脑积水腹腔分流术后感染的治疗经验分享
脑室-腹腔分流术后颅内感染的保守治疗
脑室-腹腔分流术后颅内感染的保守治疗黄学才;叶锦平;王保平【摘要】目的：探讨脑室-腹腔分流术后颅内感染保守治疗的方法及效果。
方法回顾性分析浙江省丽水市中心医院2005年1月～2012年12月采用保守治疗的13例脑室-腹腔分流术后颅内感染且分流功能正常患者的临床资料。
治疗包括全身及鞘内应用抗生素、腰大池外引流。
结果13例患者抗感染治疗10～21 d，均治愈出院。
鞘内注射抗生素无毒副作用发生，成功保留了分流管且分流功能均正常。
患者出院后随访10个月～6年，均无感染复发，无分流管堵塞。
结论保守治疗能够治愈分流术后颅内感染，保守治疗脑室-腹腔分流术后感染，安全可靠，避免了二次手术及其风险。
%Objective To explore methods and effects of conservative treatment for patients with intracranial infection after ventriculo-peritoneal( V-P) shunt.Methods The clinical data of 13 patients with intracranial infection after V-P shunt underwent by conservative treatment from January 2005 to December 2012 were analyzed retrospectively.Treatment was based on the administration of a combination of lumbar drainage, intraventricular and systemic antibiotics.Results 13 patients were cured after treated with antibiotics for 10 to 21 days, and kept functioning shunts.There was no toxicity related to intraventricular antibiotics administration.The follow-up from 10 to 72 months showed they were free from recurrent infection and shunt blockage.Conclusion The conservative management can cure patients with shunt infections, avoids surgical intervention, with its attendant risks, and is safe and reliable.【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】4页(P461-464)【关键词】脑室-腹腔分流术;颅内感染;鞘内注射;腰大池引流【作者】黄学才;叶锦平;王保平【作者单位】323000 丽水市中心医院神经外科;323000 丽水市中心医院神经外科;323000 丽水市中心医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R651.1742.7脑室-腹腔分流术(V-P) 治疗脑积水已有60余年的历史，因能有效改善患者的颅内高压症状, 促进患者神经功能恢复，而在临床广泛使用[1]。
脑室-腹腔分流术后感染的防治
