抗NMDAR脑炎病人的护理进展_李丽燕
2例抗N-甲基-D天门冬氨酸受体脑炎病人的护理
变硬,舌体活动不适,口干眼干,唾液少等干燥综合征现象㊂病人逐渐丧失自理能力,因该病不能彻底治疗,护理上督促病人在活动期坚持服用糖皮质激素(如泼尼松)及抗纤维化药物(青霉胺等),并做好长期的皮肤护理,避免寒冷刺激㊁生气㊁紧张等诱发雷诺氏现象㊂干燥综合征是因硬皮病继发而出现,干燥易导致皮肤皲裂,硬皮病使受累血管内皮细胞损伤㊁外膜纤维化,变小的管腔遇到皲裂的皮肤极易发生感染㊁坏死㊂因此在保湿的同时,严密观察末端皮肤的溃破及坏疽㊂糖尿病也是一种终身性疾病,外伤导致的应激反应加重血糖的升高,临床上将空腹血糖超过10.0mm o l /L ,或餐后2h 血糖>13.0mm o l /L 者视为手术的相对禁忌证[3],术前需积极控制血糖,血糖的监测加重硬皮病,操作前用温水热敷㊁按摩及每次更换手指可适当减轻病人的痛苦㊂人工双动头置换术可以最大限度解除髋关节疼痛,重建髋关节功能,避免因长期卧床造成的一些并发症的发生㊂病人81岁,同时伴有多种疾病,给手术带来很大风险,术后必须严密观察病情变化,持续低流量吸氧3L /m i n ,血氧分压降低可导致组织缺氧,促进病人皮肤和内脏器官成纤维细胞增殖,加重皮肤硬化[4]㊂术后继续监测血糖,防止血糖过高,延迟伤口的愈合,加重感染的危险㊂在行静脉穿刺前主动咨询主治医生是否需要抽血化验,有计划地进行操作,减轻病人痛苦㊂参考文献:[1] 李杨,邓丹琪.系统性硬皮病治疗的研究进展[J ].中国皮肤性病学杂志,2011,25(5):393396.[2] 崔水琴,赵琇利.系统性硬皮病病人的护理[J ].护理研究,2009,23(s u p pl .1):134.[3] 汤佳音,罗蒙.肝硬化门静脉高压症合并糖尿病的围手术处理[J ].中国普通外科杂志,2009,9(18):972975.[4] 李明,屠文震.系统性硬皮病患者缺氧与皮肤硬化关系的初探[J ].中华皮肤科杂志,2000,33(1):2021.作者简介 李娟,护师,本科,单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院;潘锁花㊁朱俊美㊁杨莹莹㊁李莹(通讯作者)单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院㊂(收稿日期:20130401;修回日期:20131021)(本文编辑范秋霞)2例抗N 甲基D 天门冬氨酸受体脑炎病人的护理N u r s i n g c a r eo f 2c a s e s o f p a t i e n t sw i t hN m e t h yl D a s p a r t a t e r e c e p t o r e n c e ph a l i t i s 梁 燕,杨文兵,杨若澜L i a n g Y a n ,Y a n g W e n b i n g ,Y a n g Ru o l a n (W e s tC h i n aH o s p i t a l o f S i c h u a nU n i v e r s i t y,S i c h u a n610041C h i n a )关键词:抗N 甲基D 天门冬氨酸受体脑炎;重症监护;营养支持;镇静中图分类号:R 473.74 文献标识码:C d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2014.08.062 文章编号:10096493(2014)03B 102202 抗N 甲基D 天门冬氨酸(N m e t h y l D a s pa r t a t e ,NM D A )受体脑炎是一种近几年被认识的一种自身免疫性脑炎,D a l m a u 等[1]在2007年首次报道,在有类似症状病人的血清和脑脊液中检测到抗NM D A R 抗体,并以此作为该病的诊断依据㊂NM D A 受体是一种分布于海马㊁前额皮质离子型谷氨酸受体,属于突触后膜的阳离子通道,与学习㊁记忆和精神行为密切相关㊂NM D A 受体脑炎临床表现:流感样症状,伴严重的精神行为异常,随着时间的推移,病人可出现意识不清㊁癫痫发作㊁运动障碍等症状,严重者出现昏迷㊁癫痫持续状态㊁低通气等[2]㊂1 病例介绍[例1] 男,15岁,左侧肢体麻木20余天,发作性抽搐10d ,言行紊乱1d 入住我院精神科,入院前20d 病人出现头痛,左侧肢体每次麻木数秒后缓解,病人及家属未引起重视,10d 前病人突然倒地,呼之不应伴肢体抽动,以癫痫在外院治疗5d 后出现精神症状遂入我院㊂头颅增强M R I ㊁胸部X 线片㊁心电图及脑电图未见异常,腹部C