规范入院检查
关于住院病历初步诊断等规范的
关于住院病历初步诊断等规范的
通知
为了规范我院住院病历在初步诊断、入院诊断、修正诊断、补充诊断等。
今根据临床工作中医务人员反映及病历质量检查中发现的临床医师对各种诊断概念、时限的模糊。
诊断时限及意义进一步完善病历质量管理、加强病历书写规范，特将病历书写中几条常见错误例举如下：
初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断。
写在入院病历末页中线右侧。
入院诊断：患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。
必须在入院后48小时内完成，并注明日期、时间。
修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：凡以症状或体征特诊的诊断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、初步诊断的下方，并签名、注明日期。
自动出院由病人签字后主管医生自行办理出院；治愈出院由中级职称以上医生决定出院；治疗好转出院须由副高级职称以上医师或科室主任决定出院。
转院须科室主任同意并医务科签字。
入院记录末必须具备初步诊断，出院须按以上第三条执行，特将此通知分发各临床科室，请各科室主任认真组织学习，加强书写规范。
医务科
二0一四年八月二十六日。
入院、出院、转科、转院、留观制度与流程规范
住院、转诊、转科服务流程管理一、入院、出院、转科、转院制度与流程规范1。
入院:（1）病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签发收住院意见的门诊病历、住院卡，持有效证件、住院押金及生活必需品到入院收费处办理入院手续(患者或家属要保存好有关收据）。
（2)接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病房内.对急诊或危重病人，病房医护人员须立即做好抢救的一切准备工作。
(3）病人安置好后,医护人员应主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。
同时协助病人熟悉环境,主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等.(4）护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位,尽量减少病人的痛苦。
（5）病人入院后护士应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱,制定整体护理计划。
2.转科：（附院内病人转科交接记录单）（1）病人因病情需要转科,须经主管医生向相关科室发出会诊申请，会诊后决定转入后，原主管医师开出病人转科医嘱.（2）责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。
（3)护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡(床头卡、治疗卡、给药卡等）.(4）责任护士征求病人对本科室的工作意见,并协助病人整理物品，清点被服，与转入科室护士交接病历及药物后，携带病历、药物护送病人至转入病区。
（5）责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人,双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。
3。
出院：（1）患者出院，须由经治医师下出院医嘱,经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。
办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。
（2）患者出院前,由责任护士及经治医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用;饮食；活动；复诊时间；预约等。
入院规范及流程
秦皇岛市第四医院患者入院规范1、医生根据病房床位及患者病情安排并通知新患者人院：（1）门诊：医生开好患者人院通知单后，打电话通知科室。
评估病人在我院住院情况，如为首次住院，告知病人到导诊台，由导诊护士评估病人情况后，安排病人入住病区：如病情允许，引导病人到达住院科室护士站，如病人需轮椅、平车，由导诊护士提供相应物品，协助病人到达住院科室护士站（如为多次住院病人，病人可凭住院通知单直接到病区护士站）。