【 关键词 】 脑室一 腹腔分流术 ； 手术后感染 ； 防； 预 治疗 【 中图分类号 】 Ｒ７ ２７ ４ ． 【 献标 识码 】 Ｂ 文 【 文章编号 】 １０－５ １２Ｃ ）ｒ０ ５—２ ０４００ （０ｒ Ｏ —７８０ ７ ７
染 。现结 合文献 分 析如下 。
１ 临床 资 料
例单 纯性 皮 下隧 道感 染 脑 脊 液 检 查 均 正 常 ， 余 ９例 其 脑脊 液 混浊 ， 白细胞 计 数 升高 ［３０ ２ｏ ）×１ＳＬ ， （０ ｏｏ ０／ ］ 中性 粒 细胞 ＞０７ ， 白含 量 增 高 （３ ．０ 蛋 ９７～３５ｍ ／ ） １０ ｇＬ ；
功 能锻炼 不够有 关 。２例 出现髁 间拉 力 螺 钉松 动 为 Ｃ 型 骨折 ， 有 骨质疏 松 ， 以螺 钉 的把 持 力不 够 ， 似 且 所 类
患 者可使 用 骨栓 固定 。
２ ３ 注 意事项 ： 过 本 组 患 者 的 治疗 结果 分 析 ， ． 通 我们
内感染 者确 诊后 立 即经验 性联 合使 用 万古 霉素 和第 三 代 头孢 菌 素 ， 中万 古 霉 素 （ 可 信 ） ．ｇ静 脉滴 注 ， 其 稳 ０５ ， 每 ８ ｈ１次 ， 孢 他 啶 ２ ， 脉 滴 注 ， ８ 。根 据 头 ｇ静 每 ｈ１次 Ｃ Ｆ细菌 培养 及药 敏试 验结果 再换 用 敏感 抗 生素 。９ Ｓ 钉 的钉 尾要 求 陷入 关节 软 骨 下 ２ ｍ， ｍ 防止 影 响关 节 活
外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后并发症分析及治疗
点 外 ， 存 在体 位 简 单 、 作 方 便 、 穿 中脑 室 、 易 发 生 腑 还 操 易 不 脊 液 漏 等 优 点 】 因此 作 者 常 采 用 额 角 穿 刺 置 管 手 术 。 。。 感 染 是 Ｖ— Ｐ分 流 术 的 严 重 并 发 症 。 发 生 率 在 １ ５ ～ ，％
分 流 管 堵 塞 、 染 、 内 出血 及 过 度 引 流 等 并 发 症 ， 导 致 手 感 颅 是
１ ２ 手 术 方 式 ： ８例 均 采 用 插 管 全 麻 。侧 脑 室 穿 刺 部 位 均 ． １
术 失 败 的 主 要 原 因 ， 是 困 惑 神 经 外 科 医 生 的 难题 。 也
颅脑外伤后 并发脑 积水 常使 患 者病 情加 重 ， 响预后 。 影
脑室 腹 腔分流术 （ — Ｖ Ｐ分 流 术 ） 日前 治 疗 外 伤 性 脑 积 水 是
染 患 者 ， 中 自动 出 院 ｌ 患 者 ， 随 访 １个 月 ， 者 处 于 植 其 例 经 患 物 生存 状 态 。
最 有 效 的方 法之 一 ， 存 在 较 多 并 发 症 。２ ０ 年 ２ 至 ２ １ 但 ０５ 月 ＯＯ 年 １ ２月 ， 院 采 用 Ｖ Ｐ分 流 术 治 疗 外 伤 性 脑 积 水 ５ 我 — ８例 ， 其 中 出现 并 发 症 １ ８例 ， ３ ， 报 道 如 下 。 占 １ 现
１ 临床 资 料
１ １ 一 般 资 料 ： １ 例 ， ７￣； 龄 １ ～ ６ 岁 ， 均 ３ ． 岁 。 ． 男 １ 女 Ｉ 年 Ｊ ｏ ２ 平 ８５
１ ８例 患 者 中 ， 因脑 挫裂 伤 并 发 脑 积 水 １ Ｏ例 ， 伤 性 蛛 网膜 下 外 腔 出 血 ５ ， 膜 下 血 肿 ２例 ， 漫性 轴 索 损 伤 １ 。外 伤并 例 硬 弥 例
脑室-腹腔分流术后的观察及护理
脑室-腹腔分流术后的观察及护理脑室-腹腔分流术（Ｖ-Ｐ）主要用于治疗各种原因导致的交通性脑积水。
由于分流装置行程长，可因各种原因发生并发症而导致分流手术失败。
因此对脑室-腹腔分流术后的患者要进行严密的观察、及时的护理和正确使用分流泵，减少并发症的发生，提高手术成功率。
