医师多点执业注销申请审核表
医师多点执业注销申请审核表
附表
医师多点执业注销申请审核表档案编号：
医师姓名性别出生年月
医师执业
证书编号
技术职称
身份证号码
第一注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
已注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
已注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
拟取消注册执业地点
取消注册原因
医师本人意见：
申请人签名：申请日期：年月日
拟取消注册的医疗机构的意见：
（机构公章）
机构法人签名：年月日
卫生行政部门审批意见
（公章）
经办人：负责人：年月日
1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部
门。
医师多点执业申请表格模板
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段
年 月 日至 年 月 日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点拟增加的执业地点意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公 章）
年 月 日
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
医师多点执业申请表格模板(总1页)
医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师
定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
xxx省医师多点执业注册申请审核表
印 章
负责人： 年 月 日
备注
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
·
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
·
现执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
医疗机构意见
【
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
审核表
姓 名：
医 师 资 格 级别：
{
类 别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
xxx省卫生厅监制
"
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历
所学专业
家庭地址及
邮政编码
现执业机构名称
@
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构
医师多点执业注册申请审核表
已注册执业地点 全称
医师执业注册日期
执业范围
注册卫生行政部门
其他需要说明 的情况
医师本人意见：
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
负责人： 年 月 日
河北省医师多点执业聘用证明
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名
性 别
照片
民 族
年 龄
学 历
专 业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书 编码及取得时间
医师执业证书 编码及取得时间
专业技术职务任职资格及取得时间
最近两个周期考核时间、机构及结果
医师多点执业注册申请审核表
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医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填 表 说 明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
医师注销多点执业注册申请审核表精选全文
可编辑修改精选全文完整版
上海市医师注销多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
上海市卫生局监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用，每取消一个执业点，提交一份审核表。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
医师多点执业注册申请审核表精编版
医师多点执业注册申请
审核表精编版
MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
河北省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省
卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限从
年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表。
医师多点执业申请表(新增执业地点)
医师姓名
性别
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业范围
备注
拟取消的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
医师多点执业申请表（取消执业地点）
拟取消的执业地点：
第一执业地点：
拟取消执业地点的医师信息一览表
医师多点执业申请表（新增执业地点）
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期
考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段
医师多点执业注册申请审核表
附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《省卫生计生委等五部门关于推进和规医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业围为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日
注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：。
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附表
医师多点执业注销申请审核表档案编号：
医师姓名性别出生年月
医师执业
证书编号
技术职称
身份证号码
第一注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
已注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
已注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
拟取消注册执业地点
取消注册原因
医师本人意见：
申请人签名：申请日期：年月日
拟取消注册的医疗机构的意见：
（机构公章）
机构法人签名：年月日
卫生行政部门审批意见
（公章）
经办人：负责人：年月日
1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部
门。