（2）病区：直接到病区开住院通知单的病人，病区护士可先行安排病人，后办理相关手续。
2、患者持入院手续到护士站时，办公护士起立，主动热情迎接患者，根据病情及时安排床位,通知责任护士准备床位，并通知主管医生及时办理相应手续。
新患者如暂时不能安排床位时，应耐心向患者讲明原因并予妥善安置。
3、责任护士应热情接待患者，将患者送到病床休息，核对患者姓名，将床头卡插置床头牌框内。
病情轻的患者嘱休息，将随身携带物品妥善放置；请患者及家属详细阅读《患者人院须知》。
对重危、急诊患者应认真做好交接班并及时记录，需采取的应急措施如监护、吸氧、输液等应立即到位。
病情重的患者协助安排卧位，初步检查患者病情；交接皮肤、输液情况及特殊用药。
向患者或家屑介绍病房环境、分管医师和护士及必要的制度(病室环境、作息时间、膳食制度等)，告知患者保管好贵重物品和现金，以防偷盗。
4、责任护士为患者测体重、血压、脉搏、呼吸、体温并记录在体温单上，填写有关护理表格。
病情允许,责任护士全面评估病情，提出问题，采取措施，做好记录。
5、责任护士负责处理医嘱并落实护理措施。
6、按分级护理要求，随时观察和评估病情，发现问题，及时处理。
7、协助家属或患者整理物品(脸盆、毛巾、漱口杯、牙膏、牙刷、水杯、饭盒、饭勺、水果等)，请家属协助将患者暂时不用或多余物品带回，以保持病室环境的整齐清洁。
随时与患者沟通，满足患者的合理需求。
8、向患者及家属交待要保存好交费收据，以备出院时使用。
入院手续办理规范
入院手续办理规范第一章总则第一条目的和依据为了规范医院的入院手续办理流程，提高服务效率，确保患者的安全和权益，依据相关法律法规以及医院的内部管理制度，订立本规章。
第二条适用范围本规章适用于本医院全部门诊和住院的患者入院手续办理。
第二章入院申请第三条提交入院申请1.患者或患者家属应提前到医院门诊部或预约入院处填写《入院申请表》。
2.入院申请表应真实、准确地填写患者的个人基本信息、病情描述、治疗需求等内容。
3.如实填写患者的过敏史、病史、手术史等相关信息，并供应相关病历资料、检查报告等。
第四条医院受理入院申请1.医院接到入院申请后，将依据患者的病情和医院的床位情况进行审核。
2.如审核通过，医院将布置患者入院，通知患者或患者家属办理相关手续。
第五条入院准备1.患者或患者家属在收到医院通知后，应依照通知日期和时间到医院住院部办理入院手续。
2.入院手续包含签署《住院知情同意书》、办理住院押金、核对个人信息、办理住院费用支出方式等。
第三章住院押金和费用支出第六条住院押金1.患者或其家属应依照医院规定的标准缴纳住院押金。
2.住院押金可采用现金、银行卡、第三方支出等方式支出。
3.医院在患者出院时，如无费用待结算，将退还住院押金。
第七条住院费用支出1.医院将依据患者的病情、治疗方案等预估住院费用，并提前告知患者或其家属。
2.患者或其家属应依照医院规定的支出方式和时间支出住院费用。
3.假如患者无法全额支出住院费用，可以与医院协商办理分期或相关医疗保险报销手续。
第四章入院行李及随身物品管理第八条入院行李的接收与存放1.患者或患者家属应将行李交给医院相应的工作人员，由工作人员依照医院规定进行接收和存放。
2.医院将对患者行李进行安全保管，但不承当因行李内物品损失、损坏或遗失等责任。
第九条随身物品管理1.患者入院时应妥当保管好随身携带的宝贵物品和现金，避开遗失或被盗。
2.如有宝贵物品需要寄存，患者可向医院咨询寄存处，将物品交由医院保管。
入院检验管理制度
入院检验管理制度第一章总则第一条为了保障入院患者的健康和安全，规范入院检验工作流程，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部入院患者的检验流程管理。
第三条入院检验包含常规检验、特殊检验和紧急检验三种类型。
常规检验指依照科室规定的一般项目进行的检验；特殊检验指需要特殊设备或特殊操作的检验；紧急检验指需要立刻进行并出结果的检验。
第二章入院检验申请第四条入院患者的检验申请应由责任医师书面填写，并由患者或其家属签字确认。
第五条入院检验申请表应包含以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、住院科室、入院诊断、检验项目、检验原因、检验时间要求等。
第六条入院检验申请应提前布置，避开影响患者的正常治疗。
第七条特殊检验项目需要患者提前做好相应准备，包含空腹或饱腹状态、服药情况等。
第三章入院检验流程第八条患者入院后，医务人员应将入院检验申请表及时送至检验科，并向检验科工作人员说明患者情况，以便及时布置检验项目。
第九条检验科应依照患者的检验项目和时间要求优先布置，确保患者的检验结果能在医生需要的时间内获得。