1.观察和护理1.1观察颅内压力脑积水患者由于脑脊液产生速度快过吸收的速度，因而导致脑室系统严重扩张而压迫脑组织，引起颅内压升高。
主要表现为患者诉头痛、恶心呕吐、视物不清、走路失稳、智力低下等。
通过Ｖ-Ｐ分流术将脑积液引流到腹腔进行吸收，从而降低颅内压减轻患者的症状。
因此术后要密切观察患者颅内压的情况首先抬高床头15°～30°，然后按压分流泵，使引流改善。
如头痛呕吐等症状反而加重。
可能为脑脊液引流过多，颅内压过低所致，因此我们放低床头让患者平卧，并垫高双下肢，加大输液量和输注胶体液等，症状很快得到缓解。
1.2观察消化道的改变Ｖ-Ｐ分流术后患者早期均出现不同程度的腹胀、腹痛、恶心呕吐、食欲不振等症状一般不需特别处理，1周内即可消失。
因此Ｖ-Ｐ分流术后要密切观察引流管的位置，鼓励患者早期下床活动，肛门排气后才进食。
1.3观察引流管途经和切口的情况Ｖ-Ｐ分流术的引流管在皮下途经长，切口多，容易引起感染，特别是小儿和燥烦的患者，更容易抓破伤口引起感染。
1.4分流泵的观察及使用分流泵的作用主要是维持颅内压力的相对稳定，一般情况下不须按压，当颅内压增高时阀门自动打开将脑脊液引流到腹腔。
如果阀门失控或经常按压分流泵将引起颅内低压的发生，甚至可能因颅压下降过度，脑皮质塌陷，撕破桥静脉导致颅内出血。
目前对分流泵是否按压，什么时候按压恰当，按压多长时间等，尚无一致意见，通过本组临床资料分析。
我们认为：按压分流泵的指征为：①术后7天可每日按压l一2次，目的是尽快建立和完善虹吸作用，又可使术后的血性脑脊液尽快引流，避免分流管阻塞。
②病员自觉明显头痛时可以按压，此时Ｖ-Ｐ管有可能半阻塞，按压后部分病人引流管可重新通畅。
脑积水腹腔分流术并发症的防治
脑积水的外科治疗经历100年的实验和临床研究,已经提出的分流方法多达20余种。
脑室腹腔(V P)分流术为目前临床首选的方法〔1〕。
但受多种因素影响，术后并发症发生率25%～44%〔2〕。
近年来有学者回顾性研究发现V P分流术后1年内并发症发生率高达40%，2年内高达50%〔3〕。
因此，分析总结V P分流术后并发症及防治具有积极意义。
1 分流管堵塞分流管堵塞是V P分流术后最常见的并发症，分流管阻塞可由脑室端、腹腔端、分流阀或整个分流装置阻塞造成〔4〕。
其发生率为14%～58%，可发生于分流术后任何时间，因堵管再手术者占二次手术者的82%〔2〕。
术中发现大约有2/3的分流管堵塞发生于脑室端。
1.1 脑室端堵塞脑室端分流管梗阻的原因主要有脑组织碎块、血凝块、脉络丛阻塞及脑室端位置不当。
脑室端太短，侧孔并没有完全置入脑室中;或脑室端相对太短，分流后脑室缩小，埋没于脑组织中;脑室端分流管插入过长，易刺入脑室壁，或通过室间孔进入第三脑室被脑室脉络丛包裹而使引流受阻〔5，6〕。
刘志雄等〔7〕认为分流管前端插入的最佳位置为无脉络丛的额角,即Monro孔的前方,这样既可避免与脉络丛黏连发生阻塞,又可避免术后因脑室缩小、分流管嵌入脑实质内造成阻塞。
若分流管置入侧脑室三角区及枕角，因脉络丛包裹而堵塞者占30%，而从额角置入分流管，与脉络丛几乎成直角，接触面积小，不易包裹，分流管置入侧脑室三角区者占术后堵塞率的48.6%，置入侧脑室体部者36.4%，置人额角者占22.7%。
防治或减少脑室端阻塞的关键：①手术时定位要准确，一次性穿刺成功。
减少脑组织损伤产生的碎块，出血引起的阻塞。
②将分流管脑室端置入侧脑室前角，减少脉络丛阻塞。
可在脑室镜的辅助下，将分流管的脑室端准确地放置于侧脑室额角，避免脉络丛包裹而堵塞分流管开口。
有学者对脑室镜下放置及拔出脑室端分流管的研究发现：脑室镜下能清楚地观察到脉络丛及室管膜与脑室端分流管的黏连并能在直视下进行分离，减少出血并发症的发生;尽管脑室镜有诸多优点，但是在某些情况下如V P分流术后，有些患者脑室的典型解剖结构已扭曲变形，解剖标志不易辨认，易造成脑室周围重要结构的损伤。
