宫内节育器放置手术记录表
宫内节育器放置手术记录
镇巴县巴庙人口和计划生育服务站
上(取)宫内节育器手术记录单
受术者姓名：出生时间：住址：
手术日期：年月日
丈夫姓名：住址：联系电话：
既往史：婚育史：结婚：岁妊娠次产次现有子女：男女末次妊娠：年月日月经史：经期/周期经量：多中少末次月经年月日
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置：（前、中、后）位大小：（cm）附件：有无压痛
术前：T：C·,血压：mmHg;HCG
宫口:未扩张扩张至号:
术中检查：宫腔深度：cm子宫大小：
宫内节育器类型:金属熟料其他宫内节育器：型号：尾丝：无、有（cm）
术中特殊情况：术中用药：
术后处理：预计可存放年限：
手术医生：
取出宫内节育器日期：年月日取出原因：
取出宫内节育器情况：
手术者：年月日
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上（取）环健康教育处方：
1、休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。
2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。
经期及大便后防脱
落，有尾丝者不用阴道棉塞。
3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。
4、预计可存放年。
咨询电话：6811623咨询者：日期：
镇巴县计生技术服务机构
避孕节育手术术前知情同意书
编号。
妇产科常见手术记录
妇产科计生手术放置宫内节育器常规一、适应症凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌症者，均应给予放置。
二、禁忌症（一）生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎和重度宫颈糜烂。
（二）凡三个月以内有频发月经、月经过多或有不规则阴道出血者。
（三）生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢瘤等。
（四）有各种较严重全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等或各种疾患之急性阶段。
（五）子宫颈内口过松、重度撕裂或重度狭窄及严重子宫脱垂的妇女。
（六）畸形子宫，如双角子宫等。
（七）宫腔小于5．5厘米或大于9厘米暂不宜放置（人工流产术时放置例外）。
三、术前检查（一）详细询问病史及避孕史。
（二）作妇科检查，在有条件的医疗单位或检查时可疑者，做滴虫、霉菌清洁度或并发疾病所必要的检查及宫颈防癌刮片，如有阳性发现，应治愈后再放宫内节育器。
（三）经检查不适于放置宫内节育器者，应指导其使用其他避孕方法。
四、放置时间（一）月经干净后7天内为宜。
（二）凡有月经延期或哺乳期闭经者，应先做详细妇科检查，排除早期妊娠后，再行放置宫内节育器。
（三）产后满三个月，或转经后子宫恢复正常者。
（四）人工流产同时可放宫内节育器（子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者暂不放）。
（五）自然流产转经后，中期妊娠引产转经后子宫恢复正常者。
（六）剖宫产术半年后根据情况可考虑放置。
五、宫内节育器的选择和消毒（一）经后放置1．金属单环的选择见下表。
宫腔长度（厘5.5～6.4 6.5～7.4 7.5～8.4 8.5以上米）环外径（毫米）18～19 20～21 22～23 24 2．Ｖ型节育器的选择见下表。
3．其他类型宫内节育器的选择凡经鉴定合格者，可根据各地区临床研究与观察结果选择大小。
若带有尾丝者，宫口留尾丝1．5～2厘米。
宫腔长度（厘米）＜6.4 6.5～7.4 ＞7.5节育器横径（毫米）24 26 28 （二）消毒金属宫内节育器煮沸或高压灭菌，或用75％酒精（比重必须准确）浸泡30分钟。
宫内节育器放置手术记录
宫内节育器放置手术记录宫内节育器放置手术记录放置编号：门诊号: 高危标记:姓名: 年龄:手术日期: 体温: ℃放置时间: 月经净后天、人流吸宫后、钳刮后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）哺乳闭经：否、是（个月）其它详述：手术情况：子宫：位宫腔：术前cm / 术后cm宫颈：未扩/ 扩张自号至号手术：顺利、困难（详述：）出血：有/ 无腹痛：无、轻、中、重宫内节育器种类：花环（Hcu280）元宫型含铜含吲哚美辛（C药铜200型）宫腔型（Gcu300）宫内节育器：产地: 型号：尾丝：无有（）cm 预计可存放年限：术中特殊情况：术中用药：术后处理：告知术后注意事项：●休假天，一周内不做中医里劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。
