欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南介绍系列HIV感染出(精)
中华医学会肠外肠内营养学分会(一类特选)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。
在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。
当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。
营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。
二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。
对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。
本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。
显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。
营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。
其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。
2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。
除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。
2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南(全文)
2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南（全文）导读2021年4月19日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上在线发布了最新版的外科患者营养治疗实践指南（ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery）。
该指南从临床实用性出发，对2017年ESPEN外科患者营养治疗指南进行缩减，从外科患者营养治疗的总体原则到特殊类型外科患者的个体化营养治疗，总计给出37条推荐（内容没有变化），并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。
一、总则1.1 术前是否需要禁食？推荐1Preoperative fasting from midnight is unnecessary in most patients. Patients undergoing surgery, who are considered to have no specific risk of aspiration, shall drink clear fluids until two hours before anesthesia. Solids shall be allowed until six hoursbefore anesthesia. (Grade of recommendation A –strong consensus)大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。
无误吸风险的患者可在麻醉前2小时饮用清流质，麻醉前6小时进食固体食物。
（推荐等级A-强烈同意）1.2 择期手术患者使用碳水化合物进行术前代谢准备能否获益？推荐2In order to reduce perioperative discomfort including anxiety oral preoperative carbohydrate treatment (instead of overnight fasting, the night before and two hours before surgery) should be administered (B). To impact postoperative insulin resistance and LOS, preoperative carbohydrates can be considered in patients undergoing major surgery (0). (Grade of recommendation B/0 –strong consensus)手术前夜以及术前2小时口服碳水化合物（不需要术前禁食禁饮）有助于减少焦虑等不适（B）。
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南(2006)
良（Ｃ）。 点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的
ＡＳＨ患者有较高的并发症发生率和病死率１１－３１。为了 确定营养不良．在这些研究中应用了一个含有多个 变量的评分系统．如实际／理想体重、人体测量学参
数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮 肤反应等。这个综合评分系统中的一些不可靠的变 量．如内脏蛋白浓度或２４ ｈ尿肌酐清除率已被修改 多次．最近发表的文献也报道了有预后意义的变量。 如ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞的绝对值、手握力１３］。此外，也明 确了食物摄入不足和高病死率之间的关系１２１。
４．肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？ 肠内营养可改善肝硬化患者的营养状况和肝功 能。减少并发症，延长生存期。因此建议应用（Ａ）。 点评：这项建议是建立在５个随机研究共２４５ 例患者的结果基础上１５．７．８圆·３１１（Ｉｂ）．其中大部分是酒 精性肝硬化。肠内营养可以改善患者肝功能【７ｔＳｌ、营养
２．何种情况适合给予肠内营养．何种情况禁忌 肠内营养？
当ＡＳＨ患者不能通过正常的饮食满足能量需 求且无肠梗阻等禁忌证时。应给予肠内营养补充 （Ｃ）。
点评：这些建议是基于６个试验研究制定的ＩＭ， 共包括４６５例ＡＳＨ患者．但其中只有３个研究是随 机的ｌ州（Ｉｂ）。《美国退伍军人事务》的研究比较了合 成类固醇与安慰剂之间的疗效差异．以及高能量、 高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能 量、低蛋白质的经口营养补充之间的疗效差异【２’３１。 １９９３—１９９５年发表的一些相关文献包含了《美国退 伍军人事务）＃２７５文献和＃１１９文献的联合及总结 评价．而这些之前是单独发表的【ｌ】。因此。这些相关文 献的结果难以解释说明。然而，这些文献也提示，即 使严重营养不良的ＡＳＨ患者也可通过经口营养补 充和管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然肠内 营养比肠外营养更可取．但没有大样本的随机试验 在ＡＳＨ患者中进行验证。
2023年欧洲肠外营养指南
欧洲肠外肠内养分学会〔ESPEN〕于2023 年公布了肝病患者肠外养分指南，目的是供给基于证据的肝病肠外养分建议。
指南选择了酒精性脂肪性肝炎〔ASH〕、肝纤维化〔LC〕和急性肝衰竭〔ALF〕作为代表性肝病进展详述。
