心血管内科读书笔记
心血管内科读书笔记
【篇一：心内科学习笔记】
心内科学习笔记
(2010-08-27 13:26:27)
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杂谈
（一）心内科常用药禁忌和慎用
1．洋地黄
在单纯快速房颤时可选洋地黄控制心室率，但是快速房颤伴有预激
综合症时洋地黄则不能选用，因为洋地黄能缩短旁路不应期，使产
生快速的心室率，甚至诱发室颤
2．倍他乐克
【禁忌】
1 心源性休克有症状的低血压（阻滞b受体，收缩血管，降低血压）
2 病窦（延长房室结的不应期，降低心室率）
3 有症状的Ⅱ，Ⅲ度房室传导阻滞（同上）
4 不稳定的，失代偿性心力衰竭患者（阻滞b1受体，负性肌力作用，减少心排血量）
5支气管哮喘阻塞性肺气肿（阻滞b2受体，收缩平滑肌）
6重度外周血管病变伴静息缺血（收缩血管，减少血流）
7重度抑郁患者（与na低下有关）
8过敏
3．非甾体类消炎镇痛药
【禁忌】
1、活动性胃肠道消化性溃疡和近期胃肠道出血，是所有非类固醇抗
炎止痛药首要的禁忌证。此外，溃疡性结肠炎也禁用这类药物，会
加重病情
2、有哮喘、过敏性鼻炎疾病史者，宜慎服或禁服。
3、肾功能不全者禁用某些非类固醇抗炎止痛药，尤其是丙酸类药物（如布洛芬、萘普生、芬必得、酮洛芬等），否则会进一步损伤肾脏。
4、严重高血压和充血性心力衰竭者不能使用该类药物，因为他们易
引起体液潴留，拮抗利尿剂的作用。从而加重病情，尤其是吲哚美辛、布洛芬等。
5、肝功能不全和血细胞明显减少者应慎用，尽管这方面发生的概率不高，但仍然应该重视，使用者要随访肝功能和血常规。
4．胺碘酮
【禁忌】
1.窦缓、窦房阻滞、病窦、高度房室传导阻滞而未装起搏器者。
2.低血压及循环衰竭者。
3.甲亢及碘过敏者。
4.妊娠4-9月及哺乳者。【慎用】
qt延长综合征,低血压,肝肺功能不全,严重充血性心衰患者以及孕妇应该慎用,服本品时不宜哺乳.并且儿童不宜使用. 能使地高辛的血药浓度明显升高，两药合用有导致心脏停跳的报导
【不良反应】
肺间质纤维化,胃肠道反应,如食欲不振,恶心,呕吐,腹胀和便秘;角膜色素沉着;偶见皮疹.可诱发尖端扭转室速
5．acei类（血管紧张素转化酶抑制剂）
【禁忌】
1.无尿性肾功能衰竭，
2.妊娠哺乳期妇女
3.对ace 抑制药物过敏者。
4.双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（ 225 umol / l ）、高血钾 ( 5 . 5 mmol /l ) 及低血压者亦不宜应用本类药物
6. 利尿剂
【禁忌】1.低钾血症2.低钠血症3.高尿酸血症4,高血糖症5.高血脂症
7. 异搏定
【禁忌】心源性休克，急性心肌梗塞并发症，ii或iii度房室传导阻滞，窦房传导阻滞，病理性窦房结综合征，明显心力衰竭。
【慎用】 i度房室传导阻滞、心动过缓、低血压、房颤／房扑和预激综合征患者及妊娠和哺乳期妇女
8. 利多卡因
【禁忌】
1 对局部麻醉药过敏者禁用。
2 阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。 9．他汀类药物（降脂药）
【禁忌】
1 孕妇、哺乳期妇女及计划妊娠的妇女禁用他汀类药物。
2一部分高脂血症儿童虽可耐受10～40mg/d的辛伐他汀或20mg/d 洛伐他汀，但一般不用于儿童。
3他汀类药物主要经肝脏代谢和排除，普伐他汀亦可经肾脏排泄，
当肾功能衰竭时，由于经肾脏排泄的神经纤维酸衍生物蓄积，促进
了他汀类对横纹肌的溶解作用。因此，肝肾功能轻度受损，应十分
慎重使用。若肝肾功能明显受损应禁用他汀类药物。
4严重酗酒者使用他汀类药物后应严密随访观察。胆汁淤积应停止
使用。
5急重症感染、低血压、大手术、外伤、严重代谢和内分泌疾患、
电解质紊乱及未控制的癫痫等均是增加横纹肌溶解和诱发肾功衰竭
的危险因素，应禁用所有种类的他汀类药物。
6他汀类过敏或有肌病史者禁用
10．1，6-二磷酸果糖（丰海能）一定不要和碱性药物前后用，如1，6-二磷酸果糖输完后，立即接上潘托拉唑注射时，输液管中甚至瓶中立即变色
11．硝酸酯类药物
【禁忌】
1.青光眼患者,眼内压增高者.