T 未见异常,2次血培养㊁脑脊液培养均未见异常,住院期间出现发热,经神经内科㊁感染科会诊考虑脑炎后转入我科继续治疗,予阿昔洛韦抗病毒㊁德巴金抗癫痫㊁补充B 族维生素㊁营养支持等治疗㊂入院2周后,血清及脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示:血清抗NM D A R 抗体和脑脊液抗NM D A R 抗体呈阳性,考虑为抗N 甲基D 天门冬氨酸受体脑炎,予人免疫球蛋白17.5g 静脉输注5d 后,病人情况好转能简单对话,自行下地行走,但夜间较兴奋,表现为阵发性亢奋,经我院精神科会诊后考虑为器质性精神障碍,加用抗精神症状药物,病情稳定后出院㊂[例2] 女,13岁,饮水呛咳1个月,右侧肢体不自主活动10d,呕吐1周入院㊂专科查体记忆力㊁计算力下降,嘴巴不自主运动,上㊁下肢肌张力低,闭目难立征阳性㊂入院后头部M R I 增强扫描示颅内脑组织及脑室未见明显异常,上下腹部及盆腔增强C T 扫描未见明显异常㊂脑脊液生化㊁常规㊁涂片㊁培养㊁结合抗体检查未见明显异常㊂入院后予降颅压㊁抗病毒㊁营养支持等治疗㊂血清标本和脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示:血清抗NM D A R 抗体呈弱阳性,脑脊液抗NM D A R 抗体呈强阳性,考虑为抗N 甲基D 天门冬氨酸受体脑炎,并予丙种球蛋白15g 及甲泼尼龙500m g 静脉输注5d ㊂住院期间多次癫痫发作,予地西泮㊁苯巴比妥㊁卡马西平等控制癫痫发作,1个㊃2201㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H M a r c h ,2014V o l .28N o .3B月后病人病情好转自动出院。
一例妊娠合并抗NMDA受体脑炎的护理体会
一例妊娠合并抗NMDA受体脑炎的护理体会抗NMDA脑炎即抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎，是近年来新发现的一类副肿瘤性边缘叶脑炎［1］，病因及发病机制目前尚未完全阐明，但已发现与NMDA抗体有关［2］，与卵巢畸胎瘤之间存在内在联系，多发于年轻女性［3］。
多数患者有类似病毒感染的前驱症状，典型症状为精神异常、意识障碍、不自主运动和自主神经功能障碍、痫性发作等［4］，严重者可因中枢性通气不足和自主神经功能障碍及相关并发症死亡［5］。
目前抗NMDA脑炎的病例报道较少，合并妊娠者更是寥寥无几。
因此该类疾病缺乏护理经验，现将我科收治的1例妊娠合并抗NMDA受体脑炎的护理体会总结报告如下。
1 病例报告患者，女，24岁，因“停经33+2周，谵妄1+月，浅昏迷10+天”入院。
1+月前患者无明显诱因出现精神紧张、谵妄、幻听、幻视，言行不可理解，于四川大学华西医院精神科治疗。
1+周前患者在无外界刺激下癫痫发作，发作时颈项强直，角弓反张，大小便失禁，渐入昏睡状态，问之偶有应答。
脑脊液免疫组化６项检查示外周血抗NMDA受体阳性，脑脊液抗NMDA受体强阳性，诊断抗NMDA受体脑炎。
后转入华西医院神经内科，脑电图示中-高度异常，予丙种球蛋白、激素冲击治疗及抗癫痫、镇静、营养支持治疗，效果不佳，经多科会诊后，转入我院。
入院查体：体温37.1℃，脉搏78次/分，呼吸29次/分，血压114/68mmHg，血氧饱和度98%，浅昏迷状态，呼之偶有应答，四肢肌张力高，双下肢反射亢进，足弓反张，无牙关紧闭，双侧Babinski(-)。
胎心153次/分，无规律宫缩，阴道无流血流液。
于入院当天在全麻下行剖宫产术，分娩一活男婴，Apgar评分9-10-10分，体重2390克，外观未见明显畸形。
患者术后MRI检查颅内未见明显异常。
术后予强的松片口服及德巴金静脉泵入控制癫痫发作，安定静脉泵入及鲁米那肌肉注射控制抽搐，甘露醇静脉输注降低颅内压，患者仍时有抽搐，后转华西医院神经内科继续治疗。
抗NMDA受体脑炎的治疗及护理
谢谢
03
遗传因素：如家族性抗NMDA受体脑炎
04
环境因素：如接触有毒物质、辐射等
05
其他原因：如药物滥用、脑外伤等
临床表现
精神症状：如幻觉、妄想、躁动等
运动障碍：如肌张力障碍、共济失调等
自主神经功能障碍：如血压波动、心率失常等
认知功能障碍：如记忆力减退、注意力不集中等
癫痫发作：如全身性癫痫、部分性癫痫等
02
抗炎疗法：使用抗炎药物，如非甾体抗炎药、类固醇激素等
03
抗癫痫疗法：使用抗癫痫药物，如苯妥英、卡马西平等
04
辅助治疗：使用营养支持、物理治疗等方法，帮助患者恢复健康
05
免疫治疗
01
免疫球蛋白：静脉注射免疫球蛋白，提高免疫功能
02
