烧伤各期病人的护理
重度烧伤病人护理措施
重度烧伤病人护理措施
1.保持好通风和非感染环境，防止交叉感染。
2.保持病人身体清洁和皮肤湿润，避免皮肤龟裂和感染。
3.病人要采取半卧位或者侧卧位，避免压疮和关节僵硬。
4.一定要加强营养，添加高蛋白、高热量和高维生素的食物。
5.做好肢体康复锻炼和关节功能训练，避免末梢肢体损伤或者封闭。
6.病人要戴着口罩避免吸入外界的细菌，室内可以用空气净化器，提供良好的氧气和负离子。
7.定期更换敷料和处理病人的伤口，定期测量温度和监测病人的生命体征。
8.病人要做好紫外线防护，避免阳光直接照射烫伤部位。
9.病人要保持良好的心态，加强与家属、医护人员的沟通交流，避免情绪激动或者产生恐惧焦虑等心理问题。
外科烧伤病人的护理
手掌法 中国九分法
烧伤面积判断
手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。
烧伤面积判断
中国九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。适用于大面积烧伤的评估。
头颈面333
（9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21 （9%*5+1%）
液体疗法—合理安排输液速度和顺序 第一个24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。 延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度
01
例如：第1个24小时液体总量6500ml，在伤后8小时内输入3250ml，剩余量在16小时输完。
防治感染 感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中51.8%都是死于烧伤后感染。 防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽早使用抗生素，加强支持治疗。
五、护理评估
健康史及相关因素 生理状况（局部、全身） 辅助检查 心理社会状况
六、护理诊断
营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关
躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关
皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关
自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关
有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关
疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关
体液不足：与体液渗出、血容量减少有关
七、护理措施
一般护理 温度维持在28-32℃,湿度40%-60%； 迅速建立静脉通道 吸氧 d.定时翻身拍背变换体位 营养支持与护理 心理护理
2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？
烧伤的护理问题及护理方案
1.有窒息的危险与呼吸道粘膜烧伤组织粘膜水肿有关。
①鼓励患者咳嗽、深呼吸，教会其深呼吸，定时帮助患者改变卧位，按时翻身、拍背。
若患者不宜进行咳出物的方式或咳嗽时明显疼痛, 则需进行定时吸痰。
吸痰遵循先气道后口腔的原则, 根据患者具体情况如痰液多少、呼吸通畅程度等决定吸痰次数。
过多吸痰会刺激呼吸道黏膜, 使分泌物增加。
吸引时动作轻柔, 每次操作插入次数不应超过2次, 每次吸出时间不宜超过10 s, 吸净气道内的分泌物或脱落的坏死黏膜。
②保持鼻腔、口腔清洁，及时清理口、鼻腔的分泌物和异物。
鼻腔黏膜水肿充血不通畅时用1%的麻黄素滴鼻。
③气管坏死粘膜脱落阶段及时冲洗气道，吸出坏死脱落的粘膜，保持呼吸道粘膜，保持呼吸道通畅，防止窒息。
④合理给氧:轻度吸入性损伤, 可给予鼻导管吸氧, 氧流量1~2 L/min。
⑤雾化与湿化吸入:雾化吸入与湿化吸入是帮助其维持呼吸系统正常生理功能的重要措施。
雾化液采用0.9%氯化钠注射液加入盐酸氨溴索。
2.疼痛与组织受损、感染以及植皮术后有关。
①可根据病人耐受情况给予小剂量镇痛药物，注意观察药物不良反应，及时评价止痛效果。
②健康教育及心理干预，稳定患者情绪、鼓励生存、给患者及家属信心，分析患者不良情绪，正确引导。
