子宫内膜异位症性不孕的诊治进展ppt课件
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子宫内膜异位症不孕处理PPT课件
评分与妊娠的关系 方法：所有患者手术后立即通过自然受孕、诱导排卵或人工 受精妊娠，而不借助IVF
Hum reprod 2013,28(5):1280-1288 26
结果：
EFI和非辅助生殖技术妊娠的时间之间有极高的关联 术后12个月的累计总妊娠率为平均45.5%（95%置信区间
为 39.47-49.87）
5
内异症与不孕
• 正常妇女不孕率大约为15% • 子宫内膜异位症患者不孕率可高达40-50%以上 • 50%以上的不孕患者存在内异症 • 正常生育年龄夫妇每月成功妊娠几率是15-20%，EM是 2- 10%
6
EM伴不孕的相关临床问题与困惑
• 不孕的原因？ • EM合并不孕的处理：药物？手术？促孕？ • 腹腔镜手术治疗后期待还是尽早干预？ • 干预方式：药物？促排？ IUI？IVF-ET? • 复发伴不孕的处理策略？
33
结论： GnRH-a没有提高Ⅰ-Ⅱ期EM不孕患者妊娠率 GnRH-a可提高Ⅲ-Ⅳ期EM不孕患者保守手术术后1年内的妊娠 率，降低复发率，但总妊娠率仍不高 GnRH-a在降低复发和提高妊娠方面优于孕三烯酮
罗李莉，等.现代妇产科进展，2013,22（3）：206-210 34
• 不推荐EM伴不孕患者术后辅助激素类药物治疗 以期提高自然妊娠率（ESHER A级证据）
• 术后6个月-黄金时间 • 术后期待自然妊娠？术后用药预防复发？手术后超促排
卵？IVF-ET？
20
根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以 记分(r—AFS)，临床上将子宫内膜异位症分为：
Ⅰ期：微小(minimal) Ⅱ期：轻度(mild) Ⅲ期：中度(moderate) Ⅳ期：重度(severe)
卵能有效增加妊娠率，降低流产率。轻度内异症患者 术后妊娠机会随时间推移逐渐降低，术后前6个月为 最佳妊娠时机
Hum reprod 2013,28(5):1280-1288 26
结果：
EFI和非辅助生殖技术妊娠的时间之间有极高的关联 术后12个月的累计总妊娠率为平均45.5%（95%置信区间
为 39.47-49.87）
5
内异症与不孕
• 正常妇女不孕率大约为15% • 子宫内膜异位症患者不孕率可高达40-50%以上 • 50%以上的不孕患者存在内异症 • 正常生育年龄夫妇每月成功妊娠几率是15-20%，EM是 2- 10%
6
EM伴不孕的相关临床问题与困惑
• 不孕的原因？ • EM合并不孕的处理：药物？手术？促孕？ • 腹腔镜手术治疗后期待还是尽早干预？ • 干预方式：药物？促排？ IUI？IVF-ET? • 复发伴不孕的处理策略？
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结论： GnRH-a没有提高Ⅰ-Ⅱ期EM不孕患者妊娠率 GnRH-a可提高Ⅲ-Ⅳ期EM不孕患者保守手术术后1年内的妊娠 率，降低复发率，但总妊娠率仍不高 GnRH-a在降低复发和提高妊娠方面优于孕三烯酮
罗李莉，等.现代妇产科进展，2013,22（3）：206-210 34
• 不推荐EM伴不孕患者术后辅助激素类药物治疗 以期提高自然妊娠率（ESHER A级证据）
• 术后6个月-黄金时间 • 术后期待自然妊娠？术后用药预防复发？手术后超促排
卵？IVF-ET？
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根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以 记分(r—AFS)，临床上将子宫内膜异位症分为：
