腹泻预检分诊登记表
附表1.年月腹泻病人登记检索报表
生活水
体
污
医院等排污水
水
养殖水
其他
甲壳类（注明具体名称）
水
贝壳类（注明具体名称）
产
鱼类（注明具体名称）
品
两栖类（牛蛙、田鸡）
其他（注明具体名称）
食品
合计
备注
（填写水产品的具体名称及份数）
填表日期：
填ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人
填表单位：
附表3年月霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表
编号
样品名称
取样地点
采样日期
菌型
备注
附表1.年月腹泻病人登记检索报表
监测点
腹泻病人登记数
检索数
检索率％
检索阳性数
O1群霍乱
O139群霍乱
合计
填表日期：
填表人：
填表单位：
附表2.年月霍乱弧菌环境和食品监测统计汇总表
监测内容
采样
份数
阳性数
El Tor
El Tor
El Tor
噬菌体－
O139群
合计
小川型
稻叶型
彦岛型
生物分型
沿海水域
江河水系
水
填表日期：
填表单位：
来院人员信息登记及预检分诊表
医疗机构：
基本信息
姓名：性别:年龄:联系方式:
身份证号：
来院是由
口门/急诊就诊口住院口探视口办公口其他______
体征情况
一周内有无发热(体温>37.2C):口否口是
有无以下症状(多选):口咳嗽口咳痰口咽痛口结膜充血口头痛口乏力口肌肉酸痛口腹泻口流涕口其他_______
流行病学情况
请来院人员和院方人员再次确认以下信息(此表作为来院人员进入病区凭单)
一
性别:
年龄:
联系方式:
本人签字确认:2020年___月___日
二
体温和体征: ___0C(口正常口异常)
流行病学史口正常口可疑
如有体温异常或流行病学史可疑等，处理方式为：
院方人员签字 ：2020年___月___日
本人签字确认：2020年___月___日
现场温
_____0C(口正常口异常)院方人员签字确认：2020年___月___日:
若有发热症状，需再填写《重庆市发热病人预检分诊筛查表》 。
-----------------------------------------------------------------------------
2周内有武汉及周边或其他本地病例报告社区的旅行史或居住史口否口是
2周内曾接触过来自武汉及周边或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者口否口是
有新型冠状病毒肺炎确诊或疑似病例接触史口否口是
有密切接触持续发热（三天以上）病人口否口是
所在社区、楼栋等有聚集性发病口否口是
2周内有入境史或与入境者有密切接触史口否口是
腹泻病人调查表
洛阳市重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表一、一般情况1、监测年份：重点监测月份：2、监测县区名称：3、监测医院名称：二、发病情况1、病例采样序号：2、病人姓名：3、性别：4、年龄：5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）6、现住址：7、发病日期：8、采样日期：三、临床症状A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃A13、腹疼：（1有2无9未登记）A14、腹胀：（1有2无9未登记）A15、呕吐：（1有2无9未登记）A16、脱水：（1有2无9未登记）A17、其他：（1有2无9未登记）B、大便性状B11、水样便：（1有2无9未登记）B12、稀便：（1有2无9未登记）B13、脓血便：（1有2无9未登记）B14、黏液便：（1有2无9未登记）B15、血便：（1有2无9未登记）B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）C、食入可疑食物名称：D、临床诊断：四、实验室检测项目和结果1、样品采集：样本名称：粪便2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出11、实验室检测时间：12、采样者：采样单位：13、检验者：检验单位：。
预检分诊流调表2021最新
确认签字： 时 间：
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
就诊患者流行病学调查表
患者姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系电话：
身份证号：
家庭住址：
现病史
是否
1、14 天内自觉发热或者测量体温大于 37.3℃，体温： ℃
2、以下任何一种症状：干咳、乏力、咳痰、咽痛、 腹泻、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、呼吸困难
3、其他症状：
流行病学史
是否
1、14 天内有中、高风险地区所在城市旅居史或接触过其 返回人员，如有：为
2、21 天内本人或共同居住者去过境外
3、1 个月内曾从事高风险职业(如从事过进口冷链食品或 货物搬运、仓储、加工、销售，口岸控制区，境外包装物 品及车辆运输，生鲜市场等工作) 4、14 天内曾接触新冠病毒感染者或其密切接触者
5、14 天内曾接触来自于中高风险地区的发热或有呼吸道 症状的患者 6、14 天内周围(家庭办公室、学校班级等场所)出现 2 例 或 2 例以上发热或呼吸道症状的患者 其他：
腹泻病例个案登记表
腹泻病例个案登记表
相关编码
患者编码/ 病例号（条形码）：
丹东市合作区浪头医院
１．一般情况