第十条检验科工作人员应认真核对患者的个人信息，包含姓名、住院号等，确保准确无误。
第十一条常规检验项目的样本手记应依照规定的方法和标本手记器具进行，保证样本的质量。
第十二条特殊检验项目需要依照科室规定的操作流程进行，确保结果的准确性和可靠性。
第十三条检验科应保管好患者的样本，避开交叉感染和样本丢失的情况发生。
第十四条检验科应定期检查和维护设备设施，确保其正常运行和准确性。
第四章检验结果报告第十五条检验科应及时出具患者的检验结果报告，并依照规定的格式进行记录和归档。
检验结果报告应包含患者的个人信息、检验项目、检验结果、参考范围、异常情况等内容。
第十七条检验结果报告应及时送达责任医师手中，以便医生进行诊断和治疗。
第十八条对于紧急检验的结果，检验科应立刻与责任医师取得联系，并快速转达结果。
第五章质控与评估第十九条检验科应建立质量掌控制度，确保检验结果的准确性和可靠性。
一般患者入院服务规范
一般患者入院服务规范2.规范程序：2.1.急、危重患者抵达医院后，门诊导医应立即通知急诊科，并根据患者病情使用平车或担架将患者送往急诊科进行初步抢救。
2.2.急诊科医生应及时评估患者病情，确定治疗方案，并通知相应科室准备收治患者。
2.3.病房护士应在医生通知后迅速到达急诊科接收患者，并在转运过程中做好护理措施，确保患者安全。
2.4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、责任护士、病区护士长。
介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。
鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。
2.5.责任护士采集病史，包括患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。
2.6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量。
解释相关的病房管理制度，介绍患者入院须知。
3.结果标准：3.1.急、危重患者得到及时、准确的抢救和治疗。
3.2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。
3.3.及时、准确的护理记录。
急、危重患者入院流程图急、危重患者抵达医院急诊科医生评估治疗方案通知相应科室准备收治患者病房护士接收患者，做好护理措施责任护士采集病史，入院宣教。
完成入院护理评估执行医嘱，及时、准确的护理记录。
重点交班通知医生，询问病史、体检。
下达医嘱附1：急、危重患者入院即刻服务规范流程目的：保障急、危重患者的生命安全，提升服务质量和患者的满意度。
注意事项：1.急、危重患者需要优先安排入院手续。
2.注意护士礼仪，微笑服务，给患者以亲切、稳重、值得信任的感觉。
3.使用文明礼貌用语，介绍医院规章制度时，切忌用简单强制性语言如“不准这样……不准那样”。
4.尊重患者的生活惯，从细微处着手。
5.恰当使用语言沟通与非语言沟通技巧，注意听话和说话的艺术。
责任护士应在4小时内完成入院护理评估，而护士长则需要在半小时内与新患者进行第一次沟通。
在入院时，责任护士需要进行自我介绍、环境介绍，向患者介绍医生、饮食、作息、一天的治疗护理流程以及入院须知等内容，以帮助患者尽快适应住院环境并消除陌生感。
关于规范我院住院患者辅助检查项目的通知
关于规范我院住院患者辅助检查项目的
通知
各科室：
医疗质量始终是医院生存和发展的主题。
当前，医患关系不和谐、不稳定因素依然存在，为加强我院医疗质量管理，有效规避不必要的医疗纠份，根据国家、省、市、区卫健委的有关规定和各病种的临床路径管理，使患者在我院得到规范化、同质化医疗服务，经研究，对来我院住院治疗的患者辅助检查项目规定如下：
一、创伤急诊患者：
1、高能量损伤的（车祸、高空跌落等），需警惕多部位损伤，因此对于该类型损伤的患者，首选颅脑、胸腹部CT平扫；体格检查疑似颈、腰椎损伤的加做颈、腰椎CT或MRI检查+腹部B超检查以明确诊断。
2、对于低能量损伤（碰擦伤、自行跌倒、骑电动车或自行车摔倒等）的，视诊头部有出血行颅脑CT，胸腹部有擦伤的行胸腹部CT检查+腹部B超，体检四肢疼痛、活动受限的行DR检查。
3、入院前必须完成上述检查。
如患者入院的，各检验项目在入院后第二天必须全部完成，当天转诊转院检验项目不查。
如患者拒绝以上检查，应履行知情告知义务并签署相关文件。
4、缺乏相应的检查，又无患者拒绝检查签字文件的，发生
医疗纠份由接诊医生个人负责，医院不承担任何连带责任。
5、手足断离损伤或挤压伤、手指和脚趾切割伤的，应评估患者的血运与神经损伤情况，参考上述检查酌情执行。
