问诊(病史采集)
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
问诊
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据 来源于病史的采集所获得的资料。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的, 临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步 诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。
忽视问诊，漏诊、误诊。
问诊的重要性
• 造血系统 • 内分泌系统及代谢 • 神经精神系统 • 肌肉骨髓系统
•#系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳 性者。小结阳性病史。 •同样用过渡语言转人个人史的问诊。例："你也知道 有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些 你个人的情况。"(转人个人史)。
掌握问诊的提纲
6 个人史 (1) 询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。 依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问
诊和重点问诊，前者为后者的基础。
问诊的重要性
关于病史和体格检查的重要性 美国著名内科专家Harvey 提出了“五指诊断法”
（five-finger approch to cardiac disease)
（七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、 结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。
全面系统的问诊内容
（八）月经史（menstrual history）和生育 史 （childbaring history） ：月经、妊振、 生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问 是否患过影响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属 亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别 是同样病史情况，与遗传有关的病。
问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
病史采集问诊
婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系等
月经史、生育史
月经史记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患 者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
既往史
过去的健康状况 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史
系统回顾（八大系统）
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、 发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部 压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立， 应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广 泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞 痛。
病情的发展与演变
包括起病后病情是持续性还是间歇性 发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解 或加重的因素。
问诊（inquiry）
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯
造血系统
有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫 癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
病史询问
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采集病史是医生诊治疾病的第一步，
其重要性在于它是医患沟通，建立良好医
患关系的最重要时机，正确的问诊方法和
良好的问诊技巧对诊治疾病十分重要。
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第一章 问诊的方法与技巧
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问诊技巧
1.从礼节性的交谈开始
2.问诊一般由主诉开始
3.避免暗示性提问和逼问
4.避免重复提问
5.避免使用有特定意义的医学术语
6.注意核实患者不确切或有疑问的陈述
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第二章 问诊的内容
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问诊内容
(一)一般项目(general data)
姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、 住址、工作单位、职业、入院日期、记录日 期等。 若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者
的关系。年龄记录写实足年龄。
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(二)主诉(chief complaints)
1. 为患者本次就诊最主要的原因，或感受最主 要痛苦的症状 、体征及其持续时间。 主诉记录要简明，能导致诊断，通常不超过 20个字。如“发热、头痛2天”。 2. 尽可能用病人自己的言词，而不是诊断用语。 如：应写 “多饮、多尿、多食、消瘦1年”， 不宜写“患糖尿病1年”。
