病历管理制度(15篇)
2023年病历管理制度15篇
2023年病历管理制度15篇病历管理制度1（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。
四级病案质量监控体系：1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。
负责科室或病房病历的质量检查。
2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。
每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。
3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。
4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。
至少每季度对全院病历质量进行一次评估。
（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。
（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。
1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。
手术记录应由操作员或第一助手书写。
如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。
2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。
急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。
原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。
如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。
3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。
4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。
当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。
对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。
病情稳定的患者应至少每3天记录一次。
病房管理制度15篇
病房管理制度15篇【第1篇】病房管理制度范例病房管理制度1.病房由护士长负责管理,主治或高年住院医师乐观帮助。
2.定期向病员宣扬讲解卫生学问,按照状况可选出病员小组长,帮助做好病员思想、生活管理等工作。
3.保持病房干净、舒服、肃静、平安,避开噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4.统一病房陈列,室内物品和床位要摆放整齐,固定位置,未经护士长同意,不得随意搬动。
5.保持病房清洁卫生,注重通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。
6.医务人员必需穿戴工作服帽,着装干净,须要时戴口罩。
病房内不准吸烟。
7.病员被服、用具按基数配给病员管理,出院时清点收回。
8.护士长全面负责保管病房财产、设备,并分离指派专人管理,建立帐目,定期清点。
如有遗失,准时查明缘由,按规定处理。
管理人员调动时,要办好交接手续。
9.定期召开病人座谈会,征求看法,改进病房工作。
10.病房内不得接待非住院病人,不会客。
医师查房时不接私人电话,病人不得离开病房。
【第2篇】无痛病房管理制度[无痛病房的管理制度]、病房管理以病人为中心,护土长全面负责,科主任和主管医师乐观帮助,护理人员做好分管病室的管理工作。
、保持病房干净、宁静、平安、舒服、温馨,避开噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
、做好办公室、治疗室、换药室及配膳室等的管理工作。
、统一病房陈列,室内物品和床位摆放整齐,固定位置。
墙上不张贴、不挂线,未经护土长同意不得随意变动室内物品。
、保持病房清洁卫生,注重通风,病房内不抽烟。
走廊天天至少拖地二次,病室内拖地一次、清扫二次;每日擦拭门窗。
、护理人员上班必需穿戴工作服、帽;服装干净,须要时戴口罩;挂牌上岗。
、病员被服、用具等按基数配给病员管理,出院时清点收回。
、护士长全面负责保管病房财产、设备并分离指派专人管理,建立账目,每月清点一次,有记录。
如有遗失,准时查明缘由,按规定处理。
管理人员调动时要办好交接手续。
、每月召开工休座谈会一次,征求看法,改进工作。
门诊病历文书管理制度
门诊病历文书管理制度第一章总则第一条为保障医院门诊病历文书的合规性和准确性，规范医疗服务质量，确保患者隐私权和医疗安全，订立本制度。
第二条本制度适用于医院各门诊科室的病历文书管理工作。
第三条病历文书是门诊医生诊疗活动的记录和反映，是法定的医学文书，必需依照法律法规和本制度的规定进行管理。
第二章病历书写第四条医院规定纸质病历必需采用标准病历本，每一页需有医院的盖章和专用标识，并由医生或相关医务人员填写。
第五条医生在书写病历时，应准确、完整记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，并签署姓名、职称和日期。
第六条医生应用规范化的诊断和治疗术语进行病历记录，避开使用口头沟通中容易产生误会的词语。
第七条医生应及时、准确、清楚地书写病历，不得使用涂改液、粘贴复制等方式修改病历内容。
医生应将患者的病历妥当保管，并及时归档。
病历应依照医院的要求进行分类、整理和编号。
第三章病历审核第九条医院设立病历审核岗位，由专职医师担负。
病历审核岗位对门诊病历进行规范性和合规性审核。
第十条病历审核岗位应定期对门诊病历进行抽查，审核病历的完整性、准确性和规范性，并填写审核看法。
第十一条病历审核岗位对发现的病历问题应及时向医生反馈，引导医生进行改进和完善。
第十二条门诊病历审核岗位应建立病历审核记录和反馈看法的相关档案，定期向医务处供应审核情况的统计报告。
第四章病历归档第十三条医院设立特地的病历归档室，由专职人员负责门诊病历的归档和管理。
第十四条病历归档室应订立认真的病历归档流程和标准，确保病历的安全性和机密性。
第十五条病历归档室应对病历进行编号、分类和整理，确保病历的有序性和易查性。
病历归档室应设立病历借阅制度，对外部人员的病历借阅进行审批和登记，并在病历借阅记录上注明目的和使用范围。
第五章病历保密第十七条医院对患者的病历信息应严格保密，不得随便泄露或外传。
第十八条医院应建立病历信息安全管理系统，限制病历的查阅、复制和传输权限。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病历质量管理制度
病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。
检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。
对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。
2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。
3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。
4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。
1。
病历管理规章制度范本最新
病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。
第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。
第四条医院病历管理工作由医务部门负责。
医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。
第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。
第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。
第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。
第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。
第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。
第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。
第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。