Ⅰ期：微小(minimal) Ⅱ期：轻度(mild) Ⅲ期：中度(moderate) Ⅳ期：重度(severe)
卵能有效增加妊娠率，降低流产率。轻度内异症患者 术后妊娠机会随时间推移逐渐降低，术后前6个月为 最佳妊娠时机
子宫内膜异位症的诊治规范ppt课件
2
内异症的临床病理类型
• 腹 膜 型 或 腹 膜 子 宫 内 膜 异 位 症 （ Peritoneal Endometriosis, PEM）
• 卵 巢 型 或 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 （ Ovarian Endometriosis, OEM）
• 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症 （Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM
的界限尚清楚
IIC型卵巢EM
异位种植灶完全达到囊肿壁并向周 围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连 并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连
阴道直肠隔内异症
Rectovaginal Endometriosis, RVEM)
•直肠窝光 或直肠 轻 度 受牵拉 •三合诊检 查更清楚
其他部位的内异症(Ot EM)
包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢 痕内异症（腹壁切口及会阴切 口），以及其他少见的内异症。
• I 消化道症状 便血 消化道造影, 消化道内镜
• U 泌尿系症状 尿血 造影及内镜
• L 咯血 气胸 系统检查 “闭经试验方法”
• S 结节, 疼痛, 与月经密切关系
.Hale Waihona Puke 18临床病理特点➢ 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育 ➢ 症状与体征及疾病的严重性不成比例 ➢ 病变广泛﹑形态多样 ➢ 极富侵润性，形成广泛、严重的粘连 ➢ 激素依赖性，易于复发
• 长期应用受到影响 • 预防策略：反向添加治疗
.
40
反向添加(add-back)治疗目的及理论基础
• 在不影响疗效的前提下，减少药物的副 作用
• 不同组织及器官对雌激素的敏感性不同 • 雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激
异位内膜生长的最低E2水平
子宫内膜异位症-PPT文档
2024/1/8
30
窗口
理论基础
剂 量学
说
2024/1/8
不同组织对雌激素的 敏感性不一样
将体内雌激素水平维持在 不刺激异位内膜生长
又不引起更年期症状及骨质丢失的范围 则不影响治疗效果 又可减轻副作用 可延长治疗时间
31
Add-back方案
雌孕激素联合
单用孕激素
利维爱
2024/1/8
每日醋酸炔诺酮 1.25-2.5mg
IIb 型
种植灶已累及巧囊壁 与卵巢皮质界限清楚
手术较易剥离
2024/1/8
10
IIc 型
种植灶穿透囊肿壁 囊壁与卵巢皮质致密粘连
伴纤维化或多房 卵巢与盆侧壁粘连,体积较大
手术不易剥离
2024/1/8
11
深部浸润型
病灶浸润深度 ≧5mm
假性
阴道直肠隔
2024/1/8
真性
直肠窝粘连封闭 病灶位于粘连下方
2024/1/8
45
内异症恶变 遵循
卵巢癌治疗原则
2024/1/8
46
谢谢!