③针对换药时的疼痛可采取：a.音乐疗法。
播放柔美舒缓音乐, 嘱咐患者闭上眼睛, 并专心欣赏、聆听音乐, 从音乐中产生共鸣, 转移对换药疼痛的注意力。
b.呼吸训练。
指导患者深呼吸, 用鼻呼吸, 吸气过程最大限度进行胸廓扩张, 屏气2～3 s后缓慢吐气。
并在训练过程给予患者鼓励, 通过言语鼓励给予患者力量和信心, 并在换药中指导患者进行深呼吸, 以分散注意力, 减轻痛苦。
3.皮肤完整性受损与创面烧伤、液体渗出长期卧床有关。
①严格按时翻身、每1-2h进行翻身，避免拖拉拽。
有水泡皮肤，应进行保护，避免水泡破溃。
②保持床单位干燥、清洁、平整，避免压疮发生。
③必要时在骨隆凸处加以减压贴，保护受压皮肤。
烧伤科分级护理
烧伤整形外科分级护理细化服务标准和服务内涵特级护理分级依据病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种大手术后的病人、其他生命危险，需要严密监护生命体征的患者，例如：大面积烧伤病人，吸入性烧伤，严重感染、重度烧伤微粒皮移植术后等。
服务内涵1、整理床单位2次∕日。
2、口腔护理2次∕日、未烧伤皮肤床上擦浴1次∕日。
3、面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁各1次∕日、头面部烧伤者给予理发、每周洗头1次、每周修剪指趾甲1次。
4、协助患者进食，进水（禁饮食患者除外）5、管路护理：留置尿管患者，进行尿道口与管道外壁擦拭消毒2次∕日。
保持引流管通畅，每2天更换引流袋一次，两周更换尿管一次、预防尿路感染。
6、卧位护理：上翻身床或气垫床每2-4小时翻身一次7、烦躁不安、昏迷、小儿、老人及活动障碍患者给予使用床档，防止坠床。
一级护理分级依据病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。
如中度烧伤休克期已平稳渡过患者，中度烧伤微粒皮移植术后，皮瓣移植术后等。
服务内涵1、整理床单位2次∕日2、协助患者面部清洁和梳头，会阴护理，足部清洁各1次∕日3、协助患者温水擦浴、更衣1次1次∕日。
需要时协助洗头。
4、每周修剪指、趾甲、刮胡子1次5、协助患者进食，进水（禁饮食患者除外）6、留置尿管患者尿道口与导管外壁擦拭消毒2次∕日7、管路护理：留置尿管患者，进行尿道口与管道外壁擦拭消毒2次∕日。
保持引流管通畅，每2天更换引流袋一次，两周更换尿管一次、预防尿路感染8、卧位护理：协助患者舒适体位及康复需要引流位。
定时进行翻身、拍背、按摩预防压疮9、安全护理：烦躁不安、老人、患儿使用床档，活动障碍患者给予气垫床。
二级护理分级依据病情稳定，仍需卧床的病人；生活部分自理的病人；如大面积烧伤创面愈合恢复期的患者。
服务内涵1、每天整理床单位2次。
烧伤病人的护理
【护理措施】
1、维持有效呼吸 〔1〕保持呼吸道通畅
及时去除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、 用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍 背，改变体位，以利于分泌物排出。
〔2〕合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先 糖后盐、先快后慢〞的输液原那么合理安排输液的种 类及速度。
【护理措施】
3.加强创面护理，促进愈合 〔1〕抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，
适当的进展部分肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况 ，如皮温和动脉搏动。 〔2〕保持敷料清洁和枯燥：采用吸水性强的敷料，假设 敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎 时压力均匀，到达要求的厚度和范围。
【临床表现】
一、烧伤分类 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法
，根据烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、 Ⅲ度。 2.按烧伤程度分类： ①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在10%以下的。 ②中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积在10%~29%之间的 ，或Ⅲ度烧伤面积缺乏10%。 ③重度烧伤：烧伤总面积达30%~49%；或Ⅲ度烧 伤面积达10%~19%；或面积缺乏上述比例， 但有以下情况之一者：发生休克等严重并发症