第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。
第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。
第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。
第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。
第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。
第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。
第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。
现代医院病历管理制度
现代医院病历管理制度一、总则为规范医院病历管理工作，确保医疗质量和安全，提高服务水平，满足患者的健康需求，制定本制度。
二、管理范围本制度适用于医院所有临床科室的病历管理工作。
三、病历资料的保存1、所有病历资料必须按照规定的标准和程序进行保存，并严格按照病历管理制度的规定进行管理。
2、病历资料必须妥善保存，保证不被丢失或损坏。
3、病历资料的管理人员必须经过专业培训，熟悉病历管理的相关规定和流程。
四、病历的书写和填写1、所有医务人员必须按照规定的格式和要求书写和填写病历，不能有漏写、错写等情况。
2、病历必须真实、准确地反映患者的病情和治疗过程，不能虚假或隐瞒实情。
3、病历必须由主治医生亲自签名或盖章确认，并在规定的时间内完成。
五、病历的归档和查阅1、病历必须按照规定的程序进行归档，归档后不能私自更改或遗失。
2、医务人员必须按照规定的程序进行病历的查阅，未经批准不能擅自查阅他人的病历。
3、医务人员必须保护患者的隐私权和个人信息安全，不得泄露病历内容。
六、病历的保密和传输1、病历属于医疗机构的保密资料，未经患者同意或法律规定，不得泄露或传播。
2、病历传输和交流必须采取安全可靠的方式，保证信息的完整性和保密性。
七、病历管理的监督和检查1、医院质控部门负责对病历管理工作进行监督和检查，定期进行质量评估和检查。
2、医务人员必须配合进行工作督导和检查，及时整改存在的问题。
八、违规处理1、对违规的病历管理行为，医院将按照相关规定给予相应的处理，包括警告、记过、罚款等处罚。
2、对故意篡改病历、造假等行为，将追究其法律责任。
九、附则本制度由医院病历管理委员会负责解释和修改，经医院院长批准后生效。
以上就是现代医院病历管理制度的相关内容，希望全体医务人员严格遵守相关规定，做好病历管理工作，提高医疗服务的质量和安全水平。
医疗机构病历管理规定模版（二篇）
医疗机构病历管理规定模版第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。
第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历管理工作的落实和监督。
第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会，负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。
第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各类病历的管理要求和流程。
第六条医疗机构应建立病历档案室，并配备专业的档案管理员，负责病历的归档、整理、检索和维护工作。
第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性，防止病历造假、涂改和丢失。
第八条医疗机构应根据临床服务需要，制定病历书写的规范和要求，确保病历的完整和准确。
第九条医疗机构病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。
第十条医疗机构应建立病历审核制度，对医疗工作人员的病历书写进行审核，确保病历的准确性和规范性。
第十一条医疗机构应实施电子病历管理，加强信息化建设，提高病历管理的效率和质量。
第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全，严禁私自泄露患者病历和个人信息。
第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度，严格控制病历的使用和阅览权限，防止病历的非法使用和泄露。
第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训，提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。
第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度，对丢失的病历做好追查和补偿工作。
第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度，确保病历的长期保存和可检索性。
第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度，定期对病历管理工作进行督查和评估。
第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。
第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者，将依法承担相应的法律责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。
对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。
7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。
月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的'防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括：1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2、透析日期、时间，透析次数3、应用的透析机及透析器的型号4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路5、抗凝方式6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9、透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。
任何人不得将患者透析病历带离透析中心。
如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。
在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。
病历管理制度4参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。
为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。
科室应将收到的'住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。
检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
病历管理制度5一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的'病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责:(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
病历管理制度6（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院病历质量的评价。
（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的.首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
病历管理制度7一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。
科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。
二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。
出院病历一般应在3天内归档，特殊病历归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。
三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。