2024/1/8
47
• 药物治疗的问题：
副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕 时间，对合并症的疗效差。
2024/1/8
34
？ 内异症
不育
关系密切 但机制不清
2024/1/8
35
育龄妇女 不育患者
内异症 发生率
内异症妇女
不育 发生率
2－5％ 25－40％ 30－50％
2024/1/8
36
约1/3原因不明的 不育患者腹腔镜可发现
2024/1/8
异位内膜腺上皮 不典型或核异型性改变
子宫内膜异位症PPT课件
子宫内膜异位症 endometriosis
• 定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出 现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症，简 称内异症
特点：良性疾病恶性生长 激素依赖性疾病
持续加重的盆腔粘连，疼痛，不孕是患者的主要临床 表现
1
2
3
此病一般多见于生育年龄女性，以2545岁居多，其中以侵犯卵巢者最常见， 约占80%。
4
发病机制
1 子宫内膜种植学说 2 淋巴及静脉播散学说 3 体腔上皮化生学说 4 诱导学说 5 遗传学说 6免疫调节学说 7 其他因素
5
病理
• 基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激 素变化而发生周期性出血，伴有周围纤 维组织增生和粘连形成，在病变区出现 紫褐色斑点和小泡，最终发展成大小不 等的紫褐色实性结节或包块
达那唑 为17-a-乙炔睾酮衍生物，有一定 雄激素作用，可阻止垂体FSH LH释放， 抑制卵泡发育和排卵，血雌孕激素水平 下降，不利于异位子宫内膜生长和发育。
用法：达那唑 月经第1天，200mg，每 28
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）： 目前公认的治疗内异症最有效的药物， 规定疗程为半年，是发达国家最常用药 物，通过抑制垂体分泌促性腺激素，导 致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性 闭经，又称为药物性卵巢切除， 如亮丙 瑞林，戈舍瑞林等
• 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 经期勿妇查，勿进行进入宫腔的手术，经后 行输卵管通液等，剖宫产注意保护好腹壁切 口， 关腹后冲洗切口，人流手术时避免负压过高
• 药物避孕
33
子宫腺肌病
• 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺 肌病。多发生于30岁~50岁经产妇。40岁 以上多见。
34
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• 定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出 现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症，简 称内异症
特点：良性疾病恶性生长 激素依赖性疾病
持续加重的盆腔粘连，疼痛，不孕是患者的主要临床 表现
1
2
3
此病一般多见于生育年龄女性，以2545岁居多，其中以侵犯卵巢者最常见， 约占80%。
4
发病机制
1 子宫内膜种植学说 2 淋巴及静脉播散学说 3 体腔上皮化生学说 4 诱导学说 5 遗传学说 6免疫调节学说 7 其他因素
5
病理
• 基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激 素变化而发生周期性出血，伴有周围纤 维组织增生和粘连形成，在病变区出现 紫褐色斑点和小泡，最终发展成大小不 等的紫褐色实性结节或包块
达那唑 为17-a-乙炔睾酮衍生物，有一定 雄激素作用，可阻止垂体FSH LH释放， 抑制卵泡发育和排卵，血雌孕激素水平 下降，不利于异位子宫内膜生长和发育。
用法：达那唑 月经第1天，200mg，每 28
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）： 目前公认的治疗内异症最有效的药物， 规定疗程为半年，是发达国家最常用药 物，通过抑制垂体分泌促性腺激素，导 致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性 闭经，又称为药物性卵巢切除， 如亮丙 瑞林，戈舍瑞林等
• 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 经期勿妇查，勿进行进入宫腔的手术，经后 行输卵管通液等，剖宫产注意保护好腹壁切 口， 关腹后冲洗切口，人流手术时避免负压过高
• 药物避孕
33
子宫腺肌病
• 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺 肌病。多发生于30岁~50岁经产妇。40岁 以上多见。
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子宫内膜异位症教学课件ppt
联合治疗：放射治疗和激素治疗相 结合，提高疗效
添加标题
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激素治疗：通过药物调节激素水平， 抑制病灶生长
个体化治疗：根据患者病情和身体 状况，制定个性化的治疗方案
个性化治疗策略和患者管理
01
诊断和评估：根据患者的 症状、病史和检查结果， 制定个性化的治疗方案
02
药物治疗：使用激素类药 物、抗炎药物等，控制病 情，减轻症状
病例3：40岁女性，月经量过多，经 期延长，诊断为子宫内膜异位症