免疫抑制剂：使用免疫抑制剂，如糖皮质激素、环磷酰胺等，抑制免疫反应
03
定期进行身体检查，及时发现并治疗相关疾病
04
定期检查
健康生活方式
保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠
保持健康的饮食习惯，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物
02
保持适量的运动，增强体质，提高免疫力
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
避免接触有毒有害物质，减少环境污染对身体的影响
05
定期进行体检，及时发现并治疗疾病
04
帮助患者适应环境：协助患者适应医院环境，减轻焦虑和恐惧
03
提供情感支持：关心患者的心理需求，给予关爱和支持
02
保持积极心态：鼓励患者保持乐观，积极配合治疗
01
康复护理
定期复查：定期到医院进行复查，监测病情变化
饮食调理：保持均衡饮食，多吃蔬菜水果，避免刺激性食物
心理支持：提供心理支持，帮助患者克服恐惧和焦虑
重症抗NMDA抗体脑炎患者的观察与护理
重症抗NMDA抗体脑炎患者的观察与护理目的总结重症抗NMDA抗体脑炎患者的护理措施，以为临床提供科学合理的依据。
方法选取本院2015年3月～2016年4月收治的抗NMDA受体脑炎患者6例作为研究对象，对患者的资料进行回顾性分析，所有患者在治疗的过程中均进行了重症常规护理、用药护理、机械通气护理、预防并发症的护理等。
结果病情均好转，平均住院27天；2例患者完全治愈出院，2例好转后转康复科进行康复治疗完全康复出院，1例在康复过程中再次出现肺炎转ICU治疗后好转出院，遗留有严重睡眠障碍和轻微功能障碍（反应迟钝、肢体活动震颤），1例仍在监护室继续治疗。
结论对于抗NMDA抗体脑炎患者应尽早行脑脊液、血液抗NMDA受体抗体检测，以明确诊断，采取相应的干预措施，从而降低治疗和护理风险，减少并发症。
标签：抗NMDA受体；脑炎；观察与护理抗N-甲基-M-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病，是一种边缘叶脑炎，其发病机制尚不清楚，常发生在伴有畸胎瘤的年轻女性患者中[1]。
临床诊断依赖于血清、脑脊液中抗NMDAR抗体的检出[2]；累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构[3]，表现为一种复杂的临床综合征，以精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱为常见临床表现。
抗NMDA抗体脑炎前驱期多呈类似感冒症状易被忽视，发展到症状较重时才被考虑此病而确诊，出现的症状多，病情复杂，护理难度大。
我科收治的抗NMDA 受体脑炎患者6例，经抢救治疗和护理，均治愈出院或转康复治疗，现报道如下。
1 资料与方法选取本院2015年3月～2016年4月收治的抗NMDA受体脑炎患者6例作为研究对象，其中男1例，女5例，年龄13～43岁，全部经外院治疗、病情加重出现意识障碍、诊断不明确而转到我院收住我科重症监护室，平均住院时间27天，治愈2例，4例好转后转康复科康复治疗。
5例抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎患者的护理体会
5例抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎患者的护理体会【摘要】总结了5例抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎患者的护理，主要包括精神行为异常的护理、惊厥的护理、高热的护理、皮肤的护理、特殊用药护理、饮食护理及生活护理、心理护理。
认为护理人员要把握好抗NMDA受体脑炎的临床特点，针对病因给予及时、准确、细致的护理，这对患者的预后和康复是非常重要的。
【关键词】抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎；护理体会抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎（抗NMDA受体脑炎），是从2007年首次报道后被认识的一种自身免疫性脑炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤[1]。
抗NMDA受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，与学习、记忆和精神行为密切相关[2]。