2.对有机硝化物过敏者.
3颅内高压者.
4.严重贫血患者.
5.严重低血压者.
6.快速型心率时常患者
【慎用】
1.妊娠和哺乳期妇女.
2.急性心肌梗死伴心室充盈压过低时.
3.前列腺肥大者.
12．抗心绞痛药物的合并应用注意事项
－ 1 .硝酸酯类和 b阻滞剂————这种合用治疗典型劳累型心绞
痛会很有效，相加作用主要来自相互阻断对心肌耗氧量的不良作用，b阻滞剂取消硝酸酯引起的反射性心动过速和心肌收缩力增强。硝酸
酯通过扩大静脉容积而减弱b阻滞剂引起的左心室舒张末期容积增加。硝酸酯还可以减弱因阻断b肾上腺素能受体而引起的冠状血管
阻力增高。但应注意的是硝酸酯类和b阻滞剂合用时，剂量应减少，
尤其是开始剂量，以防体位性低血压。b阻滞剂停药时应逐步减量，突然停药可能诱发心肌梗死。
－ 2.钙通道阻滞剂和b受体阻滞剂－－－－－如心绞痛不能因硝酸
酯和一种b受体阻滞剂控制，加钙通道阻滞剂有时可以有用，特别
时有冠状动脉痉挛时。如果病人已经在用最大剂量的维拉帕米或地
尔硫卓，难以证明b阻滞剂的任何相加作用，而且，过渡的心动过缓、心脏阻滞、心力衰竭可能发生。但若是用二氢吡啶治疗，例如
硝苯地平，或是用硝酸酯治疗，则有明显的反射性心动过速，从而
限制这些制剂的效应。在这些情况下，加用b阻滞剂可减慢心率，
降低血压，可能是有益的。
－ 3. 钙通道阻滞剂加硝酸酯－－－－－－对严重的劳累型或血管痉挛性心绞痛，一种硝酸酯和一种钙通道阻滞剂合用比单用其中任何
一种有更好治疗效应。因硝酸酯主要降低前负荷，而钙通道阻滞剂
主要降低后负荷，两者对心肌耗氧量的于伴有心力衰竭、病窦综合症、房室传导阻滞的劳累型心绞痛，但可能有过度心动过速。硝酸
酯和钙通道阻滞剂及b阻滞剂合用不适用这种情况。－ 4.钙通道阻
滞剂、b阻滞剂和硝酸酯－－－－－二氢吡啶类和硝酸酯类可扩张
心外膜冠状血管、二氢吡啶类降低后负荷，硝酸酯类降低前负荷，b
阻断药减慢心率和减弱心肌收缩力，因此他们的合用无论是理论上
还是临床实践上，都表明有显著的有益作用。因此对于使用两种不
同类别的抗心绞痛药物合并治疗而仍不能控制的劳累型心绞痛，可
使用这三类抗心绞痛药物而可能有效。当然这种合用引起的不良反
应会显著增加。在这种合用中，只有二氢吡啶类适合和b阻断药合用，而维拉帕米和地尔硫卓不适合。
13．硝普钠
【禁忌】代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄时，禁用本品
【慎用】
（1）脑血管或冠状动脉供血不足时，对低血压的耐受性降低。
（2）麻醉中控制性降压时，如有贫血或低血容量应先予纠正再给药。（3）脑病或其他颅内压增高时，扩张脑血管可进一步增高颅内压。（4）肝功能损害时，本品可能加重肝损害。
（5）甲状腺功能过低时，本品的代谢产物硫氰酸盐可抑制碘的摄取
和结合，因而可能加重病情。
（6）肺功能不全时，本品可能加重低氧血症。
（7）维生素b12缺乏时使用本品，可能使病情加重.