病例4：35岁女性，盆腔疼痛，经检 查发现子宫内膜异位症
病例5：28岁女性，不孕不育，经检 查发现子宫内膜异位症
病例6：32岁女性，痛经严重，经期 延长，诊断为子宫内膜异位症
医生和患者的经验交流和讨论
01
医生分享治疗方法和经验
02
患者分享病情和治疗经历
03
讨论治疗方案和效果
04
分享预防和护理措施
05
交流心理支持和鼓励
06
总结交流经验和教训
相关文献和研究进展
01 子宫内膜异位症的发病机制
和临床表现
04
子宫内膜异位症对患者生活 质量的影响
02 诊断方法和治疗方案的选择
05 预防措施和健康教育
03
药物治疗和手术治疗的效果 比较
06 未来研究方向和热点问题
目录
定义和概述
症状和表现
分类和分型
按照病变部位分类：卵巢、输 卵管、子宫肌层、腹膜等
按照病变程度分类：轻度、中 度、重度
按照病变类型分类：内膜样、 腺样、纤维样等
按照病变范围分类：单发、多 发、弥漫性等
病因学
子宫内膜异位症是一种常见的 妇科疾病，主要表现为子宫内 膜组织生长在子宫腔以外的部
子宫内膜异位症诊治ppt课件
营养师
疼痛管理
护士 电话 网络在线 会议 文献 现场支持
患者支持组
辅助疗法
中医药 顺势疗法 足底按摩 中医
内异症所致不育 原因多种
解剖及功能的 内分泌的 免疫的
机制叠加
生物学的 生化学的 局部环境的
解剖结构的改变
输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、 梗阻、 盆腔粘连
手术是有益的 若解剖正常，其他导致不育的机制通 常是推断性的
– 10% – 30% – 50%
与正常生育力妇女相比，不孕症妇女的子宫 内膜异位症发病率增加 • ！外科手术、组织学检查、不易察觉和自 前次妊娠的时间
文献 (88-2000) 腹腔镜手术 8篇 不孕症 6篇 P值 病例数 7953 2372 子宫内膜 异位症 4% 33% P<0.0001 I-II 期 91% 68% III-IV 期 9% 32% P<0.0001
– 术前TVU没有发现与子宫内膜异位症相关的解剖异常 的患者（高回声囊性包块或结节），子宫内膜异位症 的发生率为46%（58/127） – 多变量Logistic回归分析发现疼痛、超声波检查、年龄、 不育持续时间和生育方式： 对子宫内膜异位症都没有 预测价值。
正常月经周期/男方因素正常的不孕症妇女 29%不合并子宫内膜异位病变
• 治疗个体化
– 对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待
治疗方法
• 手术治疗
• 药物治疗
• 介入治疗
• 中药治疗 • 辅助治疗：辅助生育治疗
治疗
• 最好的治疗仍然是腹腔镜手术
• 抑制卵巢功能是最好的药物治疗
• 腹腔镜手术 + 药物治疗 + 再次腹腔镜手
最新子宫内膜异位症指南PPT课件
• （5）复发型内异症或卵巢储备功能下降者，建议
首选辅助生殖技术治疗。内异症合并不孕的诊治 流程见图 2
• 2. 治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素：
（1）目前的研究显示，对于 ASRM 分期Ⅰ～Ⅱ期，手术能 增加术后妊娠率；尚无循证医学证据表明，手术对Ⅲ～Ⅳ 期内异症患者术后生育的影响。
（2）卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术，不可避免地造成 卵巢组织的丢失，内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术 后卵巢创面的炎症反应等，都会造成术后卵巢储备功能的 降低。故不孕患者腹腔镜手术前，应全面评估考虑手术对 卵巢储备功能的影响。对于复发性囊肿，不建议反复手术； 研究显示，再次手术后妊娠率仅为初治的 1/2，故建议首 选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果疼痛症状严重、 囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺或者辅助生殖技术治 疗反复失败者，应行手术治疗，但手术不能明显改善术后 妊娠率。
• （4）年轻、轻中度内异症、EFI 评分高者，术后
可期待自然妊娠 6 个月，并给予生育指导；EFI 评分低、有高危因素者（年龄在 35 岁以上、不 孕年限超过 3年，尤其是原发性不孕者；重度内 异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不
通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应 使用 GnRH-a 预处理，通常应用3～6 个月。
必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。 有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输 尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水， 要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。
• 5. 必要时泌尿外科及普通外科的协助。
• （四）手术实施的要点
• 1. 充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘
连，以恢复解剖。
十、不孕的治疗
• 1. 治疗原则：
首选辅助生殖技术治疗。内异症合并不孕的诊治 流程见图 2
• 2. 治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素：
（1）目前的研究显示，对于 ASRM 分期Ⅰ～Ⅱ期，手术能 增加术后妊娠率；尚无循证医学证据表明，手术对Ⅲ～Ⅳ 期内异症患者术后生育的影响。