临床表现：初期上感症状，伴精神行为异常，随着时间的推移，可出现意识不清（障碍）、癫痫发作、异常运动障碍，自主神经功能紊乱等症状，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气综合症等。
头颅MRI非特异性改变，脑电图多为非特异性改变，部分晚期呈特异性“δ刷”表现，脑脊现液和血清抗NMDA受体抗体检测呈阳性反应，本文收集了我科从2015年7月-2016年1月收治的5例抗NMDA受体脑炎患者，现将护理体会汇报如下。
1 典型病例介绍患者，女性，20岁，因急性言语障碍，精神行为异常，发作性意识丧失，抽搐，双下肢烧伤20余天入院。
患者既往体健，近一年有多次吸毒史，三月前存人流术，术后无特殊不适，起病前一月左右有上呼吸道感染史，20余天前无明显诱因出现讲话个别字发音不出及幻觉，当时未予重视，约一周后无诱因出现发作性意识丧失，呼之不应，双眼发直，随之四肢强行抽搐、伴小便失禁，持续时间2分钟左右，醒后不能回忆抽搐过程。
次日上午及下午无诱因又出现类似发作2次，被家属送往当地医院，在当地医院行头部CT，颅脑MRI均未见明显异常，经治疗后抽搐未再发作，但逐渐出现讲话含糊不清、反应迟钝、情感淡漠。
近一周言语含糊逐渐加重，间存胡言乱语，情绪躁动，不听他人指令，并再次出现2次意识丧失，四肢强直痉挛。
重症抗NMDA受体脑炎患者并发症的护理
［ ９ ］ 魏琳 ， 刘 燕 飞， 李旬 ， 等． 宗 教 特 性 护 理 对 晚 期 癌 症 患 者 生 命 质 量 的影 响 Ｅ Ｊ ］ ． 上海护理 ， ２ ０ １ ０ ， １ ０ （ １ ） ： ｌ ３ １ ７ ．
［ １ ４ ］郑悦平 ， 李 映兰 ， 周 阳， 等． 医 护 人 员 临 终 关 怀 知 识 掌 握
摘 要 ：对 ｌ ２例 重 症 抗 ＮＭＤ Ａ 受 体 脑 炎 患者 给 予镇 静 、 抗病 毒 、 控制癫痫 、 脱水 降颅压 、 抗 感染 、 肠 内 营养 、 血浆 置换 、 静 脉 输 注 人
免 疫 球 蛋 白及 对 症 治 疗 等 ， 同 时加 强相 关 并 发 症 （ 如发 热、 皮 肤 受损 、 营养不 良、 胃肠 功 能 紊 乱 等 ） 的监 护 ， 患者 Ｉ Ｃ Ｕ 住 院 时 间 为
抗 ＮＭＤＡ受 体脑 炎是 一种 与 自身 免疫 相关 的边 缘 叶脑 炎 ， 此病 主要 累及海 马 回、 前 额 叶神 经 ， 丘 脑 和 延髓 ， 患者 可 出现 顽 固性 怪 异 性 口、 舌、 面异 常 运 动 ，
例患 者血 及脑脊 液检 查 ＮＭＤＡ受 体抗 体均 为 （ ＋） ， ４ 例合 并 单纯 疱 疹病 毒 （ ＋） ， ２例 合 并 萨 克 奇 病 毒 （ ＋） ， １例 合 并 人 类 疱 疹 病 毒 （ ＋） ， ４例 女 性 患 者
２ ００８， １ ６（ ３）： １ ３ ３ １ ３ ４．
策［ Ｊ ］ ． 护理管理杂志 ， ２ ０ ０ ５ ， ５ （ ２ ） ： ２ ６ ２ ８ ．
［ １ ２ ］ 中华 人 民共 和 国 中央 人 民政 府 国 务 院． 医 药 卫 生 体 制 改
革近期重点实施方案 （ ２ ０ ０ ９ —２ ０ １ １ 年） ［ Ｓ ］ ． ２ ０ ０ ９ ．
1例抗NMDA脑炎患者的护理体会
1例抗NMDA脑炎患者的护理体会摘要：抗NMDA脑炎（anti-N-methyl-D-aspartate-receptor encephalitisl）即抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎，临床症状十分复杂，病情严重，可危及生命。
因中枢性通气不足为该病重要临床特征，所以气道护理对维持患者生命，保证平稳进入恢复期，起到了关键作用。
由于我国抗NMDA脑炎的病例报道较少，缺乏护理经验，特将对我科收治的1例该病患者的气道护理体会进行总结报告，以供临床参考。
关键词：抗NMDA受体脑炎；护理抗NMDA（N-甲基D-天门冬氨酸）受体脑炎[1]，又称边缘叶脑炎，是指可累计海马，杏仁核，岛叶以及扣带回皮质等边缘结构，以急性或亚急性起病，临床表现以记忆缺失，精神症状，癫痫，中枢性低通气为特点的中枢神经系统炎性疾病[2]。
该病最早于1960年由Brierley等[3]报道了3例主要累及边缘叶区域的中老年亚急性脑炎，其中2例患者患有肿瘤，因此怀疑此病与肿瘤正相关，但是没有揭示出该病的真正病因。
此后又有人陆续报道此类病例，但是均未给出正确答案。
直至2021年，Dalmau等[4]首次对这种脑炎进行了详细的描述，发现抗NMDA受体脑炎是由在颞叶、海马以及丘脑等部位 T2W1及Flair序列显示异常高信号[5]，血液、脑脊液中可出现NMDA受体阳性，即可诊断为抗NMDA受体脑炎。