用硝普钠速度不应过快，每分钟4-10滴，注意监测血压心率
【不良反应】
15．氨茶碱
每天最大用量1g。茶碱的中枢兴奋作用可使少数病人发生激动不安
或失眠，剂量过大时出现瞻望、惊厥。静脉用时速度过快或浓度过
高可以引起头晕、心悸、心律失常、血压下降；口服常见恶心、呕
吐等胃肠道刺激症状。红霉素可致茶碱学药浓度异常升高而中毒，
甚至死亡。
【用法】静脉注射：一次0.25－0.5，一日0.5－1，每25－100mg
用5％葡萄糖稀释至20ml－40ml，注射时间不得短于10分钟。
静脉滴注：一次0.25－0.5，一日0.5－1，以5－10％葡萄糖稀释后缓慢静滴。肌肉注射：一次0.25－0.5，因茶碱局部刺激引起疼痛故应加2％盐酸普鲁卡因。
其他还有口服或者直肠给药。
【禁忌】过敏禁用；急性心梗伴有血压显著下降者忌用；可通过胎盘，随乳汁排出；
【慎用】酒精中毒；心律失常；严重心脏病；充血性心力衰竭；肺
源性心脏病；肝脏疾患；高血压；甲状腺功能抗进；严重低氧血症；急性心肌损害；活动性消化道溃疡或者有溃疡病史者；肾脏疾患。【注意】早产儿易中毒反应；
足月新生儿用后脑血流速度减慢；
幼儿用药后由于利尿及呕吐，易发生兴奋和脱水；
老年人清除茶碱的功能减退，易中毒；
肝病、心脏病、支气管哮喘或阻塞性肺疾患者，易中毒；
呼吸困难者用后易发生室颤；
应用茶碱者，用电休克治疗时易发生癫痫状态。
16．氯吡格雷(波立维)
【禁忌】
1. 对氯吡格雷过敏。
2. 活动性消化道溃疡和脑出血。
3. 出血危险性的患者，如外伤，手术，既往消化道溃疡，既往脑出
血应慎用。
4. 拟手术的患者应在术前5天停用本药。
5. 严重肝功能和肾功能损害的患者也应慎用本药。
6. 本药与华法林、肝素同时服用的安全性没有确立，因此使用时应谨慎
（二）心内科常用药
1、降压药
（1）acei：
（洛丁新）贝拉普利 10mg*15片
（雅施达）培哚普利片 4mg*10s
（依苏）马来酸依那普利片 10mg*16
卡托普利片25mg*100
（久保克）依那普利氢氯噻嗪片6.25mg*8（社保不报）
（2）arb
（苏适）厄贝沙坦片 0.15*7
氯沙坦钾（科索亚）片 50mg*7
替米沙坦片（美卡素） 80mg*7片
（代文）结沙坦胶囊 80mg*7
颉沙坦（托平）胶囊 80mg*7
（3）ccb
（拜新同）硝苯地平控释片 30mg*7s
【篇二：心内科学习笔记】
高血压
对于高血压用三种或三种以上药物控制不理想的人群，若是无基础的心脑血管疾病，可以考虑长期单独使用可乐定及利血平，或是联合其他六类降压药物控制血压。因为，作为心血管内科医生应该遵循着这样一种原则——降压才是硬道理，降压的本身就是受益！教育高血压患者:宁可少吃一餐饭，不可少吃一次药!.
对于高血压患者的治疗，医生就是一个裁缝，而患者就是一个来做衣服的顾客，一定要做到“量体裁衣”。这样，才能使患者能够有效的把血压控制，真正从降压治疗中受益。关于高血压的危害：高血压和糖尿病是两种高音混合而成的二重唱，二者共同演绎了一首人间致命的迷魂曲。限盐要从娃娃抓起。
继发性高血压的病因，一直记得。两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。
两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。高血压防治的“三个一半”规律：
高血压患者群中，有一半的人不知道自己有高血压；知道自己有高
血压的人群，有一半的人是不吃药的；吃药的人群里面，有一半的
人高血压得不到控制。高血压防治的“ppp模式：第一个p代表政
府或政府拥有的机构；第二个p就是企业；第三个p是协作者；
高血压分级数字记法:一壶酒,238.
