ｎｅ ｒ ｅｌ ｏｉ ｔｄ ｓ Ｎ ｎ ｎ ｄｃｌ ｎ ｅ ｉ ， ｉｎ ｓ ａｊ ｇ２ ０ ２ ，Ｃ ｉａ ｅｔ ｆ ａｔ Ｐ ｌｙＳｕ ｉ ， ａｊ ｇＭｅ ｉ ｉ ｒ ｔ Ｊａ ｇｕＮ ｎ ｎ １ ０ ９ ｈｎ ｒｏ Ｈ ｈ ｃ ｅ ｉ ａ Ｕ ｖ ｓｙ ｉ
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量和 费用 ， 以避 免服 务 提供 的过 度 与不 足 ， 由于 可 但 供方 没有 控 制 费 用 的 压 力 ， 容 易 因 利 益 驱 动 而增 很
患者 所获 得 的服 务 是 有 效 的 、 须 的。预 付 制 虽 然 必 有利 于调动 供 方 主 动 控 制 不 必 要 的服 务 提 供 ， 可 但
ｍａ ａ ｅ ｎ ｎ Ｃｈ ｎ ． Ｔ ｓ ａ ｔ ｌ ｅ ｐ ｙ ａ ａｙ ｅ ｎ ｉｃ ｓ ｄ ｓ ｍｅ ｔ ｏ ｇ ｔ ａ ｏ ｔｃ ｏｃ ｆｐ ｙ ｎ ｔｏ ｓ， ｎ ｇ ｍｅ ｔｉ ｉ ａ ｈｉ ｒｉ ｅ ｄ ｅ ｌ ｎ ｌ ｚ ｄ ａ ｄ ｄ ｓ ｕｓ ｅ ｏ ｈ ｕ ｈ ｂ ｕ ｈ ｉ ｅ ｏ ａ ｍｅ ｔ ｍｅｈ ｄ ｃ
新农合支付方式与公立医院改革
新农合支付方式与公立医院改革新医改下支付制度的基本理论（一）(1) 基本医疗服务由(B)三方合理分担费用A.政府、医院和个人B.政府、社会和个人C.政府、红十字和个人D.政府、慈善和个人(2) 怎样使得患者就医“下沉”到基层医院（D）A.改善服务能力B.降低收费标准C.提高报销比例D.以上都是(3) 突围“以药补医”的改革路径是，实行医药(A)管理A.收支分开B.政府采购C.行政分开(4) 北京大学、国研中心等被认为是(A)的典型代表.A.补供方B.补需方C.补医疗机构(5) 新医改的总体目标（C）A.全民免费医疗B.全民看病免费C.全民医保新医改下支付制度的基本理论（二）(1) 资金使用以（A）为主A.大病统筹B.所有病种C.流行病和慢性病D.多发病和大病(2) 建立支付制度的前提（B）A.相对完善的医疗改革制度B.相对完善的医疗保障制度C.相对完善的医患关系法律(3) 新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗(C)制度A.改革B.支付C.保障(4) 资金筹集的筹资机制（D）A.个人缴费B.集体扶持C.政府资助D.以上都是(5) 新型农村合作医疗制度的基本原则不包括下列哪项（D）A.自愿参加，多方筹资原则B.以收定支，保障适度原则C.先行试点，逐步推广原则D.以个人为单位，自愿参加新医改下支付制度的基本理论（三）(1) 以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的价值是等值的是指（B）A.按住院床日付费B.按人头付费C.按病种付费D.按诊断分组付费(2) 支付制度的（D）形式A.按项目付费和按床日付费B.按病种付费和按诊断相关分组付费C.按人头付费和按预算总额付费D.以上都是(3) 下列哪项不是支付制度的基本原则（A）A.符合伦理基本规律B.符合市场基本规律C.平等协商、公开透明D.规范与灵活(4) 医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是指（A）A.一个产品的内涵与质量B.一个产品的数量与质量C.一个产品的数量与内涵(5) 医疗服务的需方是指（B）A.医院和病人B.保险和病人C.红十字和保险新医改下支付制度的基本理论（四）(1) 支付方式改革的任务目标按项目付费为主逐步转变为（D）为主A.定额付费B.预付制C.打包付费D.以上都是(2) 当前农村卫生工作亟待解决的问题（A）A.有效控制医疗费用的不合理增长B.有效控制医疗费用的增长C.有效控制医护人员收受红包(3) 下列哪项不是支付制度改革目的(C)A.进一步完善新农合制度B.进一步推动农村医疗卫生机构运行机制改革和服务模式转变C.进一步控制药价上涨D.进一步促进基本药物制度的顺利实施(4) 支付制度改革意义（D）A.有利于转变医院管理模式和有利于规范医疗服务行为B.有利于控制医疗费用的不合理增长和有利于减轻群众就医负担C.有利于防范新农合基金风险D.以上都是(5) 参合人员住院医疗总费用2011年是2008年的约（B）倍A.1B.2C.4D.6国内外支付方式改革实践（一）(1) 按医疗费用筹集方式将医疗保障制度模式大致分为（C）A.社会保险型、商业保险型、储蓄保险型B.行政保险型、社会保险型、商业保险型、储蓄保险型C.国家（政府）保险型、社会保险型、商业保险型、储蓄保险型(2) 医疗保障制度的核心内容是（A）A.医疗资金的筹集、使用和管理B.医疗资金的筹集和支付C.医疗资金的运维D.医疗资金的管理(3) 自愿保险是指（D）A.法定医疗保险B.社会医疗保险C.私人医疗保险D.商业医疗保险(4) 实施国家医疗保险模式的国家有（A）A.英国、加拿大、澳大利亚等B.中国、美国、日本等C.中国、朝鲜、越南等D.只有美国(5) 社会医疗保险，又称为（B）A.社会福利B.法定医疗保险C.基本医疗保险国内外支付方式改革实践（二）(1) 储蓄保险是以（C）为单位“纵向”筹资 A.公司B.政府C.家庭D.个人(2) 储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以（A）的名义建立保健储蓄账户。