（2）卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术，不可避免地造成 卵巢组织的丢失，内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术 后卵巢创面的炎症反应等，都会造成术后卵巢储备功能的 降低。故不孕患者腹腔镜手术前，应全面评估考虑手术对 卵巢储备功能的影响。对于复发性囊肿，不建议反复手术； 研究显示，再次手术后妊娠率仅为初治的 1/2，故建议首 选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果疼痛症状严重、 囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺或者辅助生殖技术治 疗反复失败者，应行手术治疗，但手术不能明显改善术后 妊娠率。
• （4）年轻、轻中度内异症、EFI 评分高者，术后
可期待自然妊娠 6 个月，并给予生育指导；EFI 评分低、有高危因素者（年龄在 35 岁以上、不 孕年限超过 3年，尤其是原发性不孕者；重度内 异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不
通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应 使用 GnRH-a 预处理，通常应用3～6 个月。
必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。 有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输 尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水， 要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。
• 5. 必要时泌尿外科及普通外科的协助。
• （四）手术实施的要点
• 1. 充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘
连，以恢复解剖。
十、不孕的治疗
• 1. 治疗原则：
子宫内膜异位症与不孕PPT课件
中日妇产科
OB & GYN
中日妇产科
OB & GYN8
不孕的发病机制
发病机制
尚不完全清楚 解剖因素 非解剖因素
中日妇产科
OB & GYN
中日妇产科
OB & GYN9
不孕的发病机制
发病机制
解剖因素 输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、 梗阻、盆腔粘连
中日妇产科
OB & GYN
中日妇产科
OB & GYN10
中日妇产科
OB & GYN
中日妇产科
OB & GYN29
内异症相关不孕的治疗
卵巢储备功能评估
bE2＞60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功能不良 bE2＞ 45pg/ml，FSH ＞ 17mU/ml，妊娠率为0 bE2 ≥80pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0 FSH正常、E2升高—卵巢功能衰竭过渡期 FSH升高、E2降低—卵巢功能衰竭
OB & GYN
中日妇产科
OB & GYN22
治疗
内异症通常需要长期的个体化治疗，其治疗策略可能 随着症状类型、症状严重程度、目前或未来生育需求和生 活方式等因素而变化
中日妇产科
OB & GYN
中日妇产科
OB & GYN23
内异症的治疗的目的
减灭和消除病灶 减轻和解除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发
中日妇产科
OB & GYN
中日妇产科
OB & GYN24
内异症的治疗的基本考虑
年龄大小 生育要求 症状轻重 病变程度 既往治疗 患者意愿 医生情况 医疗机构
个体化治疗
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(受孕率 2-5%)
EM的助孕结局
内异症3年累积妊娠率明显低于对照组（36-50%） 内异症患者人工受精助孕的妊娠率低于对照组 内异症患者生殖辅助技术（ART）助孕妊娠率低 术后内异症妊娠率仅是输卵管因素妊娠率的一半
EM导E致M/A不M导孕致不的孕 原机制因
解剖结构改变 炎性物质增多
黄体功能不足
细胞因子
免疫功能紊乱 内膜容受性下降
EM致不孕原因
主要与以下因素有关：
盆腔解剖结构异常：卵巢、输卵管周围广泛粘连，影响拾卵和对受 精卵的运输功能
盆腔内微环境改变：腹腔液中巨噬细胞被激活分泌干扰精卵受精的 活性物质
免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体及其他抗着床的抗体，直接干 扰子宫内膜对胚胎的接受性
卵巢
轻度 中度
卵巢大小正常或接近正常；卵巢浆膜极少或轻度受损 卵巢大小减少1/3或更多；卵巢皮质中度受损
注：0分代表重缺度失或无功卵巢能大；小1减、少22/及3或3更分多依；次卵巢代皮表质轻严重度受、损中度及重度功能异 常；4分表示无在功生能 殖过程卵巢中缺正失常或完器全官包或裹粘结连构的功能。
子宫内膜异位症生育指数（EFI）
重度 无功能
输卵管纤维化或轻/中度输卵管炎性包块；蠕动功能严重受限 输卵管完全阻塞、广泛纤维化或输卵管炎性包块
轻度 中度
伞端微小粘连形成 伞端中度粘连形成，纤毛结构的中度丢失或纤毛内部的微小纤维化
重度
伞端严重粘连，纤毛结构的严重丢失和纤毛内部的中度纤维化
无功能
伞端广泛粘连，纤毛结构完全丧失，输卵管完全阻塞或伞端严重损伤
沈丹. 子宫内膜异位症术后不孕患者129例分析. 中国当代医药, 2010，17(16), 46-7.