解读为:收缩压为159以下的为一级.2指2级.38就是指3级高血压
为大于180mmhg以上嗜铬细胞瘤的特点：
有9个10%个特点：10％为双侧，10％为恶性，10％为肾上腺外，10％多发于儿童，10％为家族性，10%为复发性，10％为多发其他
内分泌肿瘤相关疾病，10％卒中复发，10％其他疾病
冠心病
时间就是生命，时间就是心肌----ami后冠脉再通需争分夺秒！！
动脉粥样硬化，病在脚上,险在心上.胡大一老师的话,让我们重视下
肢动脉硬化闭塞症. 下肢静脉血栓形成，病在脚上险在肺和脑。
不要一发心绞痛就去拿心电图机，也要想到二尖瓣脱垂。心电图一
定要结合临床
心电图正常不能排除冠心病，心电图不正常（t波低平）也不一定是冠心病。房颤患者的心电图，若是在原来不规则心室率的基础上，
出现规则的室早二联律，要考虑“洋地黄中毒”的可能
急性心梗一定要和这两个疾病相鉴别：肺栓塞。主动脉夹层。尤其
是主动脉夹层因为两个的治疗原则就不同，一个是抗凝，一个是严
禁抗凝。
1 不稳定心绞痛的血管斑块，就像“皮薄馅大的饺子”----很容易破。
2 老年人动脉粥样斑块的形成，就像“用久了的自来水管”----自来水
长年累月的冲刷使水管内面破损，然后水里的沙石逐渐在上面越积
越多，最后使水管内侧狭窄。
冠脉和心肌细胞的关系好比“水渠”和“庄稼”的关系，动脉粥样硬化
斑块好比水渠里沉积的泥沙，水渠部分堵了，没有足够的水灌溉，
庄稼就要缺水，这就是心绞痛；血栓形成就好比水渠里沉了块大石头，水渠完全堵了，没有水灌溉，庄稼会旱死，这就是心肌梗死。
越早清除这些大石头和泥沙，贯通水渠，庄稼干旱的程度就会越低，旱死的数量就会越少。3 形容二尖瓣狭窄时的开瓣音，“弹性好的瓣
膜就像赶车的马鞭”----马鞭的弹性很好，用力挥出去，然后再使劲回拉时就会出现很大的响声。
4 心梗后心肌室壁瘤，就像“自行车被磨薄的内胎”----一打气，薄的
地方就会突出来。冠脉局部严重狭窄的病变,就像腊肠的头部----别的地方很粗,到这里突然就变很细了. 头晕心慌不忘测脉（脉搏）压（血压）。年过三十几，不落心电仪（检查心电图）。
心梗与其他疾病的鉴别－－痛哭流涕，肺腑之言。
（注：痛－心绞痛流－主动脉夹层分离肺－肺栓塞腑－急腹症言
－心包炎）
对于急性左心衰竭的治疗可以形象的解释为：端坐位、腿下垂，尿尿、强心、打吗啡！“不一定血脂高才降脂”
这一句话相信心内科的临床医生都知道吧，这是降脂药的应用问题；刘梅林教授曾说过：越来越多的研究表明具有心血管疾病危险因素
的老年人应使用他汀类药物治疗。因此，应根据患者心血管病的危
险分层及个体特点合理选择调脂药物，如无特殊原因或禁忌，对具
有心血管疾病危险因素的老年人提倡使用他汀类药物，并根据不同
的危险分层确定降脂治疗的目标值。简单的用药原则是：
临床上主要根据血脂异常的表型选择用药。对于单纯高胆固醇血症，常首选他汀类。其他如消胆胺、丙丁酚、弹性酶和烟酸也可使用。
在混合性iib型高脂蛋白血症患者，首选他汀；如果ldl-c 3.4
mmol/l合并低hdl-c血症，可使用贝特类；单纯高甘油三酯血症
( 2.3 mmol/l)和v型高脂蛋白血症患者，贝特类治疗是第一选择。一种药物不能达标患者，可加用另一种药物，如在治疗严重高胆固醇
血症和重度高甘油三酯血症时。对于降血脂不是the low is better,
而是the low is the better.