新农合住院支付方式改革现状及问题分析
科学的付 费标准制定方法、 完善补偿机制、 建立双向转诊制度 的对策建议。
【 关键词 】 新型农村合作 医疗 ； 院； 住 支付方式 ； 现状；问题
中图分 类号 ： １ ７ １ 文献 标识码 ： ｄ ｉ ０ ３ ６ ／ ． ｓ ． ６ ４２ ８ ．０ ２ ０ ．０ Ｒ ９ ． Ａ ｏ：１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ７ －９ ２ ２ １ ． ２ ０ ７ ｓ
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威合医办发〔2015〕4号=关于推进新农合支付方式改革相关事宜的(盖章)
威合医办发…2015‟4号威宁自治县合医办关于推进新农合支付方式改革相关事宜的通知各医改定点医疗机构、各股室：按照《国家发改委-支付方式改革指导意见》（卫农卫发（2012）28号）、《关于印发《贵州省推进新农合支付方式改革实施办法》的通知》（黔卫发（2012）113号）、《贵州省新农合支付方式改革实施方案》（黔合医办发（2013）4号）、《关于印发《贵州省创新支付制度、推进县级公立医院改革试点项目方案》的通知》（黔合医办发（2014）5号）等上级文件精神，为推进我县医保支付制度改革，确保城乡居民基本医疗保险基金安全运行，结合我县实际，特将相关事宜通知如下。
一、威宁自治县城乡居民基本医疗保险推行单病种“总额限制、包干付费”报销标准。
附件1二、威宁自治县城乡居民基本医疗保险住院床日付费标准。
附件2三、威宁自治县城乡居民基本医疗保险按床日定额付费疾病分类标准。
附件3四、疾病分类标准。
附件4五、超床日住院。
定点医疗机构月住院床日核定：月住院床日=核定床位数×当月天数。
人均住院天数：一级医疗机构不超过6天（单病种包干限额除外），原定县级医疗机构不超过7天，二级乙等医疗机构不超过8天，二级甲等医疗机构不超过10天。
对超过住院床日10%以上的，扣除超出部分的住院报销金额。
六、日药品限价标准。
定点医疗机构要严格遵守抗菌药物临床用药规范，实行梯度用药。
抗菌药物使用率住院不超过60%，门诊不超过20%。
住院期间，同一天之内多处方治疗（抢救病人除外，抢救病人控制在3天内，3天以上报县合医办备案）累计药品金额超过标准的按大处方处理：1.西药+中药。
县内定点医疗机构取得二级甲等医院资格的每日药品限价按200元以内的标准执行；取得二级乙等医院资格的每日药品限价按160元以内的标准执行；取得一甲医院资格的每日药品限价按120元以内的标准执行，原定为县级医疗机构的按一甲医院标准执行；未创建等级乡（镇）卫生院及乡级民营医疗机构每日按100元以内标准执行。
新农合支付方式改革需要注意的几个问题_孟庆跃(1)
中国卫生政策研究2011年2月第4卷第2期#基层卫生#新农合支付方式改革需要注意的几个问题孟庆跃1*John Langenbrunner21.北京大学中国卫生发展研究中心北京1001912.世界银行驻华代表处北京100004中图分类号:R197文献标识码:C do:i10.3969/.j issn.1674-2982.2011.02.006Issues on refor m i n g provider pay m ent syste m s i n New Rural Cooperative M edical Sche m e ME NG Q ing-yue1,John Lang enbrunner21.China C enter forH ealth Develo pm ent S t u d ies,P ek i n g Universit y,B eijing100191,China2.W orld B ank B eijing Off ice,B eiji n g100004,China供方支付方式改革是医药卫生体制改革的内容之一,也是目前城乡医疗保障制度和公共卫生筹资领域创新激励机制的重要内容。
在世界银行贷款/英国政府赠款中国农村发展项目督导活动中,我们通过在陕西和山西等地的考察,对新农合供方支付方式改革有如下观察和思考。
1新农合支付方式改革的特点新农合的快速发展为支付方式改革创造了基础条件。
新农合目前已基本覆盖所有农村居民,资金筹集量越来越大,新农合资金已经成为各级卫生机构收入的重要来源,新农合影响卫生机构服务行为的能力日益增强。