EM生育指数（EFI）
Adamson 与 Pasta于2010年提出了一个全新的EMs的评分系统 病史和术中所见是预测妊娠率的两大因素
– 病史因素中主要包括：年龄、不孕时间及生育史，其中年龄按≤35岁、36-39 岁及≥40岁依次评为2、1及0分，不孕时间按≤3年及＞3年分别评为2分及0分， 既往是否生育分别评为1分及0分
– 术中探查双侧输卵管管腔、伞端及卵巢的状况决定了功能评分 • 0分代表缺失或无功能 • 1、2及3分依次代表轻度、中度及重度功能异常 • 4分表示在生殖过程中正常器官或结构的功能（见下表）
子宫内膜异位症生育指数（EFI）
结构 输卵管官腔
输卵管伞端
手术干预后的最小功能描述
功能异常 轻度 中度
描述 输卵管浆膜层轻度损伤 输卵管浆膜层或肌层中度损伤；蠕动功能的中度减弱
卵巢功能异常：排卵障碍发病率增加（约为17-27%） 黄体功能不足：黄体功能缺陷（ 25%-45% ）；未破裂卵泡黄素化
综合征（LUFS） 内膜容受性形成延迟或缺陷：整合素 αγβ3 ↓
Factors associated with reduced fecundity in women with endometriosis
Mechanisms by which endometriosis affects apoptosis signaling in embryo development
Potential mechanisms of aberrant DNA methylation in endometriosis
最小功能评分是手术干预之后双侧最低评分的总和，范围 从0-10分
EFI就是病史评分与手术最小功能评分的总和。根据EFI评 分就可预测妊娠率
EFI预测术后妊娠率
根据EFI评分预测妊娠率的曲线图
2
4
8
16
2
4
8
16
2
4
8
16
全部40
注：若输卵管全部包入应改为16分 I期（微型）1-5分；II期（轻型）6-15分；III期（中型）16-40分；IV期（重型）>40 分
r-AFS分期法
缺点： – r-AFS分期仍有严重的局限性
• 此分期法与不孕的相关性较差 • 各分期中的病灶部位及类型不能准确预测妊娠的结局及受孕率 • 也无法准确预测治疗效果
r-AFS分期法
腹膜 浅 深
卵巢 右浅 深 左浅 深 输卵管 右
病灶大小
<1cm
1-3cm
1
2
2
4
1
2
4
16
1
2
4
16
左
直肠子宫陷凹0 4 20
<1/3包入
薄膜1 致密4 薄膜1 致密4
薄膜1 致密4 薄膜1 致密4 部分4
粘连范围 1/3-2/3包入
>2/3包入
2
4
8
16
子宫内膜异位症性不孕的诊治进展
张炜 复旦大学附属妇产科医院
EM与不孕
5-10%的育龄期妇女患有子宫内膜异位症 25-40% 的不孕女性患有子宫内膜异位症 30-50%的子宫内膜异位症患者出现不孕 大约1/3 原因不明的不孕通过腹腔镜检查可发现子宫内膜
异位病灶 即使在轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率也会明显下降
对判断不孕的预后、评定疗效及指导治疗有重要意义
r-AFS分期法
r-AFS分期法