脑室-腹腔分流术后颅内感染的外科处理(附12例报告)
性 ２例 ， 自发 性蛛 网膜 下腔 出血后 ３例 ， 颅脑损 伤 术 后 ５例 ． 高血压 脑 出血后 ２例 。
１ 感染的诊断标准 、 ． ２ 发生时间和临床表现 脑积水 分流术后颅内感染 的诊断标准【 ①术后患者体温持 ｌ ：
续升高 ， 有脑膜刺激征 ： ②脑脊液常规检查 ： 外观混 浊， 白细胞数＞０ １６ ； 脑脊液涂 片 、 １￣ ０ Ｌ ③ ／ 培养 阳性 。
和 文献 报道 一致 。
作者单位： 河南 科 技 大 学 第 一 附 属 医 院 神 经 外 科 （ 南 洛 阳 ，７ ０ ３ 河 ４ １０ ）
１ ／ ． ｇＬ者 ９例 ， 和氯 化物 均降 低者 ８例 。 ０ 糖
脑 脊 液 细菌 培 养 ： 养 结 果 阳性 者 １ 培 Ｏ例 ， 中 其
脑 室 一 腔 分 流 术 （ｅ ｔｃ ｌｐ ｒｏ ｅｌｓｕ ｔ 腹 ｖ ｎｒ ｕｏ ｅｉ ｎ ａ ｈ ｎ， ｉ ｔ
表 皮葡 萄球 菌 ６例 ． 肠埃 希 氏菌 ２例 ． 固酶 阴性 大 凝
ｖ ｓ 是 目前 治疗 脑积 水 的主要 方法 。该方 法操 作简 Ｐ）
葡 萄球 菌 ２例 。 １ 治疗 措 施 ． ４ 本组 １ ２例 患 者 中 ，使 用 美 国 产
维普资讯
．
经 验 介 绍 ．
脑室一 腹腔分流术后 颅 内感染 的外科 处理 （ １ 例报告 ） 附 ２
史保 中 孟晓峰 崔 涛 郭孝龙 李 力
【 摘要】 目的 探讨脑室一 腹腔分流术（ Ｐ ） Ｖ Ｓ术后颅内感染的预防和外科处理方法。方法 回顾性分析 １ 例脑积水患者Ｖ Ｓ ２ Ｐ
术 后 感 染 的临 床 资 料 。 结 果 所有 病 例 除给 予 全 身 大 剂 量 抗 生 素 治 疗 外 ， 拔 除分 流管 ， 中 ７例 行 脑 室外 引流 术 ， 腰 穿 置 ９例 其 ２例 管 引 流脑 脊 液 并 鞘 内注 射 稀 释 的抗 生 素 ； ３例 未 拔 除 分 流 管 ， 流 泵 内 注 入抗 生 素 。 ２例感 染均 控 制 满 意 。 论 Ｖ Ｓ术 后 颅 内 另 分 １ 结 Ｐ
16例脑室—腹腔分流术治疗脑积水的常见并发症及防治
哈尔滨 医药 ２ ０ 年第 ２ ０７ ７卷第 ３ 期
３ 讨 论
・
ｌ ・ ｌ
迷、 气管切 开、 气管插管、 长期使用抗 菌药物患 者。所 以这些
患者是不动杆菌属感 染的基 础。 医务人员 要重 视易感人 群 的保护 ， 积极治疗原发病 ， 提高病人免疫力。 ３２ ２ 分组护组 ： ．． 在感染 流行期 间 ， 感染病人与非感染 病 将
３２ ６ 合理使 用抗菌 药物 ： 使用 广谱抗 菌药物时 要严 格 ．． 在
把好剂量 、 疗程 和给 药方 法三关 。根 据药 敏选用抗 菌药物 ，
治疗感染患者首先鲍曼 不动杆 菌杆 耐药 率最低 的亚胺 培南
治疗 ， 其次选择头孢哌酮 ／ 舒巴坦。 通过 以上措施 实施 ， 经过 ２个 月 的监 测 ， 无新发 感染 病 例， 原来感染 ７例病人 ， 治愈 ５例 ， 亡 １ ， 死 例 其他 ２例病 人 感染得 到有效控制。
１５米 以上 ； ． 护理感染 人的工作 人员与 护理 非感 染病人 的工 作人 员分开 ， 避免新 的易感 患者 的交叉 感染 ， 造成 耐药高 的 鲍曼 不动杆菌在其他人群定 居。 ３２ ３ 对 ＩＵ病室环境进行彻底消毒 ， ．． Ｃ 保证室内空气新鲜 ，
缩短 ， 对空气滤过屏障消失 ， 上吸痰使 感染几率增 加 ， 加 致使
３ １ 感染因素分析 ． ３ １ １ 病人 自身因素 ：５ 病人都分别遭受过严重创伤 、 ．． ２例 手