碍有关。 5、营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高
分解状态和摄入缺乏有关。 6、潜在并发症 感染、应激性溃疡。
【护理目的】
1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。 2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命
体征平稳，尿量正常 。 3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈
合。 4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后
烧伤病人的护理
烧伤病人的护理(一)
1.烧伤分为三期
(1)急性体液渗出期(休克期)：休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。
组织烧伤后的立即反应是体液渗出，伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰。
(2)感染期：烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。
(3)修复期：包括创面修复期和功能修复期。
2.成人体表面积中国九分法
3.烧伤的分级(三度四分法)
4.烧伤严重性程度(成人)
(1)轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积<10%.(2)中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～30%，或Ⅲ度烧伤面积<10%.(3)重度烧伤：烧伤总面积31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积11%～20%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。
(4)特重烧伤：总面积>50%或Ⅲ度烧伤面积>20%，或已有严重并发症。
烧伤面积计算和烧伤的分度是考试重点，需重点掌握。
成人烧伤面积口诀：三三三，五六七;十三，十三，二十一;双臀占五会阴一;小腿十三双足七。
解释：发、面、颈部均是3，双手、双前臂、双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21，一目了然。
记忆时，一边念口诀，一边用双手触摸身体部位，很容易记，非常有用。
烧伤病人的护理问题
烧伤病人的护理问题
烧伤病人的护理是非常重要的，因为烧伤会对病人的身体和心理造成严重影响。
以下是关于烧伤病人护理的一些方面：
1. 伤口护理，烧伤病人的伤口需要定期清洁和换药。
这包括使用无菌物品清洁伤口，并且定期更换敷料，以避免感染和促进伤口愈合。
2. 疼痛管理，烧伤病人通常会经历剧烈的疼痛，因此需要及时给予止痛药物，以减轻病人的疼痛感。
3. 液体平衡，烧伤会导致病人体液丢失增加，因此需要监测病人的液体摄入和排出，确保体液平衡。
4. 营养支持，烧伤病人需要大量的营养支持以促进伤口愈合和恢复。
护理人员需要确保病人获得足够的营养，并且监测病人的营养状况。
5. 心理支持，烧伤不仅会对身体造成影响，还会对病人的心理造成创伤。
护理人员需要给予病人心理支持，帮助他们应对疼痛和
焦虑情绪。
6. 康复护理，一旦病人伤口开始愈合，护理人员需要提供康复护理，包括物理治疗和康复训练，帮助病人恢复功能。
7. 预防并发症，烧伤病人容易出现并发症，如感染、瘢痕形成等，护理人员需要密切监测病人的情况，及时发现并处理可能出现的并发症。
总的来说，烧伤病人的护理需要综合考虑病人的身体和心理状况，给予全面的护理和支持，以帮助病人尽快康复。
同时，护理人员需要密切配合医生，制定个性化的护理方案，确保病人得到最佳的护理效果。
烧伤病人的护理
康复过程中的心理护理
认知行为疗法
通过认知行为疗法帮助病人调整负面思维和行为，提高应对能力 和自我调节能力。
应对技能训练
教授病人应对烧伤相关问题的技能，如疼痛管理、情绪调节等，提 高他们的自我效能感。