– 目前临床上使用最为广泛的分类法 – 此法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，根据内膜异位病灶部位、
数目、大小、深度和粘连程度进行评分 – 在1979年AFS分期法的基础上摒弃了笼统的分期，细化了类别，将
异位病灶按深浅区别，突出子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对 不育预后的关系
EM分期与生殖能力的评估
分类方法包括：
– 1921年Sampson首次提出的子宫内膜异位症分类 – 临床分期法相继有
• Acosta(1973年)，Kistnet(1977年)，AFS (美国生育学会分期法，1978 年)，r-AFS(修订后美国生育会分期法，1985年)
– 近年来出现了子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index, EFI)、ENZIAN评分系统等新的分期方法
r-AFS分期法与生育率-循征医学证据
研究：观察了129例EMs不孕患者术后分期与受孕率的关系 结果：
– 子宫内膜异位症患者的总妊娠率为25.6% – 其中Ⅰ期患者妊娠率为68.0% – Ⅱ期患者妊娠率为56.0% – Ⅲ期患者的妊娠率为20.0% – 而Ⅳ期患者的妊娠率仅为8.5%
结论：
– Ⅰ-Ⅱ期的患者1年内怀孕机率高，Ⅲ-Ⅳ期自然怀孕率极低 – 分期越高，妊娠率越低
EM的助孕结局
内异症3年累积妊娠率明显低于对照组（36-50%） 内异症患者人工受精助孕的妊娠率低于对照组 内异症患者生殖辅助技术（ART）助孕妊娠率低 术后内异症妊娠率仅是输卵管因素妊娠率的一半
EM导E致M/A不M导孕致不的孕 原机制因
解剖结构改变 炎性物质增多
黄体功能不足
细胞因子
免疫功能紊乱 内膜容受性下降
EM致不孕原因
主要与以下因素有关：
盆腔解剖结构异常：卵巢、输卵管周围广泛粘连，影响拾卵和对受 精卵的运输功能
盆腔内微环境改变：腹腔液中巨噬细胞被激活分泌干扰精卵受精的 活性物质
免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体及其他抗着床的抗体，直接干 扰子宫内膜对胚胎的接受性
卵巢
轻度 中度
卵巢大小正常或接近正常；卵巢浆膜极少或轻度受损 卵巢大小减少1/3或更多；卵巢皮质中度受损
注：0分代表重缺度失或无功卵巢能大；小1减、少22/及3或3更分多依；次卵巢代皮表质轻严重度受、损中度及重度功能异 常；4分表示无在功生能 殖过程卵巢中缺正失常或完器全官包或裹粘结连构的功能。
子宫内膜异位症生育指数（EFI）
重度 无功能
输卵管纤维化或轻/中度输卵管炎性包块；蠕动功能严重受限 输卵管完全阻塞、广泛纤维化或输卵管炎性包块
轻度 中度
伞端微小粘连形成 伞端中度粘连形成，纤毛结构的中度丢失或纤毛内部的微小纤维化
重度
伞端严重粘连，纤毛结构的严重丢失和纤毛内部的中度纤维化
无功能
伞端广泛粘连，纤毛结构完全丧失，输卵管完全阻塞或伞端严重损伤
沈丹. 子宫内膜异位症术后不孕患者129例分析. 中国当代医药, 2010，17(16), 46-7.
