2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)
中国神经外科围手术期出血防治专家共识【最新版】
中国神经外科围手术期出血防治专家共识神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑病等临床危象，危及患者的生命。
中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。
然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意;其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰;第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。
在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。
一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制(一)神经外科手术出血的解剖生理学基础颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。
由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。
此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血;有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。
(二)神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。
术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。
除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。
以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。
本共识是2016版共识的更新和扩展。
在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。
神经外科感染诊治专家共识
意识障碍
危险因素之意识障碍
吞咽、咳嗽等 生理反射
减弱或消失
痰、血和 呕吐物等 不易排出
下呼吸道阻塞
肺部感染
长期留置导尿管
尿路感染
1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
其他相关危险因素
手术持续时间长（>4小时） 再次手术者 NNIS危险评分>0分等
周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.
神经外科医院感染应对措施
提高预防意识 加强基础护理 尽量缩短住院时间 积极治疗神经系统原发病 在侵入性诊疗时严格无菌操作 根据感染部位及临床表现合理选用药物
神经外科医院感染的危险因素
侵入性操作 意识障碍 高龄 住院时间长
罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
危险因素之侵入性操作
侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1
机械性损伤
破坏机体正常的 防御和屏障机制
危险因素之高龄
老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染
李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.
危险因素之住院时间长
随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间>30天时，医院感染发生率显著增加
2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六）
2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六）编者按：第五版中枢神经系统肿瘤WHO分类即将于今年正式出版。
相比于上一版分类，新版分类中一些肿瘤名称及分型发生了较多变化，体现了分子诊断学在中枢神经系统肿瘤分类中的作用。
为了让读者能够及时了解新版分类中的主要变化，91360智慧病理网特推出2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类概述的系列文章。
2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六）3髓母细胞瘤WHO CNS5对髓母细胞瘤建立了4种主要分子组别：WNT-活化型，SHH活化型，3组和4组。
2016分类中包括了WNT和SHH髓母细胞瘤，SHH肿瘤根据TP53状态进行划分(TP53突变和TP53野生型肿瘤具有明显不同的临床病理特征)。
非WNT/非SHH髓母细胞瘤包含了第3组和第4组肿瘤，这些组在WHO CNS5中有代表(表1)。
然而，通过大规模甲基化和转录组分析，在4种主要分子组以下的更细水平上出现了新的亚组：4个SHH亚组和8个非WNT/非SHH髓母细胞瘤亚组。
与髓母细胞瘤的4个主要分子组一样，有些亚组与提供临床价值的临床病理和遗传学特征密切相关，具有诊断、预后或预测价值。
2016 WHO分类中髓母细胞瘤的组织学分类包含了4种形态类型：经典，促纤维增生性/结节性，髓母细胞瘤具有广泛的结节（MBEN）和大细胞/间变性。
这些现已合成一节，作为一个包容肿瘤类型的形态学结构而描述它们，髓母细胞瘤，组织学上定义型。
分子定义的髓母细胞瘤证实与形态学结构密切相关，如所有真正的促纤维增生/结节性髓母细胞瘤和MBENs与SHH分子组一致，大多数为SHH-1和SHH-2亚组。
几乎所有WNT肿瘤具有经典的形态学，大多数为大细胞/间变性肿瘤或者属于SHH-3亚组，或者为Grp3/4亚组2。
4胚胎性肿瘤其他胚胎性肿瘤(如除了髓母细胞瘤外)是AR/RT、具有多层菊形团的胚胎性肿瘤(ETMR)、CNS神经母细胞瘤，FOXR2活化型和具有BCOR内串联重复的CNS肿瘤(ITD,图5)。
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识
神经外科VAP经验性抗菌药物治疗
无MDR高风险因素 选择下列一种药物：抗假单胞菌的普通 β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药 物或单环β内酰胺类
中国神经外科重症患者感染诊治专 家共识（2017/6/6）
编自： 中华学杂志. 2017年6月6日第97卷第21期
目录 神经外科重症患者感染概括
肺部感染
中枢神经系统感染
背景
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会 联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》 2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外 科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等
神经外科肺部感染的危险因素
神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神
经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大
方面： （1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多 发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应 （2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变; （3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管 理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等
神经外科感染发生率和常见部位
神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、 VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮 在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠 埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等
(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识
一、概述
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs）， 是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的 颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜 炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、 分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等[1]。本次共识主要关注的是神经外 科相关的CNSIs患者，其中细菌性感染是CNSI的主要类型，因此作为本次 共识的重点。
目前， NCNSIs 的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取 有赖于有创的腰椎穿刺、EVD 等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷 、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于 CT 或 MRI， 甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进 行连续的影像学评价。因此，亟需对 CNSIs 的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以 期提高早期的确诊率。NCNSIs 的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑 脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗 菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌 药时面临选择困难。有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等 多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的 诊断和治疗水平，改善患者的预后。
[1] Brouwer M C , Beek D . Management of bacterial central nervous system infections[J]. Handbook of Clinical Neurology, 2017, 140:349-364.