在新农合支付方式探索中,出现了以下几个方面的特点。
1.1支付方式多元化住院服务单病种定额或限价付费是支付方式改革的主要形式。
这些支付办法对于改变我国长期以来按项目付费的支付系统发挥了重要作用。
在此基础上,其他支付办法,比如住院服务总额预付、按床日付费、单病种定额付费与其他支付方式的混合支付系统、以临床路径为基础的按病种支付等,也在许多地方开始实践。
北京市卫生局关于加强新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作指导的通知
北京市卫生局关于加强新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作指导的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生局•【公布日期】2013.03.19•【字号】京卫基层字[2013]8号•【施行日期】2013.03.19•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文北京市卫生局关于加强新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作指导的通知（京卫基层字[2013]8号）平谷区卫生局、密云县卫生局：依据《北京市卫生局关于北京市区县新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作的指导意见》（京卫基层字〔2013〕5号），为加强对新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）综合支付方式改革试点工作的指导和协调，现将有关事项通知如下：一、成立新农合综合支付方式改革试点工作指导小组，指导小组下设办公室（名单见附件1）。
指导小组负责试点工作指导和政策协调。
指导小组办公室负责组织协调有关工作，指导试点区县制定有关政策措施并完善信息化建设，督促落实领导小组议定事项。
指导小组办公室设在市卫生局基层卫生处。
二、明确部门职责基层卫生处承担指导小组办公室日常工作，组织召开有关会议、调研等活动；撰写有关材料；协调有关工作。
医政处负责试点区县医院的DRGs管理、人员培训、日常数据监测、效果评价等；北京市新农合管理中心负责指导试点区县完善新农合支付政策，提供业务技术支持；北京市社区卫生服务管理中心负责协助试点区县开展按人头付费支付方式改革激励机制的数据测算，指导区县落实试点社区卫生服务机构绩效考核工作；北京市公共卫生信息中心负责指导试点区县加快信息化建设，升级改造现有新农合及社区卫生服务信息管理系统，确保信息系统能够满足支付方式改革工作的新要求。
各部门工作联系人及联系方式见附件2。
同时，为确保信息沟通畅通，工作协调及时到位，请各试点区县确定对口联系人员及联系方式，并于2013年3月22日前将《北京市新农合综合支付方式改革试点区县联系人员名单》（见附件3）报市卫生局基层卫生处。
山东省卫生厅关于开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作的指导意见
山东省卫生厅关于开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作的指导意见【法规类别】卫生综合规定【发文字号】鲁卫农卫发[2010]8号【发布部门】山东省卫生厅【发布日期】2010.07.16【实施日期】2010.07.16【时效性】现行有效【效力级别】XP10山东省卫生厅关于开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作的指导意见（鲁卫农卫发〔2010〕8号）各市卫生局：为贯彻落实国家和省里深化医改精神，促进新型农村合作医疗制度健康发展，经研究，确定在我省开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作，现结合我省实际，提出以下指导意见。
一、提高对新农合支付方式改革重要性的认识新农合支付方式改革，是指结合新农合制度建设，改革医疗费用支付方式，实现从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐步转向按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。
推进新农合支付方式改革，是现阶段促进农村医药卫生体制机制改革的重要内容，有利于推动农村医疗卫生机构运行机制改革和服务模式转变，有利于促进基本药物制度的实施，有利于推动新农合制度的进一步完善。
各地要充分认识新农合支付方式改革的重要性，加强领导，精心组织，切实做好新农合支付方式改革试点工作。