鼓励参与康复活动
鼓励病人积极参与康复活动，提高他们的生活质量和自信心。
05
预防烧伤的措施
安全教育
烧伤病人的护理
汇报人： 2024-01-01
目录
• 烧伤概述 • 烧伤病人的护理原则 • 特殊情况下的护理 • 烧伤病人的心理护理 • 预防烧伤的措施
01
烧伤概述
烧伤的定义与分类
烧伤的定义
烧伤是指由火焰、高温物质和电 流等热力因素所造成的皮肤及黏 膜损伤。
烧伤的分类
根据烧伤的严重程度，可以分为 轻度、中度、重度及特重度烧伤 。
肪的食物。
康复训练
在医生的指导下，为病人进行适当 的康复训练，如进行关节活动、肌 肉锻炼等。
心理康复
为病人提供心理康复支持，帮助他 们重新建立自信和生活能力。
03
特殊情况下的护理
吸入性损伤的护理
保持呼吸通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持呼 吸道通畅，防止窒息和吸入性肺
炎。
给氧
对于有呼吸困难的病人，应及时 给氧，以改善缺氧状态。
理休克、感染等严重并发症。
创面护理
02
对于严重烧伤病人，应定期进行创面清洁、换药和包扎，防止
感染和促进愈合。
支持治疗
03
根据病人的病情和需求，给予必要的营养支持、药物治疗和康
复治疗，促进病人的康复。
04
烧伤病人的心理护理
心理支持与疏导
建立信任关系
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烧伤各期病人的护理
吴艳
根据烧伤后机体出现的病理和临床特点，一般将烧伤临床过程分为3期：急性体液渗出期、感染期、修复期。
急性体液渗出期
小面积烧伤体液的渗出以烧伤的局部组织水肿突出，对全身有效血容量的影响不大；而大面积烧伤，不仅表现出局部组织的渗出、水肿，同时伴有全身组织、内脏的渗出和水肿，如果烧伤后处理不当，有效循环血量急剧减少，导致低血容量性休克。
烧伤愈严重，休克发生率愈高，发生的时间愈早。
烧伤后及时补液、正确的创面处理和妥善护理，是成功地防治烧伤休克的关键。
【常见护理问题】1、体液不足2、疼痛3、口渴4、皮肤完整性受损5、潜在并发症：感染、肺水肿、脑水肿
【护理措施】
1、心理护理早期烧伤病人一般出现惊吓、恐惧、担忧、焦虑等心理反应。
护士在通过与病人及家属的交流、观察中，了解其心理反应及心理需求，给与同情、安慰、开导的同时，鼓励病人将痛苦说出来，针对不同的原因给与相应的支持。
消除病人不必要的担忧，使其树立战胜疾病的信心，对重度烧伤可能导致容貌或功能障碍者，注意把握语言的分寸，激发病人对生命、对家庭的责任感，给病人希望，鼓励其自强、自信，渡过难关。
2、体位大面积烧伤病人应取平卧位，适当抬高头部，减轻头部水肿，注意四肢关节置于功能位置，创面包扎者，注意观察末梢循环情况，抬高包扎部位，促进静脉回流。
同时注意保温，一般伤后72小时不宜上翻身床，尤其是有头面部烧伤的大面积烧伤，以免俯卧后，加重喉头水肿而窒息。
3、一般护理
（1）消毒隔离大面积烧伤病人安排单人房间，严格空气消毒，每日常规使用动态空气杀菌机消毒2~3次，每次1小时，并准备保护性隔离的用物，如隔离衣、洗手液，限制人员出入
（2）五官护理双眼用0.9%氯化钠注射液棉球拭擦结膜囊内积液，眼药水滴双眼，防止感染及角膜损伤；用0.9%氯化钠注射液棉球漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染。
(3) 管道护理保证各种管道通畅，避免受压、脱出，并准确记录各种引流液的量和性质；注意无菌操作。
留置导管针者，观察留置部位有无红、肿、热、痛等征象。
4、症状护理
（1）呼吸道梗阻有吸入性损伤、头面部烧伤及大面积烧伤者需要严密观察呼吸情况，给予吸氧。
呼吸道分泌物多时，鼓励病人咳嗽排痰，并备负压抽吸器于床旁，必要时帮助吸痰；痰多黏稠时，予雾化吸入，同时减轻呼吸道黏膜水肿；备气管切开包于床旁，必要时行气管切开。
（2）体液不足
1）建立静脉通道，快速有效补液大面积烧伤一般两路静脉通道补液，静脉穿刺困难者及时行深静脉置管，紧急情况下可行静脉切开，保证补液按计划进行
2）严密监测输液效果根据每小时尿量、病人的血压、中心静脉压调节输液速度。
常用的监测指标有：1、尿量2、神志3、生命体征
（3）疼痛一般因心理和生理所致。
在给予心理支持的同时，尽量减少对病人创面的刺激，集中操作和治疗，必要时遵医嘱予以止痛药物，并观察止痛效果。
5、创面护理
休克期因创面渗出多，敷料容易潮湿，注意观察创面敷料，可置多功能按摩气垫床，避免创面长期受压，使创面潮湿、感染或创面加深。
感染期