术， 由于创伤的影响 ， 使病人机 体免 疫功能急剧 下降。 昏迷 、 气管切开、 气管插管 、 吸机辅 助呼吸使 病人 有效气道 明显 呼
例相对分 区安置 ， 染 病人 床位 与 非感 染 病人 床位 间距 在 感
20例脑室-腹腔分流术后感染的处理
中 ，２例表现颅 内感 染 ， １ ７例表 现腹 膜炎 。葡 萄球 菌是分 流术
４ ％ ） 金黄色葡 萄球 菌次之 （ ０ ～ ７ ３ 。 。本组 患者 ８ ， ２ ％ ３ ． ％）
中， 表皮葡萄球菌感染 占 ５ ％ （０ ２ ） 与文献报 道基本 一致 。 ０ １／ ０ ，
表 皮葡萄球 菌多寄生于皮肤表面 ， 中由于分流管 接触到皮肤 术
术 后 感 染 的 一 种 有 效 方法 。
【 关键词 】 脑积水 ； 脑室腹腔 分流术 ； 感染
脑室 一腹腔分流术 （ ｅｔｃｌ ｅｉ ｎａ ｓｕ ｔ Ｖ Ｓ 是 目前 ｖｎｒ ｕｏ ｒｏｅｌｈ ｎ ， Ｐ ） ｉ ｐ ｔ 治疗脑积水的主要方法 ， 有操 作简单 ， 具 降低颅 内压可靠 ， 明 能 显缩小扩张的脑室 系统等优 点 ， 临床上 仍有并 发症 发生 ， 但 特 别是术后感染最易导致手术失败 。我 院 自２ ０ ００年 １ 月至 ２ ０ ０７ 年 １ ２月行 Ｖ Ｓ共 １３例 ， 中 ２ Ｐ ４ 其 ０例出现术后感染 ， 现对这 ２ ０ 例进行分析 ， 并就其外科处理总结如下 ：
周 感 染 ： 分 流 腔 外 的 感 染 ， 于 术 后 早 期 发 生 。 主 要 表 现 为 指 多
分 流管行经表 面的皮肤 红 、 、 、 、 肿 热 痛 硬结等局 部感染 ， 一般不
伴脑脊液感染 和分流管堵 塞 ， 自限性好 ， 伴有 皮肤 破溃 时可引
１ １ 一般资料 ： 组 ２ ， ． 本 ０例 其中男 １ ， ４例 ， ６例 女 年龄 １ ７ ０～ ２
１２ 感染 的诊 断标准 、 ． 发生时 间和临床表 现 ： 脑积水 分流术后
膜炎、 假性脑膜炎 、 脑室炎 、 腹膜炎等 症状 。本组 ２ ０例患 者 中，
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脑积水腹腔分流术后感染的治疗经验分享
精彩点评
脑积水VP分流术后感染是一个非常棘手的问题，严重可导致死亡。
山东大学齐鲁医院黄齐兵主任团队总结了9例脑积水VP分流术后颅内感染的治疗经验，为我们提供了宝贵的经验，值得我们借鉴学习。
1.诊断问题：根据病史和症状，脑积水VP分流术后颅内感染的诊断一般不困难，但对术后晚期感染的患者，特别是腹部感染逆行导致颅内感染的诊断可能有一定的困难，需要注意排查和鉴别诊断。
尽量获取病原学诊断，以便指导抗感染治疗。
2.抗感染治疗问题：一旦拟诊颅内感染，即应开始抗感染治疗。
先经验用药，覆盖革兰阳性菌和阴性菌，后根据CSF培养、药敏试验和治疗反应调整。
如静脉给药无效，可脑室内或鞘内注射抗菌。
由于植入人工材料导致生物膜的形成，一般都主张拔除分流管改腰大池外引流或脑室外引流，尽量对手术获取的组织和导管进行细菌培养。
3.感染控制的标准及疗程：感染控制的标准：症状缓解体温正常，CSF常规与生化检查正常，CSF培养阴性，一般连续3次。
抗感染疗程：一般2～8周或更长，疗程取决于感染程度、病原菌和CSF培养及常规与生化检查情况。
一般至少10-14天，革兰阴性菌21天。
如果多次培养阳性，最后1次CSF培养阴性再用抗菌素10-14天。
4.再次分流手术的时机：待达到上述标准彻底控制感染后再行分流手术，如果脑积水症状缓解后不再做分流手术。
如果是金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌感染的，要在最后1次CSF培养阴性10天后才进行分流手术。