因此该病定性为神经系统自身免疫性疾病。
至此，人们对抗NMDA受体脑炎才有了一个正确认识。
由于该病多伴有躁狂、癫痫、淡漠等一系列精神症状，常被误诊为精神类疾病。
因此，正确诊断该病的同时，给予及时准确的护理显得非常重要。
我科于2021年10月26日收治1例边缘叶脑炎患者，护士在正确执行医嘱的前提下，给予患者耐心、细心、精心护理，患者22d后好转出院，现将护理体会报道如下。
1 病例介绍患者女性，28岁，入院前1w和家人吵架后逐渐出现表情淡漠，不愿意说话。
2w前上述症状加重，并出现右侧上肢不自主颤动而入院。
重症抗NMDA受体脑炎患者并发症的护理
［１０］ 王雪仙，周 东 华，王 秀 平，等．癌 症 患 者 社 会 支 持 水 平 的 调 查 ［Ｊ］．解 放 军 护 理 杂 志 ，２０１１，２８（１６）：１７－１９．
出现低蛋 白 血 症，建 立 单 独 静 脉 通 路 输 入 人 血 白 蛋 白，输入过程中 密 切 观 察 患 者 生 命 体 征，防 止 出 现 不 良反应［５］；监测患者２４ｈ 出 入 量，根 据 患 者 补 充 的 热 量调整营养 液，防 止 出 现 营 养 及 热 量 供 给 不 足［６］；鼻 饲蛋白含量较高 的 肠 内 营 养 液，提 高 蛋 白 的 摄 入，改 善患者营养状态；动 态 评 估 ＮＲＳ，根 据 评 估 结 果 给 予 针对性护理措施。低蛋白血症是发生压疮的内在因 素，当血清蛋 白 ＜３５ｇ／Ｌ 时，患 者 发 生 压 疮 的 可 能 性 是正常人的５倍［７］，需加强翻身，每小时翻身 １ 次，翻 身或进行其他护理操作时，动作轻柔，避免损伤 皮肤， 预防压疮的发生。本组６例患者出现四肢及会阴部 水 肿 ，给 予 抬 高 肿 胀 肢 体 ，以 增 加 血 液 回 流 ；保 护 局 部 皮 肤 ，患 者 未 出 现 皮 肤 破 溃 。 ２．２ 间 接 并 发 症 的 护 理 ２．２．１ 输液外渗及静脉炎 由于 患 者 频 繁不自 主 运 动，外周输入药 液 时，尤 其 是 连 续 输 注 大 量 的 抗 癫 痫 镇静药物、抗病 毒 药 物 及 脱 水 降 颅 压 药 物 治 疗 时，患 者易出现药液外渗。本组３例患者经外周静脉给予 丙泊酚、甘露醇 等 高 渗 药 物 时，由 于 药 物 对 血 管 刺 激 较大且患 者 四 肢 不 自 主 运 动 明 显，２ 例 出 现 输 液 外 渗，１ 例 出 现 静 脉 炎，应 用 冷 热 敷、硫 酸 镁 外 敷、透 明 贴及喜疗妥等外涂后，均好转。 护理工作中需密 切 观 察 患 者 输 液 部 位 皮 肤 情 况 ，早 预 防 、早 发 现 、早 治 疗 。 ２．２．２ 失禁 性 皮 炎（Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｄｅｒｍａ－ ｔｉｔｉｓ，ＩＡＤ） 由于 患 者 不 自 主 神 经 功 能 紊 乱，表 现 高 热、大汗，可加重会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟等部 位 的潮湿 程 度；大 量 的 抗 生 素 应 用，会 导 致 腹 泻 的 发 生［８］，肛周及会 阴 部 皮 肤 长 期 处 于 粪 便 潮 湿 的 环 境， 易出 现 红 斑、红 疹、浸 渍、糜 烂 等 失 禁 性 皮 炎 的 表 现 。 ［９－１０］ 本组６例患者 出 现 失 禁 性 皮 炎，当 出 现 腹 泻 时，及时留取便常规，监测检验结果；做好失禁性皮 炎 风险及严重程度的评估，主要是以预防为主。 避免皮 肤长期接触刺激 物，如 使 用 一 次 性 尿 垫、成 人 尿 不 湿 等，减少粪便、尿液与皮肤的接触，使用轻柔的清 洗 剂 清 洗 会 阴 部 及 肛 周 皮 肤 ，使 用 凡 士 林 、二 甲 硅 油 、氧 化 锌等皮肤保护剂做好皮肤的保护，防止尿液和粪 便 浸 泡和损伤，维持皮肤正常的 屏 障 功 能 。 ［１１－１２］ 采 取 相 应 护 理 措 施 后 ，６ 例 失 禁 性 皮 炎 明 显 好 转 。 ２．２．３ 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 （Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ） 抗 ＮＭＤＡ 受体脑 炎 患 者 有 中 枢 性通气不足的临 床 表 现，本 组 １２ 例 患 者 应 用 机 械 通 气协助渡过疾病的危险期。患者应用呼吸机辅助呼 吸 ４８ｈ 后 ，６ 例 患 者 出 现 明 显 的 肺 部 感 染 。 机 械 通 气 期间注意 呼 吸 机 管 路 的 安 全 维 护，管 路 连 接 的 紧 密 性，避免牵拉过 度，导 致 管 路 脱 落 及 非 计 划 性 拔 管 发 生。采用机械通气患者的集 束 化 方 案 可 有 效 降 低 ＶＡＰ 发生，主 要 包 括 抬 高 床 头 ３０°，每 日 唤 醒 和 评 估 能否脱机 拔 管，预 防 应 激 性 溃 疡，预 防 深 静 脉 血 栓。 但 随 着 研 究 的 深 入 ，手 卫 生 、更 换 气 管 插 管 、更 换 呼 吸