●售后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。
经期及大便后防脱落，有尾丝者不用阴道棉塞。
●随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。
宫内节育器放置手术术前记录表放置编号：门诊号: 高危标记:姓名: 年龄: 职业：配偶姓名：初诊日期：住址：联系电话：主诉：初潮年龄经期/周期经量痛经：有/无末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期：方式哺乳：是/否引（流）产次数末次引（流）产日期方法避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：禁忌症：有/无（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等）体格检查：体温℃、脉搏次/分、血压/ mmHg 、心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位、大小、软硬度活动度附件化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它辅助检查：诊断：处理：备注：。
VCu记忆型宫内节育器放置术记录表
VCu记忆型宫内节育器放置术记录表姓名受试号单位编号接收记录一般情况：1.年龄岁2.职业1=农民 2=工人 3=职员（包括教师、医生、公务员等） 4=经商 5=无业6=学生 7=其他，简述3.文化程度1=文盲/半文盲 2=小学 3=初中及以上 4=大专 5=大学及以上月经史：1.周期天2.经期天3.末次月经年月日4.经量1=少（标准日用卫生巾﹤10片） 2=中（10～20片） 3=多（＞20片）5.痛经1=无 2=轻 3=中（需服药） 4=重（影响工作）孕产史：1.孕次产次2.请在下述方框内填写次数，无则填01=阴道分娩 2=剖宫产 3=自然流产 4=人工流产/引产（手术及药物）5=宫外孕 6=葡萄胎3.末次妊娠结局（参见上述编码）4.末次妊娠终止时间年月日避孕史：1.末次避孕方法0=未避孕 1=IUD 2=口服避孕药 3=皮下埋植 4=避孕针 5=避孕套 6=杀精剂 7=安全期 8=体外排精 9=两种方法，（按6+7,5+8等表述）2.IUD使用史1=从未用过 2=曾经用过，IUD类型及终止原因既往病史：1.既往疾病史1=无 2=有(详述及目前是否患有慢性病或长期应用某种药物，如结核、抗风湿、铁剂或激素等)2.异常妇产科史1=无 2=有（详述)临床检查：1.血压 / mmHg ,体温℃2.血红蛋白克/升3.妇科检查1=正常 2=异常（详述）外阴阴道宫颈子宫附件阴道分泌物放置记录放置时期：1=月经干净后3-7天 2=阴道分娩时 3=剖宫产时 4=人流吸宫术后5=钳刮术后 6=中引清宫术后 7=紧急避孕（未保护性交5d内） 8=其他，简述一般情况：1.手术日期年月日2.末次月经年月日3.子宫位置1=前倾、前屈 2=中位 3=后倾、后屈4.宫腔· cm5.宫颈扩张1=否 2=是，·至· mm6.麻醉情况1=无 2=静脉麻醉 3=麻醉性镇痛药，详述7.术中出血1=少量 2=中量 3=大量8.术中疼痛1=轻度 2=中度 3=大度医生签名日期VCu记忆型宫内节育器放置随访记录表（1个月、3个月、6个月、1年）姓名受试号单位编号1.随访形式1=门诊 2=电话2.自上次随访以来，受试者有否不适（不可提示或暗示）1=无 2=有，最多填写3项主诉，根据程度，最明显的为“主诉1”，第4和6项主诉需详述主诉1 主诉2 主诉3 1=月经量增加 2=经期延长和/或周期缩短3=不规则出血 4=疼痛 5=白带多 6=其他，详述3.妇科检查1=正常 2=异常（详述） 3=未做外阴阴道宫颈子宫附件阴道分泌物4.血红蛋白克/升（三个月复查时必查）5.是否进行了超声检查 1=否 2=是6.IUD位置（如未行超声检查，则根据主诉填写）1=完全脱落 2=部分脱落 3=下移 4=带器妊娠 5=意外妊娠6=宫外孕7=子宫穿孔、IUD异位 8=其他7.是否继续随访1=是 2=否，填写终止表。
宫内节育器放置(取出)手术记录表
宫内节育器放置(取出)手术记录表宫内节育器放置（取出）手术记录表
统表14-3）
门诊号：编号：姓名年龄:岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次：/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压：/。
mmHg脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：：宫颈：
子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清
洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位。