奉献爱心，收获快乐。－－－我同事的人生格言启迪我快乐工作、
生活。心脏骤停报警——被动体位，背抱抬推溜到抽。对待心肌梗死——宁可过之，而勿不及。冠心病二级预防中提到abcde:
ami三关：休克心衰骤停
1.头24-48h为休克期，补液量应稍大点，可达1500ml
2.休克期过
后易心衰严格限液小于1000ml ua(不稳定心绞痛）治疗：抗栓不溶栓具体治疗（三抗）：抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治
疗动脉抗板，静脉抗凝
心衰
急性左心衰救治要点：坐氧吗利扎，扩强茶激他简单解释如下:坐：取坐位氧：吸氧吗：吗啡利：利尿剂扎：轮流结扎四肢中的三个扩：扩血管强：强心药茶：茶碱类激：激素他：其他
老师经常形容的，非常直观.扩张型心肌病－－心脏就像“薄皮大馅”扩张型心肌病------一大二薄三小四弱。1，大（心脏扩大）2，薄（室壁薄）3，小（瓣膜相对小，多有瓣膜返流）4，弱（室壁运动减弱关于洋地黄的应用：
小量有小作用，大量有大作用，过量有坏作用！洋地黄类适应症：中重心衰房颤忙。解释：适用于中重度收缩性心力衰竭，对房颤伴快心室率者佳。洋地黄类禁忌症：预激房颤阻滞张，急性心梗一天内。
解释：预激综合征，二度以上avb，舒张性心衰如肥厚型心肌病，急性心梗24小时内。将
衰竭的心脏比喻成沿陡峭山坡拉货的有病疲惫的马尽管用鞭子（正性肌力药）抽打使其加速但等于杀死马；卸下货物（血管紧张素）看来是有利但可通过激活神经激素反伤害了马；使马减速走（b紧张素）尽管延长了旅行时间但对马是很有益处的；只要有足够的备用马（心脏移）是有利的；只要能提供可靠的机器那么的到一台拖拉机（人工心脏）也是一种解决的办法
解释心衰：心衰就好比水涝，肺中发生涝灾，就是左心衰。当涝灾发生在除肺以为的部位就是右心衰。
狭窄降前负荷,关闭不全降后负荷对于治疗急性左心衰，应用强心利尿扩血管药物的顺序：如同一匹载着一车石头的疲惫不堪的马，你应该先卸下石头（利尿），让他再歇一歇（扩血管），歇歇以后再给它一鞭（强心），则马能渡过难关。而你如果不先卸下石头（利尿），让他再歇一歇（扩血管），而是直接上来就给它几鞭，马肯定要被累死的。
治疗心力衰竭的:3+x+two;3代表利尿,强心,扩血管;x代表争对心力衰竭的诱因进行治疗 two代表block和 acei两大类药急性肺水肿的简洁处理原则 unload me
u表示床头太高
n硝酸盐类(舌下或者静脉使用） l速尿 o氧气
a沙丁醇胺（若需要解除支气管痉挛） d多巴胺或多巴酚定胺 m吗啡
e 快速性心律失常的电转复（af或vf）
左心衰症状为主，右心衰体征为主; 左心衰-喘；右心衰--肿。
憋闷喘，胃肠（腹）胀，饭不思，水肿不只长在脚踝上——心衰不可忘。治疗心衰：强心利尿扩血管，休息限钠防感染。心衰治疗:
利尿当先、而后阻断抑制raas、抑制交感孰先孰后、医生决断强
心扩管、抗凝防栓介入移植、非常手段结构异常、手术首选
心源性水肿和肾源性水肿的鉴别
心足肾眼颜，肾快心源慢（开始部位）心坚少移动，移动是肾原
（发展速度）蛋白血管尿，肾高眼底变（水肿性质）心肝大杂音，
静脉往高变（伴随症状）
星星月亮垂杨柳。心内科主任说肺结核毁损肺的胸片表现。鱼精蛋
白的使用就象是卤水点豆腐
我们是伴随心律平成长的一代,你们是伴随胺碘酮成长的一代.---教授
查房时有感于现在的医生过分依赖胺碘酮抗心律失常
急性左心衰原则：镇静吸氧氨茶碱，强心利尿扩血管。
急性左心衰的抢救要点：一坐二氧三吗啡，四强五扩六上带，七解
八利九激素，十分紧急可放血
左心衰是问出来的,右心衰是看出来的!