EM生育指数（EFI）
Adamson 与 Pasta于2010年提出了一个全新的EMs的评分系统 病史和术中所见是预测妊娠率的两大因素
– 病史因素中主要包括：年龄、不孕时间及生育史，其中年龄按≤35岁、36-39 岁及≥40岁依次评为2、1及0分，不孕时间按≤3年及＞3年分别评为2分及0分， 既往是否生育分别评为1分及0分
– 术中探查双侧输卵管管腔、伞端及卵巢的状况决定了功能评分 • 0分代表缺失或无功能 • 1、2及3分依次代表轻度、中度及重度功能异常 • 4分表示在生殖过程中正常器官或结构的功能（见下表）
子宫内膜异位症生育指数（EFI）
结构 输卵管官腔
输卵管伞端
手术干预后的最小功能描述
功能异常 轻度 中度
描述 输卵管浆膜层轻度损伤 输卵管浆膜层或肌层中度损伤；蠕动功能的中度减弱
卵巢功能异常：排卵障碍发病率增加（约为17-27%） 黄体功能不足：黄体功能缺陷（ 25%-45% ）；未破裂卵泡黄素化
综合征（LUFS） 内膜容受性形成延迟或缺陷：整合素 αγβ3 ↓
Factors associated with reduced fecundity in women with endometriosis
Mechanisms by which endometriosis affects apoptosis signaling in embryo development
Potential mechanisms of aberrant DNA methylation in endometriosis
最小功能评分是手术干预之后双侧最低评分的总和，范围 从0-10分
EFI就是病史评分与手术最小功能评分的总和。根据EFI评 分就可预测妊娠率
EFI预测术后妊娠率
根据EFI评分预测妊娠率的曲线图
2
4
8
16
2
4
8
16
2
4
8
16
全部40
注：若输卵管全部包入应改为16分 I期（微型）1-5分；II期（轻型）6-15分；III期（中型）16-40分；IV期（重型）>40 分
r-AFS分期法
缺点： – r-AFS分期仍有严重的局限性
• 此分期法与不孕的相关性较差 • 各分期中的病灶部位及类型不能准确预测妊娠的结局及受孕率 • 也无法准确预测治疗效果
r-AFS分期法
腹膜 浅 深
卵巢 右浅 深 左浅 深 输卵管 右
病灶大小
<1cm
1-3cm
1
2
2
4
1
2
4
16
1
2
4
16
左
直肠子宫陷凹0 4 20
<1/3包入
薄膜1 致密4 薄膜1 致密4
薄膜1 致密4 薄膜1 致密4 部分4
粘连范围 1/3-2/3包入
>2/3包入
2
4
8
16
子宫内膜异位症性不孕的诊治进展
张炜 复旦大学附属妇产科医院
EM与不孕
5-10%的育龄期妇女患有子宫内膜异位症 25-40% 的不孕女性患有子宫内膜异位症 30-50%的子宫内膜异位症患者出现不孕 大约1/3 原因不明的不孕通过腹腔镜检查可发现子宫内膜
异位病灶 即使在轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率也会明显下降
对判断不孕的预后、评定疗效及指导治疗有重要意义
r-AFS分期法
r-AFS分期法
– 目前临床上使用最为广泛的分类法 – 此法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，根据内膜异位病灶部位、
数目、大小、深度和粘连程度进行评分 – 在1979年AFS分期法的基础上摒弃了笼统的分期，细化了类别，将
异位病灶按深浅区别，突出子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对 不育预后的关系
EM分期与生殖能力的评估
分类方法包括：
– 1921年Sampson首次提出的子宫内膜异位症分类 – 临床分期法相继有
• Acosta(1973年)，Kistnet(1977年)，AFS (美国生育学会分期法，1978 年)，r-AFS(修订后美国生育会分期法，1985年)
– 近年来出现了子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index, EFI)、ENZIAN评分系统等新的分期方法
r-AFS分期法与生育率-循征医学证据
研究：观察了129例EMs不孕患者术后分期与受孕率的关系 结果：
– 子宫内膜异位症患者的总妊娠率为25.6% – 其中Ⅰ期患者妊娠率为68.0% – Ⅱ期患者妊娠率为56.0% – Ⅲ期患者的妊娠率为20.0% – 而Ⅳ期患者的妊娠率仅为8.5%
结论：
– Ⅰ-Ⅱ期的患者1年内怀孕机率高，Ⅲ-Ⅳ期自然怀孕率极低 – 分期越高，妊娠率越低