宫腔深度cm宫劲扩张：未从号扩张至号手术：顺利困难宫内节育器种类：园宫形IUD。
TCu380A。
TCu220c母体乐铜375活性γ型
VCu200药铜165左炔诺孕铜IUD铜固定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：。
宫内节育器放置取出手术记录表
宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。
宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：
年月日。
宫内节育器放置手术记录表
宫内节育器放置手术记录表高危：是否姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭地址电话邮编主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置日期：年月日，月经净后天、本次经期第天、阴道分娩时、剖宫产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术时情况：子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术:顺利、困难（详述）出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻中重）放置术后请您注意：一、休假天；1周内避免从事重体力劳动；2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染；3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。
二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。
发生下列情况请及时到计划生育服务站检查治疗：●阴道不规则出血或停经后急腹痛重、白带异常、发烧等情况；●阴道多量出血；●发现宫内节育器脱落；●月经过期有怀孕可能；●节育器移位；●您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。
三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查，确定是否有移位、脱落及妊娠。
四、所选择宫内节育器预计放置年，到期应及时更换。
绝经后半年至一年内取出。
放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。
五、其他注意事项：放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时安全套。
医师（签字/章）：咨询电话：。
宫内节育器取出术记录表
宫内节育器取出术记录表
姓名年龄住址联系电话
孕/产次特殊情况、以往节育史
放置日期：20 年月日本次月经20 年月
日
术前情况：月经周期天，月经净后天，经量（少、中、多），痛经（有、无），阴道分娩时、剖宫产时、产后天（恶露净、未净）哺乳
否是（个月）人流吸宫术后、钳刮术后、中引清宫术后、其它
术时情况：子宫位宫腔深度 Cm手术：顺利一般困难
推荐宫内节育器种类：宫铜形 TCu380A TCu220c 母体乐活性γ型 VCu200 药铜环 165 MLCu75 其他
大小：号尾丝：无有(留丝 cm)襻状尾丝预计可存放年限年
选择者本人签字：医生签字：
取出宫内节育器术后随访记录表
随访时间末次
月经
主诉不适
B超检查宫内节育器情况
诊断处理随访者
正常下降脱落
带器
妊娠
意外
妊娠
异位其它。
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宫内节育器放置手术记录表
姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭住址电话邮编
主诉：
月经史：经期/周期/ 天经量：痛经：末次月经：
婚育史：孕/产次/ 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃脉搏次/分血压/ mmHg 心
肺肝
脾其他
妇科检查：外阴引道宫颈
子宫位置大小软硬度活动度
附件：其他：
辅助检查：血常规
白带常规：清洁度滴虫念珠菌
妊娠试验其他
B超：
诊断：
处理：
医生签名：年月日
放置日期：年月日
放置时期：
哺乳闭经：其他：
术时情况：子宫位宫颈深度：cm
宫颈扩张：
手术：
出血：腹痛：
宫内节育器种类：大小号尾丝：
取出宫内节育器形态：
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业：预计可放置年限：
术后处理：1.给药：头孢克肟甲硝唑维生素B6口服生化冲剂
2.告知术后注意事项（），预约随访日期：
医生签名：年月日。