不要一看见桶状胸的病人气促就诊断copd并感染，一定要先排除
是否是肺部感染诱发的急性左心衰！
二、三关闭不全降心率，肺、主关闭不全要扩管，狭窄均要降心率。介入
介入无小事----不出事感觉不到，一旦出事，头比腰还粗老板做介入时常告诫弟子：成败在于细节介入就像杀牛，熟能生巧。
在谈到目前冠心病的治疗中，pci越来越普及而忽视了规范的药物治疗时，教授指出他汀类药物相对于介入的不可取代性。介入--------管腔;他汀--------管壁介入医生治疗的不只是病变，而是病人。介入医
生应该具备的素质：“该出手时就出手，但该住手时一定要住手”。
从事心脏介入是：如临深渊，如走悬崖。
了解一种疾病要有一条主线:外部病因~机体病理病生原因~(靶器官
病理病生变化~1 机体其
他系统病理病生变化2 并发症); 机体症状体征~治疗诊疗输液不忘测血糖——对于老年人尽量检查血糖。
心内膜炎，发热心杂音，病症变化多端难捕捉。诊断肺栓塞的警句——对突然出现胸痛和（或）呼吸循环功能障碍的病人均要想到肺
栓塞的可能
急性心肌梗死的及时介入治疗door-to-needle30min;door-to-balloon90min 处理急症是要把握底线--生命体症t p r bp. 扩心病——大、乱、衰、栓。
艾滋病并发卡氏肺囊虫病的胸片表现：猫头鹰眼样改变。. 房颤心律：正常p波消失，r-r间隔不一，高矮不一！
心血管疾病危险因素：首要因素是年龄血脂异常高血压吸烟酗酒糖
尿病超重体胖家族史形容医患关系复杂:病人就是敌人，病情就是敌情医者医心，医心医血，医血必先利血。学者学医，学医学人，学
人必先立德。横批：心德合一
预激伴房颤患者的心电图,就像拉手风琴----很密(快),但高低疏密不同.冠脉局部严重狭窄的病变,就像腊肠的头部----别的地方很粗,到这里
突然就变很细了. 年轻人讲心要想到胃，老年人讲胃要想到心。
人的心脏相当于汽车的发动机，发动机出现故障时，汽车无法正常
行驶。单支病变心绞痛发作时每个人痛的部位可能不一样，但就一
个人来说，每次发作时痛的部位是固定的。心绞痛发作时每个人痛
的性质可能不一样，但都有压迫感。黄绿医生，又（右）红又（右）黑——心电图机电极安装顺序二尖瓣关闭不全杂音:后瓣向前传,前瓣向后传
crt臵入指征，我总结为”12345“：12是指qrs宽度超过120ms,34
是指心功能3~4级，35是指射血分数35%,外加一个窦性心律。忧
伤若不能随眼泪散去，就会造成其他脏器哭泣。”——苏格兰病理学
家威廉博伊德.这句话的含义是了解患者发病之前所受到的精神刺激
很重要，特别是在当今抑郁症、焦虑症、疑病症等精神科疾病发病
率逐年升高的情况下。“我之所以能发现它是因为我正在寻找它，
不是你看不见，只不过是没注意罢了。你不知道往哪里看，所以你
会疏漏那些至关重要的细节。”——福尔摩斯如此对华生说。如果站
在更高更远的的地方看，降低病人的风险也就是降低我们自己的风险。介入手术一定要见好就收！
房颤控制心室率的治疗方案：地高辛+倍他乐克（卡维地洛）地高辛控制静息心室率，倍他乐克控制运动心室率
脐到下颌间的任何疼痛都要想到心梗!
这是我经常用来告诫我自己的一句话：作为介入医生，在决定对患
者进行何种治疗的时候，要把患者当做自己的亲属，如果这个病人
是自己的亲属，你会给他做什么治疗就建议病人做什么治疗。－－
－－有感于介入界的过度医疗
利用v1导联鉴别vt和svt对于rbbb型图形，鉴别vt和svt伴差
传主要是波形分析;对于lbbb型图形，鉴别vt和svt伴差传主要是
时间分析。血小板的5个10：
血小板的寿命约为10天、每天约有1010个血小板产生，需要时产
量可增加10倍。由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板产
生占到整体的10%时，血小板的功能即可恢复正常，所以需每日维
持服用。
有心绞痛病史者患心梗不容易死亡，无心绞痛者病史者患心梗容易
死亡你永远无法准确预料病人下一步将发生什么！
“不易解释的突发呼吸困难患者出现右束支传导阻滞伴窦性心动过速，提示急性肺栓塞。” 足球裁判右手出红牌,左手出黄牌,左脚踩草地(绿),右脚踢足球(黑)——记得大学学心电图
时老师说的一句话,非常形象地描述了心电图电极安装,我想你记住