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(六)个人史(personal history)
1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间、 受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与 质量。烟酒嗜好的时间与摄入量，以及其他异 嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.冶游史 有无不洁性交史，有否患过淋病性尿 道炎、尖锐湿疣、下疳等。
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(四)既往史(past history) 询问患者既往的健康状况和曾经患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
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各分为5小点 各分为2小点
Байду номын сангаас
现病史——发病情况
有4个要点，问5句话 1. 症状：“请问您哪里不舒服”（开放式） 2. 时间：“您的症状持续多久了” （开放式） “以前有没有过类似症状”（封闭式） 3. 起病：“是突然起病还是逐渐出现”（开放式） 4. 诱因：“你觉得有没有什么诱因” （开放式）
第3条得分率最低。第2条如果忘了，属于低级错误： 主诉=症状+时间。
现病史——主要症状
分数最多，考察医生基本功。第4条最容易遗漏。 1. 症状描述：“请您描述一下您的疼痛吧”，等患者
说完后，再根据患者遗漏之处追问部分内容，例如 “有没有放散、是持续还是间断、是刺痛还是钝痛， 等等”（先开放后封闭） 2. 程度：“您的症状能忍受吗” （封闭式） 3. 加重缓解：“什么时候重，什么时候轻”（开放式） 4. 演变：“症状总体上是加重还是减轻”（封闭式）
思考时间；最后小结还能念一念；避免结束太早。
实战演练
年轻人感冒后持续性心悸 年轻人感冒后出现血尿 糖尿病多年出现腹痛 喘息反复发作 咳嗽、咳痰、喘息反复发作 年轻女性腹痛半年（经期比非经期痛） 年轻女性突发腹痛2小时，血压85/50mmHg 单侧膝关节疼痛5年
谢谢！
病史采集（问诊） 能力培养与应试技巧
中国医大一院 全科医学 齐殿君
病史采集（问诊）能力培养与应试技巧
背景介绍 问诊流程 问诊内容 综合表现 应试技巧 实战演练
背景介绍
医生的日常基本功。 是医生经过规范培养的标志。 OSCE必考项目，一般2-4站。 分数不少，但难度较低。短期突击培
患者说难受，医生要回应，您先休息一会）
应试技巧
第一印象极为重要。保持微笑有涵养，冷静自信 有气场，出入问候有礼貌，深鞠一躬有诚意。
着装要求：长裤，衣服有领子；白大衣干净整洁、 领子翻好。进门前请同学帮看一眼。
杜绝小动作：抖腿、转笔、挖指甲、上身摇晃。 边问诊边记录。保证问诊结构完整；给自己争取
骨科：局部红肿热痛、变形、活动受限、有没有其他关节 痛
综合表现
占问诊1/3左右分数。
有开头语与结束语。开头语：您好，我是张医生， 因诊疗需要问一下病史，请您配合。结束语：我已 经了解了病情，稍后会跟您商量下一步诊疗计划。 您还有什么问题么？感谢您的配合！
框架完整。考前多写几遍，考场生只写编号，就不 容易落下。
训可大幅提高，必须争取高分。
问诊流程
先敲门，再进屋。不用等到考官说请进。 问候考场内所有人。 自报姓名。报不报单位看情况。 看题（一般是“主诉+一般状态”）。 问标准化病人是否可以开始。 问诊。 向所有考官鞠躬致谢。 出门。
流程介绍
先敲门，再进屋。不用等到考官说请进。 问候考场内所有人。 自报姓名。报不报单位看情况。 看题（一般是主诉+一般状态）。 问标准化病人是否可以开始。 问诊。 向所有考官鞠躬致谢。 出门。
顺序合理。尽量不要来回问，除非忘记了分数很多 的内容，否则得不偿失。
恰当使用非肢体语言（目光交流；动作不夸张）
综合表现
综合使用开放式问诊/封闭性问诊 合理使用澄清技巧。就是确认和小结。建议最后
问诊结束后简单小结几句。 不用难懂的医学术语。例如里急后重，孕1产0 不连续发问 不随意打断患者、不抢话 音量、语速、语调适中 恰当安慰与回应（有问必答，暗示也要有反应。
个人史
分为2点。 您从事什么职业？ 您吸烟饮酒么？吸烟的话要问每天几支，吸了多 少年。饮酒要问什么种类，每天多少。
婚育月经史
婚姻生育史。您结婚了么？怀孕几次，有几 个孩子。妇产科病例要问是否避孕。
月经史。女性患者要问初潮时间，月经周期， 经期几天，量色是否正常，末次月经时间。
现病史——诊疗经过
4句套话，不能丢分 1.您做过那些检查、检验 2.诊断为什么疾病 3.怎么治疗的 4.效果怎样
现病史——一般情况
套话，住院医的基本功 1. 您病来精神体力如何 2. 饮食如何 3. 二便如何 4. 睡眠如何 5. 有没有近期体重明显下降
既往史
5点，点到为止。 疾病史（您得过什么病么） 过敏史（药物、食物、其他） 手术外伤输血史 传染病和疫区接触史 免疫接种史
家族史
父母、兄弟姐妹是否健在。 他们是否出现过和您类似的症状。
特殊患者问诊
儿童患者：需要问出生情况（第几胎，是否足月顺产）， 喂养情况（是否母乳，是否添加辅食）生长发育情况，如 果发热还要问是否惊厥、皮疹、鼻涕喷嚏。
成年女性：症状是否与月经有关。伴随症状要问白带、阴 道流血、性交痛。婚育史要问是否结婚，未婚是否有性伴 侣，是否避孕。
特殊说明
题中给出的主诉可能是“缩水” 的，需要考 生自己挖掘出完整主诉。
例如：题干说“患者因腹痛3天就诊”。实际 上，患者腹痛已经反复发作3个月了，加重3 天。这就需要考生自己问出来。
病史采集（问诊）内容框架
现病史（占一半分数） 发病情况 主要症状和演变 伴随症状 诊治经过 一般情况
现病史——伴随症状
考察鉴别诊断、临床思维。分数也很多，最容易因 为不重视而丢分
先开放式提问：“请问有什么伴随症状么？” 等患者回答完后，在进行封闭式追问，查缺补漏。
要紧紧围绕症状提问。 实在没有思路，也可以用套话去碰运气。例如：
发热多汗、关节疼痛。 头晕头痛、心悸胸痛。 咳嗽咳痰、胸闷气短。 腹痛腹胀、恶心呕吐。 点到为止，不用展开问伴随症状