温病学第八章剖析

辨证要点：日晡潮热，腹部胀满硬痛，便 秘或热结旁流，苔黄燥，甚则灰黑而燥，
脉沉有力。
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【治法】软坚攻下泄热
【方药】调胃承气汤《伤寒论》，大承气
汤，小承气汤，甚可加增液汤。
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邪入阳明
（八）胃热阴伤
【证候与病机】身热自汗，面赤，口舌干燥而
渴，虚烦不眠，气短神疲，身重难以转测， 时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，苔黄而燥，
语，舌绛鲜泽。
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【治法】清心凉营，泄热开窍。 【方药】
① 清宫汤加安宫牛黄丸、或紫雪丹、或局方至宝丹。 ② 清开灵注射液 ( 安宫牛黄丸代用品 )：静点 30ml/次＋ 5
－10％葡萄糖注射液或生理盐水500ml，1日1次。肌注
2－4ml/次，1日2次 ③ 醒脑静注射液(安宫牛黄丸代用品)：静脉点滴20ml＋5 ％葡萄糖注射液 250ml，1日1－2次。静脉注射 6－8ml ＋50％葡萄糖注射液 40－ 60ml，静脉推注，每日2－ 3
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三宝异同：
三宝均可清热解毒，通络开窍，苏醒神志，止痉
熄风，治疗高热神昏。但因用药不同功效略有差
异。安宫牛黄丸最凉，长于清热解毒，主要用于
高热昏迷；紫雪丹药性偏凉，长于止痉熄风，泻
热通便，多用于高热惊厥；至宝丹长于芳香辟秽，
多用于窍闭谵语。
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相同 药物 功用
不同 药物 功用
服法
安宫牛 黄丸
犀角 朱砂 麝香 牛黄
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邪入气分
（三）肺热腑实 【证候与病机】痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便
秘，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数，右寸实大。
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病机关键： 脏腑同病，肺痰热壅阻，大肠 腑实热结 辨证要点： 痰、喘、潮热、便秘
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【治法】宣肺化痰，通腑泄热 【方药】宣白承气汤
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邪入气分
（四）肺热移肠
【证候与病机】身热，咳嗽，口渴，下利
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邪入气分
（二） 邪热壅肺
【证候与病机】身热，汗出，烦渴，咳喘，
或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷
胸痛，舌红苔黄，脉数。
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病机关键：热壅于肺
辨证要点：身热，咳喘气急（是邪热壅肺 特有表现），或胸痛，痰黄，或带血。
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【治法】清热宣肺。
【方药】麻杏石甘汤，千金苇茎汤
邪热壅肺，宣降失常－咳喘气急，或胸闷 胸痛 —— 麻黄得石膏，不在发汗而在宣肺 定喘，石膏得麻黄则入上焦清泄肺热，杏 仁宣开肺气助麻膏之力，共凑宣透肺热之 功。
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2、鉴别诊断
风温 春温 风热感冒 麻疹 肺痈 发病季节 初起发热 临床特征 冬春 表热 里传气分肺痰热为主 冬春 冬春 冬春 无季节性 里热为主 表热 表热 表热 闭窍动风和动血 很少里传 典型卡它症和发疹 咳吐腥臭脓血
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四、辨证论治
（一）辨证要点
1. 辨肺经证候：风温以手太阴肺为病变中心，初起 肺卫证；继则肺热证；后期肺胃阴伤证。
伤寒
寒邪 发热重恶寒轻，无汗， 口不渴，舌不红，脉 浮紧浮缓 表闭 辛温发汗（麻黄汤） 开泄腠理驱邪外出
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【治法】辛凉解表，宣肺泄热（透邪）。 【方药】银翘散《温病条辨》 桑菊饮《温病条辨》
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银翘散
银花一两 连翘一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎 ，香气大出， 即取服，勿过煮。肺药轻清，过煮则 味厚而入中焦矣。 病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一 服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最 高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故 从普济消毒饮时时清扬法。今人门类间有用辛凉法者， 多不见效，盖病大药轻之故。一不见效，随改弦易辙， 转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦 证矣。
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本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦 甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，又宗喻 嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦 甘。… …此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下， 无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然 奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。
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关于温病忌汗说
2. 肺经与相关脏腑病变：肺热移胃；肺热移肠；热 迫大肠；肺热入营窜络。
3. 证候传变：肺卫传肺藏、胃、肠腑；入心包；正 气外脱 4. 注意病邪兼夹：寒包火，夹湿等
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（二）治则治法
1、治则 清泄肺热 2、治法 邪在肺卫：辛凉轻透 邪传气分：清解气分 邪热壅肺：清热宣肺 阳明热盛：辛寒清气 阳明腑实：苦寒攻下 逆传心包：清心开窍 后期热衰阴伤：甘寒清养
部按之硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。
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病机关键：手厥阴心包与手阳明大肠同病证，热
闭心包，热结大肠。