了这一句话,永远是不会接错电极的,特别是男战友们
左室是压力器官,不怕压力怕容量,右室是容量器官,不怕容量怕压力,
如室间隔缺损首先引起左室扩大(不是右室)
3.起病后室颤危险性均高，需绝对卧床，镇静镇痛，防止诱发室颤，还要补充k mg消除诱因
每次看到房颤病人没有抗凝，送来就是脑梗塞，就想到这句话。血
栓会死人，出血死不了人。个人认为降压是为了什么？？是为了改
善预后，如果血压是降下来了，但心脑血管事件的发生率不减，那
跟没吃药有什么区别啊，也许说上面话的同行认为高血压病人只要
血压降下来就是控制高血压病了，那说上面话也无可厚非！关于心
电轴尖朝天，不偏；尖对尖，朝右偏；口对口，向左走；口朝天，重右偏！
注：1，以上的图形变化是从第1，3导联的主波方向来判断 2，具
体的度数要算正负的代数和查心电图医生专门的图表！静脉是反映
右心功能状态重要的敏感窗口, 肺是观察左心功能重要窗口
右室心梗以补液为主，左室心梗谨慎补液心衰突然加重，绝大部分
于感染有关
房颤的发生机制如同发动机，一旦“点火”成功，就会“循环”下去；
窦房结是心脏的“最高司令部”所有的指令都由这里发出，房室结是
心脏的“作战指挥中枢”，所有的命令都要在这里经过整理后传达；
房颤的发生是由于其中的高级军官叛乱诱发的，肺静脉隔离则是“画
地为牢”，把叛乱者关进监狱，与外隔绝！
只要心动过速的Ｐ波恰巧在两个qrs波群之间，就应高度警惕另一
Ｐ波埋藏于qrs波群之内。呵呵，这就是著名的bix规则
“对于高血压病人来说，只要你在吃饭你就要服药。”
胸痛患者的心电图表现，st段呈笑脸时，要考虑为急性心包炎可能性大；而当st段抬高呈哭脸时，要考虑为急性st段抬高型心肌梗塞可能性大。窄qrs心动过速体表ecg鉴别:
无明确p波多为avrt,除v1有典型负向p波外宁可诊断左侧隐匿旁道. 肺炎合并心衰的:
.(一大:肝脏大;二快:心率快,呼吸快;三突然;突然原发病情加重;突然面色
苍白或青紫;突然尿量减少,颜面浮肿).临床工作中,患儿热,咳,喘,呼吸急促,肺部有固定湿罗音的基础上,出现上述口角表现,心衰诊断基本成立. 关于房颤：体征三个不一致和分类3p以及治疗三原则
体征：听诊心律绝对不规整、心音强弱不一致、心律与脉搏不一致（脉搏短绌）分类：阵发性房颤paroxysmal 持续性房颤persistant 永久性房颤permanent
治疗三原则：控制室率、恢复窦率、抗凝
:crt治疗的目标是采用最佳药物治疗后进一步改善患者的生活质量,其目的并不是替代药
物治疗.
临床大夫在用强心苷类药治疗心衰的这程中，如果他自负地说从没有发生过强心苷中毒，那么他一定也没治好过几个心衰的病人
在二十世纪九十年代以前，如果你能恰当的用好洋地黄，你就是一个合格的心内科医生，二十世纪九十年代以后，你能恰当用好倍他乐克，你就是一个合格的心内科医生，虽然有点绝对，但是不无道理。
“作为一个医生，当你的患者出现猝死时，当家属问起死亡原因时，你首先要镇静的为家属
【篇三：内科读书笔记】
内科读书笔记
1. 胃复安导致椎体外系症：胃复安，又称甲氧氯普胺、灭吐灵，可通过阻滞多巴胺受体而作用于延脑催吐化学感应区，起到中枢性镇吐作用；同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。
乡村医生予胃复安3片一顿，一天三次口服，晚上不止，遂又予针剂10毫克肌注，嗣后出现椎体外系症状，我接诊后予吸氧阿托品肌注，补液，利尿，约两小时后症状缓解。胃复安虽可导致椎体外系
反应，长期口服易见，但短期静脉点滴还是安全的，剂量20－
30mg/d,笔者应用10年尚未见此反应。小儿较敏感，要慎重应用。
一旦出现反应，东莨菪碱应用有良效。
2. 胸腔置管个人的几点体会：
(1)一定要把握好留置管的适应症：对于持续出现的恶性胸水，反复
胸穿增加患者痛苦，如果胸水量较大，且其内无分隔、包裹，最好
留置引流管，不但可以排液，还可以胸腔内注药（化疗）；
对于结核性胸腔积液，如果量较大，估计1、2次抽不净，且超声下无分隔，包裹，也可以留置引流管；
对于1、2次就能抽净，再基本不会出现的胸水或者超声提示其内有较多纤维分隔，包裹的不要留置管，完全没有必要或者1、2次就堵管，只会增加患者经济负担