1.1患者姓名：患儿家长姓名：
1.2性别：（１）男（２）女
1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“１”）1.4年龄：（月）：
1.5家庭住址：（１）“城市”（２）“农村”
1.6联系电话：
２．入院情况
2.1发病日期：年月日
2.2就诊日期：年月日
2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次
2.4粪便性状（可多选）：（１）水样便（２）米泔样便（３）粘液便（４）脓血便（５）洗肉样便（６）鲜血样便（７）黑便（８）其它
2.5就诊前有无呕吐：（１）有（２）无（若无，则跳转至第2.7题）
2.5.1若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次
2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（１）胃内容物（２）水样（３）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（１）是（２）否
2.7就诊前是否有其他明显的临床症状：
（１）呼吸道症状（２）神经系统症状（３）其它（４）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（１）是（２）否（若否，则跳转至第3.1题）2.8.1若做过便常规，则检测结果为：RBC
３．标本采集信息
3.1是否收集标本：（１）是（２）否（若“否”，则结束此表的调查）
3.2收集标本日期：年月日
3.3该标本是否做过细菌分离：（１）是，结果见下一行；（２）否
分离结果：①霍乱②伤寒③细菌性痢疾④其它⑤阴性
3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（１）是（２）否
填报人：调查日期：年月日注明：请在选择项目名称序号上打（√）。
医院发热、腹泻患者预检分诊工作制度
医院发热、腹泻患者预检分诊工作制度一、预检分诊工作人员应做好自我防护*分诊时要一级防护：帽子、外科口罩、工作服、手消毒。
快捷消毒液的使用：3ml,lmin搓干，检查疱疹患儿时需戴手套。
二、分诊途径包括：1、预检分诊处：对主诉发热或腹泻的患者和主诉咳嗷或其他感冒症状伴发热的患者做好预检分诊。
2、挂号处：对主诉发热或腹泻的患者；咳嗷或其它感冒伴发热患者，提示到预检分诊处预检分诊。
3、医生诊室：如果接诊有发热或腹泻患者即转诊至发热门诊或肠道门诊就诊。
三、预检分诊流程：1、主诉发热的患者：询问病史（发热时间，有无流涕、咽痛、咳嗽等症状。
流行季节要询问是否到过疫区）—给患者戴口罩一测量体温一登记—引导就诊（T>3L3°C到发热门诊就诊；T<37.3°C到普通门诊就诊）-手部消毒2、主诉腹泻的患者询问病史（发病时间、腹泻次数、症状等。
流行季节要询问是否到过疫区）—登记—引导到肠道门诊就诊一手部消毒四、所有自诉发热患者均进行预检并及时登记，使用十堰市卫生局统一印制的《发热、腹泻患者预检登记本》逐项填写，做到记录准确五、医院感控部门要对分诊人员进行分诊及传染病知识的培训，内容包括：分诊要求，每种传染病的临床表现，诊断标准、防治，特别是流行病学方面的知识。
六、对发热超过37. 3°C以上的患者，预检分诊人员首先进行明确指引；其次对不识标识的患者进行导诊，由预备分诊员带领到发热门诊；对拒绝到发热门诊的患者，要进行耐心的沟通，仔细解释到发热门诊就诊的重大意义，目的是为了明确诊断是否患传染病，从而更好的保障患者自身的健康，同时，也为了保障患者家人、朋友以及他人的人身健康安全。
七、预检分诊处的医疗废物主要是发热或发热疱疹患者和预检分诊人员使用后的垃圾，比如：患者使用后的纸巾、口罩、工作人员用后的手套、口罩、帽子等，由后勤服务中心专人回收，并行交接、登记。
分诊登预检分诊登记表
序 号
时间
姓名
性年 别龄
1
身份证号码
卫生院预检分诊登记表
现住地址
联系电话
主要症状
日期： 年 月 日 时 分- 月 日 时 分
接触史
体温
分诊 流向
登记人
备注
℃
2
℃
3
℃
4℃5℃6℃7℃
8
℃
9
℃
10
℃
备注：一、主要症状、接触史、分诊流向可以填写以下编号。二、主要症状包括：1.发热 2.咳嗽 3.气促 4.乏力 5.鼻塞 6.流涕 7.腹泄 8.其他症 状；三、接触史包括：1.湖北回乡人员; 2.其他外地回乡人员；3.境外返乡人员；4.明确接触湖北回乡人员;5.明确接触其他外地回乡人员；6.明确接 触境外返乡人员；7.其他间接接触人员；8.群聚史；9.其他。四、1.发热门诊，2.普通门诊；3.急诊科；4.回家居家观察、自测体温。
门诊患者预检分诊筛查表--承诺书
XX市XX街道XX卫生院门诊患者预检分诊筛查表
患者姓名: 性别: 口男口女年龄:
联系电话: 身份证号码:
户籍地址
现居住地址:XXX市乡（镇）村组
门、急诊患者病情陈述承诺书
尊敬的病员朋友:
请您如实告知并确认以下症状及流行病学史是否属实，如果因为隐瞒症状及流行病学史，而导败传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任，谢谢您的理解与配合！
一、临床表现
1.本次就诊，您是否有以下临床表现(如有，请在相应症状前面打钩)：
口发烧口咳嗽口乏力口气紧口咽痛口腹泻口其他
2.其他主要表现:
3.本次生病的开始时间:202______年______月______日
本人声明：以上信息属实，如有隐瞒或者错漏，愿意承担一切法律后果！
承诺人(家属)签名：[接诊时体温: ℃]
按诊医生签名：
XX市XX街道XX卫生院。