中国神经外科重症患者气道管理专家共识
2021/6/21
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4、床旁纤维支气管镜的应用能够提高气 道管理水平：
纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支 镜)是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备。 应用床旁纤支镜技术可以进行气道清洗， 清除气道内异常分泌物(包括痰液、脓栓及 血块等)，诊断和处理因血块、痰栓等造成 的肺不张，处理气道内出血，以及取出气 道内异物。
2021/6/21
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3、应重视气道湿化和温化：
由于人工气道的建立，无法完成吸入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。对上述加温加湿程度和 效果的评估和调整至关重要。一般认为，吸入气体应该在Y型管处保持相对湿度100%，温度在37℃。不建 议常规应用支气管扩张剂。另外，通过痰液性状的改变的分析还可以提示病情的改变，如痰液转为脓性， 量的明显增加提示肺部感染的可能，要根据相关痰液的病原学结果及药敏结果进行抗菌药物治疗。如果痰 液变为稀薄，且伴有血性改变则提示有容量过负荷的可能。
2021/6/21
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2、应定期评估 患者对人工气道 的耐受程度，并 给予适当的镇痛 和镇静治疗和四 肢约束：
留置人工气道会造成患者的不适，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变。这 在气管插管的情况下表现尤为明显，往往需要给予适当的镇静和镇痛治疗。在 给予镇静和镇痛的同时需排除因人工气道异常导致的不适，如人工气道位置改 变、过高的气囊压力、局部的压迫造成的不适。另外，气道之外的各种对机体 对不良刺激也会引起不良反应和人工气道不耐受表现相似，这些表现往往提示 机体病情的潜在改变。因此，在给予镇痛和镇静之前或同时，还需对患者全身 情况进行必要的鉴别诊断。
中国神经外科重症患者 气道管理专家共识
神经外科 张颖
2020-06-26
2021/6/21
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2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（完整版）
神经外科中枢神经系统感染（NCNSIs）是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、颅脑创伤引起的颅内感染、脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。
其中细菌性感染是CNSIs的主要类型。
由于NCNSIs的早期确诊有一定困难。
为了对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，提高早期的确诊率，国内本领域专家形成了NCNSIs的诊治专家共识，以供参考。
CNSIs的流行病学和常见病原菌
神经外科术后的CNSIs感染率为4.6％~25％，占CNSIs的
0.8%~7%。
依据不同的手术类型，术后脑膜炎的发生率为1.5％~8.6％，脑室外引流相关感染的发生率达８％～22％，颅脑创伤、腰大池外引流术引发CNSIs的发生率分别为1.4％、5％。
神经外科术后脑膜炎和（或）脑室炎的病死率为3％～33％。
CNSIs常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，以前两者为主。
厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。
CNSIs的临床症状和体征
临床症状包括全身感染症状、颅内压增高症状、意识和精神状态改变、部分患者出现癫痫及下丘脑垂体功能降低症状。
典型体征包括脑膜刺激征以及分流术后感染体征。
推荐意见：
➤神经外科术后患者，出现发热、意识水平下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶要考虑CNSIs（低等级，弱推荐）。
➤脑室或腰大池—腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征均要高度怀疑分流管术后相关感染（中等级，强推荐）。
CNSIs的影像学表现
依据感染部位和分期，CNSIs有不同的影像学表现。
脑膜炎患者常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排除诊断；脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。
脑脓肿患者增强MRI 是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度脓腔。
MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏死囊变的意义较大：脑脓肿在DWI上表现为高信号，ADC呈低信号；而颅内肿瘤坏死囊变区DWI表现为低信号，ADC呈高信号。
推荐意见：
➤高度怀疑颅内感染的患者，推荐行CT或MRI检查以协助诊断和治疗（中等级，强推荐）。
➤推荐使用增强MRI和DWI序列，协助脑脓肿的鉴别诊断（中等级，强推荐）。
➤对以下高度怀疑颅内感染的患者需在腰椎穿刺前行头颅CT检查评估发生脑疝的风险：在水肿高峰期出现新发神经功能缺损症状（除外脑神经麻痹）、新发癫痫、意识障碍加重等（中等级，强推荐）。
➤脑室—腹腔分流术后若患者出现不明原因的腹膜炎症状，可行腹部超声和CT检查协助诊断分流管腹腔端情况（中等级，强推荐）。
CNSIs治疗的推荐意见
➤经验性抗菌药治疗推荐万古霉素联合抗假单胞菌的头孢菌素或碳青霉烯类（高等级，强推荐）。
➤使用万古霉素肾功能正常者，建议首次给药48 h后（肾功能不全者，建议首次给药72 h后）监测血药谷浓度，使谷浓度应维持在15～20 ug/ml（高等级，强推荐）。
➤对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用苯唑西林或氨苄西林治疗（中等级，强推荐）。
➤对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用万古霉素或利奈唑胺治疗（中等级，强推荐）。
➤第三、四代头孢菌素、氨曲南、美罗培南、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素及利福平等药物脑脊液中浓度较高，可根据致病菌的敏感性选择上述药物（高等级，强推荐）。
➤对神
经外科植入物引起的感染，抗感染治疗无效，需取出植入物（高等级，强推荐）。
➤脑脓肿直径＞2 cm，存在颅内高压等占位效应甚至脑疝，建议外科干预治疗（高等级，强推荐）。
CNSIs诊断和治疗流程
CNSIs诊断和治疗流程见下图。