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ｗｅｌｌ－ｂｅｉｎｇ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ［Ｊ］．Ｓｕｐｐｏｒｔ Ｃａｒｅ ｉｎ Ｃａｎｃ－ｅｒ，２００９，１７（３）：２９５－３０６．［１９］ Ｌｅｌｏｒａｉｎ Ｓ，Ｂｏｎｎａｕｄ Ａｎｔｉｇｎａｃ Ａ，Ｆｌｏｒｉｎ Ａ．Ｌｏｎｇｔｅｒｍ ｐｏｓｔｔｒａｕ－ｍａｔｉｃ ｇｒｏｗｔｈ ａｆｔｅｒ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ；ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｒｅｌａ－ｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ｗｉｔｈ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｈｅａｌｔｈ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｓｙ－ｃｈｏｌｏｇｙ ｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｅｔｔｉｎｇｓ，２０１０，１７（１）：１４－２２．［２０］ Ｓｍｉｔｈ Ｊ，Ｎｉｅｌｓｏｎ ＫＡ，Ａｎｔｕｏｎｏ Ｐ．Ｓｅｍａｎｔｉｃ ｍｅｍｏｒｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌＭＲＩ ａｎｄ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｍｉｌｄｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒｓ Ｄｉｓ，２０１３，３７（１）：１９７－２１５．［２１］ Ｊｏｎｅｓ ＬＷ，Ｄｏｕｇｌａｓ ＰＳ，Ｅｖｅｓ ＮＤ．Ｒａｔｉｏｎａｌｅ ａｎｄ ｄｅｓｉｇｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｘ－ｅｒｃｉｓｅ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｔｒｉａｌ（ＥＸＣＩＴＥ）：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｃｏｒｎｐａｒｉｎｇ ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｖｅｒｓｕｓ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｔｏ ｈｉｇｈ－ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ａｅｒｏｂｉｃｔｒａｉｎｉｎｇ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｏｐｅｒａｂｌｅ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＢＭＣ Ｃａｎｃｅｒ，２０１０，１０（１０）：５３１－５３９．［２２］ Ｇａｌｌ ＴＬ，Ｇｕｉｒｇｕｉｓ－Ｙｏｕｎｇｅｒ Ｍ，Ｃｈａｒｂｏｎｎｅａｕ Ｃ．Ｔｈｅ ｔｒａｊｅｃｔｏｒｙ ｏｆｒｅｌｉｇｉｏｕｓ ｃｏｐｉｎｇ ａｃｒｏｓｓ ｔｉｍｅ ｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｏ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，２００９，１８（１１）：１１６５－１１７８．［２３］ Ｓｉｌｖａ ＳＭ，Ｍｏｒｅｉｒａ ＨＣ，Ｃａｎａｖａｒｒｏ ＭＣ．Ｅｘａｍｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｌｉｎｋｓ ｂｅ－ｔｗｅｅｎ ｐｅｒｃｅｉｖｅｄ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉａｌ ａｄｊｕｓｔ－ｍｅｎｔ：ｔｈｅ ｂｕｆｆｅｒｉｎｇ ｒｏｌｅ ｏｆ ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃ ｇｒｏｗｔｈ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｏ Ｏｎ－ｃｏｌｏｇｙ，２０１２，２１（４）：４０９－４１８．［２４］ Ｂｏｗｅｒ ＪＥ，Ｍｅｙｅｒｏｗｉｔｚ ＢＥ，Ｄｅｓｍｏｎｄ ＫＡ．Ｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎｓ ｏｆ ｐｏｓｉｔｉｖｅｍｅａｎｉｎｇ ａｎｄ ｖｕｌｎｅｒａｂｉｌｉｔｙ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ：ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｍｏｎｇ ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｂｅ－ｈａｖ Ｍｅｄ，２００５，２９（３）：２３６－２４５．［２５］ Ｇｒｏａｒｋｅ Ａ，Ｃｕｒｔｉｓ Ｒ，Ｋｅｒｉｎ Ｍ．Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｂｅｈａｖｉｏｕｒａｌ ｓｔｒｅｓｓ ｍａｎ－ａｇｅｍｅｎｔ ｅｎｈａｎｃｅｓ ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｈｅａｈｈ Ｐｓｙｃｈｏｌ，２０１３，１８（３）：６２３－６４１．（收稿日期：２０１５－０４－１８；修回日期：２０１５－１２－０１）（本文编辑崔晓芳）抗ＮＭＤＡＲ脑炎病人的护理进展李丽燕Ｎｕｒｓｉｎｇ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｎ ａｎｔｉ－ＮＭＤＡＲ ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓＬｉ Ｌｉｙａｎ（Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇｕｊｉａｏ Ｃｉｔｙ Ｓｈａｎｘｉ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｓｈａｎｘｉ ０３０２００Ｃｈｉｎａ）关键词：抗ＮＭＤＡＲ脑炎；护理；分期中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６４９３．２０１６．０６．００５ 文章编号：１００９－６４９３（２０１６）０２Ｃ－０６５２－０３ 抗Ｎ－甲基－Ｍ－天冬氨酸（Ｎ－ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ－ａｓｐａｒｔａｔｅ，ＮＭＤＡ）受体脑炎，又称抗ＮＭＤＡＲ脑炎，是一种严重但可逆的自身免疫性脑炎，因其发病与Ｎ－甲基－Ｍ－天冬氨酸有很强的相关性而得名，其主要患病人群为有卵巢畸胎瘤的青年女性，典型表现为突出的精神症状，具有潜在的致死性。
近年来，随着对抗ＮＭＤＡＲ脑炎的重视以及对其发病机制、诊断治疗的不断深入了解，逐渐认识到适时、适当的临床护理措施对病人的康复有重要作用。
本文将对抗ＮＭＤＡＲ脑炎病人的护理措施进行综述，以期对临床工作提供帮助。
１ 概述 ＮＭＤＡＲ是一种离子型谷氨酸受体，其兴奋性降低可引起精神分裂症的发生，多种因素可导致血脑屏障通透性增高［１］，外周及中枢产生的ＮＭＤＡ自身抗体［２］与ＮＭＤＡＲ的ＮＲ１亚基结合，引起神经元表面的受体数量减少，最终导致神经系统的功能性损伤，而其对组织本身并无严重的破坏作用［３］。
临床表现包括突出的精神行为异常，运动、言语、情感障碍，意识水平下降，自主神经紊乱，中枢性通气不足等特征性临床症状群。
如检查结果显示血清或脑脊液抗ＭＮＤＡＲ抗体阳性即可明确诊断抗ＮＭＤＡＲ脑炎，其治疗原则是积极免疫治疗，同时筛查并尽早切除潜在肿瘤（卵巢畸胎瘤常见）［４］。
２ 措施作者简介 李丽燕，主管护师，本科，单位：０３０２００，山西省古交市中心医院。
２．１ 一般护理 病程中出现的幻想、人格行为改变、过度运动、发热、心律失常、中枢性通气不足等表现可能贯穿疾病始终，看护不力或护理不当会对病人康复产生影响。