从实际出发，结合深化医药卫生体制改革的不断推进，选择工作基础较好、经办管理能力较强、费用控制效果较好、服务体系健全的县（市、区）开展试点。
通过支付方式改革，转换基层医疗卫生机构运行机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动新农合向精细化管理迈进。
二、明确新农合支付方式改革的目标任务开展新农合支付方式改革，主要包括推行按人头付费、按病种付费、总额预付等内容。
按照先行试点、以点带面、逐步推进的原则，推动新农合支付方式改革深入发展，控制医药费用过快增长，提高参合农民受益水平，保障新农合制度的健康发展。
2010年，省里选择商河县等26个县（市、区）开展新农合支付方式改革试点，各市至少要有1个以上的县（市、区）进行试点，有条件的地区，可以扩大试点范围。
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《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工
作的指导意见》问答
1.什么是新农合支付方式改革？
新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，促使医疗机构调整医药费用收入结构，控制过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用的目标。
其主要内容包括门诊费用支付改革和住院费用支付改革。
《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》要求各地从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。
2．为什么要开展新农合支付方式改革？
实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改
成果，保障参合农民权益具有重要意义。
3．如何确保新农合支付方式改革工作取得实效？
首先要坚持全覆盖的原则
首先要坚持全覆盖的原则。
新农合支付方式改革要力争覆盖统筹区域内所有定点医疗机构，覆盖所有住院病人以及享受新农合门诊（统筹）补偿的病人。
只有实现全覆盖，才能避免医疗机构为控制费用而选择病人，才能避免医疗机构向未实行支付方式改革的病人转移费用成本，从而促进医疗机构之间的公平竞争，有效发挥支付方式改革的内在激励和制约作用。
二要结合实际，，动态调整新农合支付标准
动态调整新农合支付标准。
支付方式改革的二要结合实际
直接目的是控制医药费用不合理增长。
要保证支付方式改革的可操作性和可持续性，就要尊重当前医药费用的合理现实及未来医药费用的合理增长。
因此，新的支付标准，要根据基线数据调查、既往医疗费用水平等因素合理测算。
对不同级别医疗机构支付标准的确定，还应有利于引导参合人员常见疾病在基层就医。
同时，支付标准也要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素，结合实际定期调整。
确保持续发展。
要逐步建立新农合管理三要兼顾多方利益，，确保持续发展
三要兼顾多方利益
经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，协商确定付费标准及其他相关事项。
新农合管理经办机构在考虑基金支付能力、医疗费用的个人负担的同时，也要充分考虑改革过程医务人员的积极性，保证医疗机构获得合理的补偿，保障医疗机构的正常运转和持续发展。
四要强化质量监管
保证服务水平。
支付方式改革的根本目四要强化质量监管，，保证服务水平
标之一就是提高参合人员受益水平。
在提高参合人员保障水平的同时，也要保证其享受的医疗服务质量和水平的提高。
管理经办机构将发挥卫生部门统筹管理医疗服务和新农合的优势，联合医疗管理部门，结合经办、服务监管协议，建立和完善支付方式改革考核评价体系，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，服务质量有保证。
4．如何对新农合支付方式改革进行监管和评价？
在实施门诊总额预付中，对费用控制情况监督评价，对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊情况以及患者满意度定期进行考核评价。
对住院费用的支付，加强对诊疗过程的监管，检查出入院标准的执行情况，对患者出院状态的监测回访以及对患者住院频率
的监控，促进合理诊疗和服务质量、效率的提高。
坚决避免向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、不合理缩短患者住院时间以及推诿重症患者的行为。
把医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。