(2)拟留置引流管的病人一定要做胸腔超声，观察有无分隔、包裹。
(3)留置引流管的选择最好是带有多个侧孔的中心静脉留置管，仅尖
端一个孔的留置管容易堵管
(4)留置深度，目前没有具体规定，个人体会是6-8厘米即可，不要
太深，太深了容易在深呼吸咳嗽发生卷曲，太浅了容易脱出
(5)每次排液或注药操作后一定要用肝素封管，由于下管病人尤其是
恶性肿瘤患者一般都有高凝，肝素配制浓度不要太低，12500u可以
加100毫升生理盐水，每次应用2-4毫升
(6)引流管与皮肤接触部位消毒后用胶贴固定，一般不会感染，如有
渗液较多，定期消毒更换胶贴即可。
3. 结核性胸膜炎
规范化治疗
(1)坚持正规的抗结核化疗：要坚持结核化疗的早期、联合、适量、
规律、全程用药的五项原则。大量研究表明,短程化疗可以达到常规
化疗同样的效果,因而得到了全世界的公认和采用。短程化疗一般分
为2个阶段:即强化治疗期和巩固治疗期。强化期一般主张4种抗结
核药物并用,如链霉素(s)、异烟肼(h)、利福平(r)、吡嗪酰胺(z),为期
2个月,也可以用乙胺丁醇(e)代替链霉素;2个月后停用链霉素和吡嗪
酰胺,改为巩固治疗期继续用利福平和异烟肼。化疗时间：大多数初
治病例，肺内有结核病灶，但较轻者可按初治方案实行6个月治疗，肺内病变较重或胸膜炎就诊时间晚，胸膜肥厚较重，或开始就医时
不规范治疗，耽误病情，治疗时间要适当延长。有的单纯性胸膜炎
治疗迅速好转，疗程可缩短至4个月。复治病例在合理的治疗方案
前提下以治愈为准，不要设定固定的时间限制。
(2)积极的胸腔穿刺抽液：结核性胸膜炎的渗出性胸腔积液含有大量
的蛋白,积液在体内吸收缓慢,且不易控制,必须采取积极的胸腔穿刺抽
液的处理原则，积极抽胸腔积液治疗与抗结核化疗同样重要。a、早期:结核性胸腔积液7d内即可形成纤维包裹,因此,开始抽胸腔积液的
时间愈早,获得疗效愈好。有报道在抽液的300例中,发病后7d开始
抽液者,治愈和基本治愈为96.5%,好转3.5%;1周~1个月开始抽液者
为83.3%及14.1%,另外2.6%无改变;而超过1个月才开始抽液者,治
愈及基本治愈为73%,好转27%。b、持续：抽液次数一般推荐为2-
3次周,也有人认为可达3-7次,总之,不应少于2次周。抽胸腔积液频
度不同的病例,无论在临床症状改善,体温下降快慢,以及遗留胸膜肥厚
的程度和数量上,穿刺频度密的要比穿刺频度少或偶而穿刺者的好得多。c、彻底：一般认为每次抽液量不宜超过800ml,但只要掌握好抽液的速度可以适当增加。抽液务求彻底,直到胸腔积液抽干净为止。
定期复查x线或b超,观察胸腔积液的变化,一旦再出现应积极抽尽。
对于包裹性胸腔积液,应在b超引导下抽出每一个区域的液体。
抽液后胸腔内注入药物存有一定争议,但对顽固不愈的包裹性积液或
结核性脓胸,可胸腔冲洗，注入抗结核药物。胸腔内注射药物：丁胺
卡那0.4+雷米封0.2+地塞米松5-10mg+生理盐水5ml。胸腔内注入sm和pas促使胸膜肥厚和粘连，尽量少用。喹诺酮类和利福霉素可探索使用。
(3)正确使用糖皮质激素：糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏
感性,减少胸液渗出,促进吸收,防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，
在有效化疗和抽液的同时,使用强的松每日30-40mg,待体温正常、胸
液日渐吸收后,可逐渐减量直至停药,疗程一般不宜超过6-8周，减量
过程中,必须注意中毒症状和积液的反跳回升。糖皮质激素不宜作为
常规用药,因它有许多副作用,应予注意：高血压、糖尿病、胃十二指
肠溃疡等患者慎用。无论口服或胸腔注射只限于胸膜炎急性渗出阶段，胸膜炎的慢性阶段或复犯病例大多数都不需要激素治疗。
关于“根据胸水产生和吸收的机制，如果在对胸水患者进行治疗时
不单纯抽胸水，而是用生理盐水或其他的生理性液体在保证抽水的
情况下进行胸水置换，这样即可使胸水减少又可降低胸水的胶体渗
透压，使胸水的产生减少，是否更有利于结核性胸水患者的恢复？”，对早期患者可能有点效果，对于包裹性胸腔积液效果肯定不好，但
早期患者经上述规范治疗疗效一般较满意，本人认为没有必要进行胸水置换。