２．１．１ 中枢性通气不足 成年病人出现中枢性通气不足几率远大于儿童，通气功能障碍是整个病程中危险性极高的症状，需要准确评估使用呼吸机的时机。
密切观察病人生命体征，若出现呼吸费力、血氧饱和度下降或颜面、口唇及甲床发绀应及时进行动脉血气分析，呼吸衰竭病人需行气管插管及机械通气治疗。
在通气不足的早期建议辅助使用无创呼吸设备，若病人缺氧症状无法改善或血氧浓度无明显提高可行气管插管或切开［５］。
机械通气后无需定期更换呼吸管路或放置细菌过滤器，当管路破损或被污染时应及时更换。
气管插管后应增加口腔护理次数，双人配合进行口腔护理，避免病人的不自主咀嚼动作造成持续咬管，必要时提前应用镇静药物［６］。
２．１．２ 感染 病人病程长，住院期间以卧床为主，加之呼吸机通气支持、留置导尿管，院内感染几率大大增加。
做好院内感染的预防，按照集束化方案进行，包括严格手卫生［７］、减少设备污染、半卧位防误吸、定期口腔及泌尿道护理、膀胱冲洗、清除呼吸机管路的冷凝水［８］，同时监测体温及寒战、发热等表现。
出现肺部感染后需要做好雾化吸入，根据病人痰液的性质和量合理选择雾化频次，避免湿化不足或湿化过度；定时翻身、叩背，促进痰液排除，必要时给予震动排痰或吸痰。
出现尿路感染症状后，更换尿管前后均应留取尿培养标本，增加泌尿道护理次数，督促病人多饮水。
２．１．３ 安全防护措施 ６５％的成年病人以精神症状·２５６·ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１６Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．２Ｃ为首发表现，表现为焦虑、恐惧、幻觉、躁狂、偏执等，类似于精神分裂症发作表现［９］，可有近期记忆力减退、顺行性遗忘、胡言乱语、打骂他人等异常行为，具有一定的攻击性或自伤倾向。
因此，在进行入院宣教时应去除病人随身携带的危险物品，嘱咐家属加强看护，让病人远离刀具等尖锐物品，防止意外发生；保持环境安静，进行医疗操作时避免过多的疼痛刺激，与病人沟通时要采取亲切、温和的态度和积极的引导以取得病人配合［１０］；如出现情绪的大幅度波动或过激行为应及时通知医生，评估、判断约束性措施的使用时机。
保护性约束的选择应根据实际情况，当病人表现以肢体不自主动作为主时，应选用腕式约束，避免手指、脚趾受压可能导致的骨折［６］；当病人表现以全身大幅度运动，包括不自主坐起等为主时，可选用局部及躯干约束［６］；当病人处于狂躁、激惹状态下，应适当放松约束措施，加大镇定药物治疗强度；对于有外周静脉置入中心静脉导管（ＰＩＣＣ）的病人，应做好置入肢体的保护；约束性保护的程度应以不出现肢体磕碰为准，减轻病人不舒适感。
对约束病人的情绪、心理状态等都要及时记录，安慰病人的不良情绪［１１］。
２．１．４ 静脉置管护理 抗ＮＭＤＡＲ病人需长期进行抗感染、脱水、降颅压等药物治疗，普通外周静脉留置针在输注甘露醇等高渗性、刺激性药物时，易发生液体外渗及血管炎，且更换周期较短，故建议早期置入ＰＩＣＣ［６］。
ＰＩＣＣ置入后应做好日常护理，妥善固定，封管要使用脉冲式封管，治疗间歇期要定期更换透明贴膜，每周使用肝素冲管以防止管腔阻塞［１２］；必要时对血液回流、导管堵塞者使用肝素盐水缓慢冲洗导管；出现穿刺点血肿及渗出后应定时更换敷料，加压包扎、制动患肢，必要时使用止血剂［１３］。
２．２ 特殊护理２．２．１ 血浆置换 血浆置换是抗ＮＭＤＡＲ脑炎的一线治疗方案之一［１４］，可直接清除血液中的ＮＭＤＡＲ抗体，临床疗效显著。
血浆置换过程中病情变化快，可能出现变态反应、凝血异常等多种并发症，需从低血流量（５０ｍＬ／ｍｉｎ）开始，血压平稳后增加流速，最快不超过１２０ｍＬ／ｍｉｎ［１５］；严密监测病人生命体征，包括心率、血压、面色、呼吸等，出现面色苍白、呼吸急促等不适时，应暂停置换；观察穿刺点有无渗血、出血及其他出血倾向，观察分离出的血浆颜色有无变化，如为浅红色即为破膜，如为暗红色则可能为凝血，要及时更换血浆分离器［１６］；置换结束后使用生理盐水将余血冲净后注入２ｍＬ肝素注射液，拧紧无菌肝素帽后以无菌纱布包裹［１７］。
血浆置换会引起治疗药物血药浓度的下降，出现一过性不自主运动增多或抽搐［１５］，需动态观察病人临床表现，及时报告医生以调整用药剂量。
２．２．２ 儿童抗ＮＭＤＡＲ脑炎护理 Ｔｉｔｕｌａｅｒ等［１８］研究显示，５７７例抗ＮＭＤＡＲ脑炎病人中年龄小于１８岁的高达３７％，成人与儿童症状存在差异，８３％的儿童患病初期表现为癫痫和运动障碍［１９］，精神行为异常以情绪暴躁、激越为主，言语功能障碍显著，自主神经功能障碍及换气功能障碍在儿童中发生率低。
因此，儿童抗ＮＭＤＡＲ脑炎护理的重点在于癫痫、运动障碍及精神行为异常的护理。