自皮肤黏膜烧伤后直至创面愈合的任何时候均可以发生感染。
感染是烧伤的主要死亡原因。
感染的途径主要有烧伤床创面、吸入性损伤、医源性侵袭性治疗、肠源性感染烧伤感染后的机制；1}烧伤后人体防御细菌的第一道屏障受到严重的破坏，烧伤创面成为细菌繁殖和向机体内部侵袭的理想场所。
烧伤后产生大量坏死或变性的腐败物质，加之创面大量血浆渗出液，成为细菌繁殖的良好培养基。
2）吸入性损伤后呼吸道黏膜分泌增加，大量黏膜坏死脱落，容易阻塞支气管而引起肺不张，造成肺部感染；同时呼吸道内大量的分泌物和坏死组织，也有利于细菌生长和繁殖，为细菌入血提供了机会。
3）医源性侵袭性治疗，主要有静脉内置管和留置导尿管，开放静脉和尿路，细菌经穿刺孔或烧伤创面逆行感染。
【常见护理问题】：1）焦虑。
2）疼痛。
3）体温过高或过低。
4）意识障碍。
5）营养不良，低于机体的需要。
6）自理缺陷。
7）知识缺乏。
8）潜在并发症：感染、应激性溃疡、急性肾衰竭
【护理措施】：
1）心理护理烧伤感染常伴有持续不退的高热、腹胀、食欲缺乏等不适，加之创面频繁换药，多次手术、重复繁多的治疗和护理，疼痛的刺激，昂贵的住院费用等均构成对病人心理压力源。
面对病人如此心理行为的改变，护理人员要以平和的心态去接受、关心和理解他们，并尽量多与病人接触交流。
并认真分析找出导致病人心理行为改变的压力源，针对不同的压力源给予相应的指导。
2）饮食根据病人情况评估病人营养需要的量、确定每日的热量及营养物质的种类和给予途径，并定时对病人实际进食的量、种类和热量进行评价，确定病人是否按要求摄入了足够的热量。
大面积烧伤病人因超高代谢、创面愈合的需要，应指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素的食物。
3）病情观察
（1）观察生命体征和神志变化体温持续高达39°C，心率＞120次/min，呼吸＞28次/min 时，注意可能为全身感染的先兆，不可忽视，应及时报告医师，分析原因妥善处理。
（2）腹胀时严密观察肠鸣音及排便情况的变化，同时停止进食产气食物，如牛奶、糖类等。
4）预防感染护理烧伤感染常有的途径是创面感染、吸入性损伤、医源性侵袭性治疗及肠源性感染。
（1）创面是烧伤感染中主要的病原菌侵入途径，应保持创面清洁干燥，创面敷料潮湿或被污染及时更换；病房做好消毒隔离和终末消毒，避免医院内感染。
（2）吸入性损伤是全身感染，尤其是肺部感染的重要途径。
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
（3）静脉插管或静脉切开、留置静脉导管针、留置尿管均是病原菌入侵机体的主要途径。
经创面置管者，应注意导管周围部位每日用碘酊消毒，换药，便于观察穿刺部位的变化。
（4）做好基础护理
口腔护理：保持口腔的清洁卫生。
做2~3次/d口腔护理，一般为0.9%氯化钠注射液；
消毒隔离是防止创面感染的重要措施。
修复期
烧伤康复包含两层含义，即创面的修复和功能的修复。
创面愈合后病人的心理、生理恢复过程临床上又称为“功能恢复期”或“康复期”。
大面积烧伤造成大面积皮肤、汗腺的破坏，人体体温调节功能受到影响，也需要一段时间的适应；此期的任务是最大限度地恢复其功能，提高病人自理能力。
瘢痕是影响病人功能和心理的首要因素，因此此期中心问题是瘢痕的处理，而瘢痕处理的理想效果在于早期预防。
【护理问题】1瘢痕。
2瘙痒。
3疼痛。
4自我形象紊乱。
5功能障碍。
6知识缺乏
【护理措施】
1心理护理烧伤后期，新生皮肤颜色的改变与瘙痒、日益突出的瘢痕及瘢痕增生挛缩所致的功能障碍、畸形和外貌的改变。
医护人员要主动关心病人，观察病人的心里变化，鼓励病人坚持不懈地进行功能锻炼，激发其主观能动性和改善功能的希望，积极配合治疗，促进功能恢复。
2饮食康复期应避免进食刺激性食物，如辣椒；进食清淡、有营养价值的普通食物。
3 体位与活动烧伤后坚持各关节功能锻炼，保持各关节的功能位置，对防治瘢痕挛缩，预防并发症有极其重要的意义。
4 向病人及其家属详细、耐心解释各种康复治疗的使用方法及其注意事项，并正确示范，特别强调锻炼一定要持之以恒。
5 贯彻预防为主的原则功能康复的原则是防治结合，以预防为主。
对功能康复影响最大的就是深度烧伤创面，而瘢痕增生又是深度创面不可抗拒的愈合过程，为阻止或减轻这种病理过程的转化，手术是最有效的手段，手术包括早期切痂植皮和晚期残余创面植皮。
出院指导保持新愈合皮肤的清洁，避免刺激性的肥皂清洗。
皮肤瘙痒时，避免搔抓，可遵医嘱予以口服止痒药。
避免进食刺激性食物，如辣椒。
坚持功能锻炼，维持关节部位功能位置。