二、住院患者：
1、按照病症进行合理检查，如X线检查阴性，不建议做CT 与MRI检查；
2、如入院血常规、生化等项目正常，不建议复查；
3、鉴别诊断确需要进行的检查，应在病历注明原因；
4、检查结果出来后要进行分析；
5、。
入院前检查与评估制度
入院前检查与评估制度一、背景和目的为了确保患者在入院前得到正确、全面的身体检查和综合评估，以便为其供应安全、高效的医疗服务，我们医院订立了本规章制度。
本制度旨在规范入院前检查与评估工作，加强医患沟通，提高医疗质量和安全水平。
二、适用范围本规章制度适用于我院全部住院患者，包含急诊转入的患者、门诊预约的患者以及择期入院的患者。
三、入院前检查与评估的内容1. 体格检查与生命体征测量•医务人员应对患者的身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征进行测量，记录在病历中。
•对患者进行头部、颈部、胸部、腹部、四肢、皮肤等方面的体格检查，找出是否存在异常情况，并认真记录在病历中。
2. 试验室检查•依据患者病情和病史，布置相应的试验室检查，包含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染指标等项目。
•检查结果及时录入病历，并通知医生和相关科室。
3. 影像学检查•依据患者病情，选择合适的影像学检查，如X光、CT、MRI 等。
•布置好检查时间和检查部位，确保患者定时完成检查。
•结果及时记录在病历中，通知医生和相关科室。
4. 心电图检查•对于有心脏病或疑似心脏病的患者，进行心电图检查。
•检查结果记录在病历中，并通知医生和相关科室。
5. 记录患者过敏史和既往病史•医务人员应认真询问患者的过敏史和既往病史，并记录在病历中。
•对于有过敏历史的患者，应特别注意相关药物或食物的使用，以免显现不良反应。
6. 心理评估•针对需要进行手术或治疗的患者，进行心理评估，了解其心理情形。
•依据评估结果，供应相应的心理支持和干涉措施，以提高患者的治疗效果。
7. 宣教与知情告知•医务人员应向患者进行宣教，包含住院流程、治疗方案、饮食、注意事项等。
•在患者同意的情况下，向其进行认真的治疗方案和手术风险的知情告知，确保患者了解并同意治疗方案。
四、入院前检查与评估的实施步骤1.患者来院登记后，前往相关科室或门诊部。
2.相关科室或门诊部医护人员依照岗位职责，对患者进行入院前检查与评估。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关于进一步规范入院病人医技检查的通知
各临床科室：
根据《医疗机构临床实验室管理办法》、《单病种临床路径》、《医疗事故处理条例》以及《医院管理评价指南》等法律法规的要求，为了严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
同时为了提高检查结果准确性，有效规避医疗纠纷的发生，结合我院的实际情况，对住院病人进行入院常规检查，具体要求如下：
1、普通住院病人入院必查：血常规、尿常规、大便常规、血型、血糖、乙肝五项、丙肝抗原抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体；心电图、胸片、超声检查。
2、外伤病人必检项目：根据病情需要选择CT、B超、X线摄片检查，检查要全面不能遗漏。
3、心内科入院病人必查：血常规+血型、尿常规+镜检、大便常规+潜血、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析、血清心肌损伤标志物测定、心电图、胸片、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、彩超（心脏彩超+心功+二维）、腹部B超。
4、脑血管病人入院必查：血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、头颅CT、胸片、心电图、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、颈部血管彩超（椎动静脉、颈内动静脉、颈前动静脉）、腹部B超。
5、对手术病人必查：血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)、心电图、胸片、超声检查。
6、使用抗生素：须做药敏试验、C—反应蛋白。
7、四肢血管疾病：彩超。
请各科遵照执行。
医务科按以上规定将不定时检查。
如果因为医生遗漏常规检查出现医疗纠纷，造成一切后果由当事人承担全部责任。
医务科 2018年3月8日。