辨证要点：身热神昏，舌謇肢厥，便秘，方药】牛黄承气汤《温病条辨》
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（十一）内闭外脱
【证候与病机】身体灼热，神志昏愦，倦卧， 或兼气息短促，汗多，脉散大或细数无力；或 兼发热骤退，面色苍白，四肢逆冷，汗出淋漓，
色黄热臭，肛门灼热，腹痛不硬痛，苔黄， 脉数。
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病机关键：脏腑同病，肺胃郁热，迫注大肠。 辨证要点：身热下利，咳嗽，苔黄。（下利腹
不硬痛与阳明腑实热结旁流区别；胸闷但舌苔
干而不腻，不挟痰湿与肺胃之热挟痰湿作区别）
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【治法】苦寒清热止利。 【方药】葛根黄芩黄连汤加减《伤寒论》
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肺热腑实与肺热移肠比较表
叶天士：“在卫汗之可也”；“邪尚在肺，初用 辛凉轻剂，挟风加入薄荷牛蒡之属，透风于热外， 不与热相搏，势必孤矣”。
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吴瑭：温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖 病在手经，徒伤足太阳无益，病自口鼻吸受而生， 徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必
有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。又说：
汗为五液之一，未始不伤阴也。 …… 温病最善伤
病变为中心。
• 传变特点：初期邪在肺卫风热表证；中期
邪入气分或逆陷心包；后期肺胃阴伤。
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西医参考：肺系急性传染病和感染性疾病， 如大叶性肺炎、病毒性肺炎、急性支气管 炎、流行性感冒等，属于风温范围。
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一、病因发病
（一）病因 外因：风热病邪
内因：禀赋不足，阴分有亏，起居不慎，卫
外不固，劳倦过度。异常的气候环境对人体正气
次；肌注
4 ml/次，每日2－3 次
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热入心包与营热扰心比较
病机 表现 治法 方药
热 陷 温邪由肺卫直 身热，神昏谵语， 清 心 清宫汤 心包 接陷入心包， 或昏愦不语，舌 开窍 “ 三 宝 ” 闭塞心窍 蹇，肢厥，舌纯 绛鲜泽 营热 温邪传入营分，身热夜甚，心烦 清营 清营汤 扰心 营阴受损，心 不寐，时有谵语， 泄热 神被扰 斑疹隐隐，舌质 红绛
虚烦躁扰，气息短促，舌淡，脉微细欲绝。
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病机关键：内闭外脱。
辨证要点：身热、神昏与大汗、肢厥、脉微。
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【治法】清心开窍，益气敛阴
病机 肺 热 腑 实 鉴别症状 治法 方药 脏腑同病， 痰涎壅盛，喘促不 宣肺化 宣 白 承 肺痰热壅阻，宁，潮热便秘，舌 痰，通 气汤 大肠腑实热 苔黄腻或黄滑，脉 腑泄热 结 滑数
肺 肺胃邪热迫 咳嗽与下利色黄热 清泄肺 葛 根 芩 热 注大肠脏腑 臭肛门灼热腹不硬 胃坚阴 连汤 移 同病 痛并见，苔黄，脉 止利 肠 数
的负性作用和病邪的正性作用。
（二）发病
内因＋外因
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二、风温病机演变
风热病邪 邪热壅肺 痰热结胸 肺 口鼻、皮毛 痰热阻结 肺有热结 肺热发疹 肺卫 气 胃 阳明热盛 热结肠腑 大肠
肠热下利
心包 （营血）
内闭外脱
死亡
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三、诊断
1、诊断依据 ⑴季节
⑵临床特点
⑶部分病例出现热陷心包证
⑷西医诊断为肺炎、流感等肺系急性传染病和感染 性疾病者。 ⑸血常规及胸片
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邪入阳明
（六）热炽阳明
【证候与病机】壮热，恶热，汗大出，渴
喜冷饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。
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病机关键：阳明经热炽盛，里热实证。 辨证要点：热、渴、汗、脉、面赤、苔黄。
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【治法】清热保津
【方药】白虎汤《伤寒论》
吴鞠通：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴 甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎 汤主之
水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似
喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪 初入营，加玄参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、 苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚， 加黄芩。渴者加花粉。
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方 剂 辛凉 桑 轻剂 菊 饮
病机主证作 用 肺气郁闭 咳重 辛凉轻透清 肃肺气 辛凉 银 卫气郁闭 平剂 翘 热重 散 辛透凉泄
温病学 中篇
第八章
风温（冬温）
定义：风温是由风热病邪引起的，初起以肺 卫表热证为特征，继则出现邪热壅肺等气分 证候，后期多表现为肺胃阴伤的一种急性外 感热病。
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• 发病季节：春季、冬季
• 初发证候：发热、微恶风寒、咳嗽、口微
渴、苔薄白、脉浮数等为主要症状。
• 病位特征：初起在表，在肺卫；始终以肺
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(三)治疗禁忌
1、辛温发汗。 2、初起不可过用寒凉。
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五、常见证型诊治
• • • • • （一）邪袭肺卫 （二）邪热壅肺 （三）肺热腑实 （四）肺热移肠 （五）肺热发疹 • • • • • （六）热炽阳明 （七）热结肠腑 （八）胃热阴伤 （九）热入心包 （十）余邪未尽， 肺胃阴伤
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（一）邪袭肺卫
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邪入气分 （五）肺热发疹
【证候与病机】身热，咳嗽，胸闷，肌肤
发疹，疹点红润，苔薄白，舌红，脉数。
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病机关键：气营同病，肺经郁热，波及营分 内窜血络，外发肌肤。 辨证要点：身热，咳嗽，肌肤红疹。