指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985 年以来的相关争论而起草，公布于ESPEN 网站。
有关建议的证据分级承受ABC 三级：A 级为多个随机临床试验或荟萃分析，B 级为一个随机比照或非随机临床试验，C 级为专家共识、病例观看或医疗标准。
现将指南要点介绍如下。
Clin Nutr. 2023 Aug;28(4):436-44. Epub 2023 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见：肠外养分可改善养分不良的ASH 患者养分状况和肝功能；肠外养分对于患有肝纤维化和严峻肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期〔含肝移植〕肠外养分是安全的，并可削减并发症；对于肠内养分缺乏或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外养分也是安全的二线选择。
一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外养分的指征和时机推举：对于中度或者重度养分不良ASH患者，经口或肠内养分方法不能满足需求，应马上开头肠外养分支持〔A〕；假设ASH 患者能够经口或经肠道猎取足够养分，但必需禁食12h 以上的〔包括夜间禁食〕，应当赐予葡萄糖每日2～3g/kg 静注；假设禁食超过72h，须赐予全胃肠外养分支持〔C〕。
已有文献指出ASHⅢ度患者推断养分不良状态的预后价值。
推举使用简洁的床旁方法如“客观整体评估法〔SGA〕”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。
家庭肠外营养指南解读完整版
家庭肠外营养指南解读完整版家庭肠外营养(HPN)是指在专业营养支持小组的指导下,让某些病情相对平稳且需要长期或较长期依赖肠外营养的特殊患者在家中实施肠外营养。
欧美国家开展HPN较早,目前应用比较普遍,而我国起步相对较晚,缺乏HPN规范标准,目前正在缓步发展中。
HPN不仅可以用于良性或恶性疾病所致的慢性肠衰竭(CIF)患者,还可用于终末期患者的姑息性营养治疗。
继2009、2016年之后,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在2023年又一次更新了家庭肠外营养治疗指南(以下简称《指南》)。
该指南从HPN的适应证、中心静脉血管通路装置(CVAD)和输液泵、静脉通路维护、营养剂、监测、管理等方面进行了规范。
为帮助相关人员更好地理解和应用,推动指南的有效实施,现对该指南进行解读。
1 指南修订的历程和意义2009年,ESPEN发布了第一份关于HPN的指南。
该指南由26项建议组成,推荐等级分为A/B/0/优质实践意见级(GPP)4级,其中10项基于证据,16项基于专家意见。
2016年,ESPEN发布了良性疾病所致CIF指南,其中包括11条HPN管理的建议、17条肠外营(PN)制剂的建议,以及22条关于预防和治疗中心静脉导管(CVC)相关并发症的建议。
这份指南的证据等级较2016年版本稍高,但其中仍有31条建议的证据等级极低,14条建议的证据等级低。
时至今日,这两版指南中的大多数建议依然有效,特别是涉及营养需求、代谢并发症和中心静脉血管通路装置管理的建议。
各学会和政府机构也提供了HPN的其他指南和标准,然而,一项系统评价显示,这些指南之间存在显著差异。
因此,2020年ESPEN发布了新版HPN指南,纳入自前版发布以来的新证据,强调了关于HPN安全给药的建议,并纳入患者的观点。
2023年发布的指南在其基础上,简短精确地指导临床实践,该指南不包括针对特定条件下患者营养需求的建议,更多的是在实践层面给予指导。
2 家庭肠外营养的适应证与其他HPN相关指南一样,本《指南》指出,HPN应用于无法通过口服和/或肠内途径满足其营养需求且可以在院外安全管理肠外营养的患者(GPP级,强烈共识,同意率95.8%),但本次《指南》对于HPN的适应证进行了更为详细的罗列举例和阐述,见图1。
肠外肠内营养临床指南手册
肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。
40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。
如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。
在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。
其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。
社会的发展是在实践中反复改善而进步的。
医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。
本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
肠内肠外营养
上海交通大学医学院营养系 钟燕
1
第一部分 总 论
2
指南定义
该指南是按照循证医学原则，以当
前最佳证据为依据，按照系统和规范方
法，在多学科专家、大中规模医院的临
床医师、护理人员和营养师的合作下达
成共识。
3
指南宗旨
是为临床医师、护理工作者、营养师
和患者在特定临床条件下，制订和/或接受
22
能量
允许性低摄入(permissive under feeding)概念： 纳入5个高质量RCT的系统评价，结果提示围手术期 相对低能量（15~20kcal/kg.d-1），有利于减少感染 并发症与费用支出，缩短住院时间。
产能营养素比例：肠外营养须强调双能量来源的重
要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应 占非蛋白能量30%～50% 。对于蛋白孩子，肠外营 养中0.8~1g/kg.d即可，但个体差异大，有些患者可 能须达到2g/kg.d
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DRIs内容
平均需要量（EAR ）：满足群体中50%个体需要量
的摄入水平。
推荐需要量（RNI ）：是在EAR的基础上产生的，
计算公式为EAR+2SD或1.2×EAR；长期达到RNI水平可 满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有 适当储备。 适宜摄入量（AI ）*：AI即是在缺乏RNI的时候采用 的参考指标。 可耐受最高摄入量（UL ）：是平均每天摄入营养 素的最高限量，对一般人群中几乎所有个体不引起不利 于健康的作用，摄入量超过UL时，损害健康的危险性 随之增大
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证据
1、该风险评价方法从4方面问题来评定住院患者是 否处于营养风险、程度如何，是否需要进行营养治 疗以及预后如何。
2023年《ESPEN指南：共病住院患者营养支持》解读
·指南解读·【摘要】 由于我国人口老龄化趋势加快和居民生活行为方式的转变，致使慢性病共病成为公众健康的一大挑战。
共病现象使患者病情更加复杂、营养状况不佳，给患者健康和社会造成沉重负担。
2018年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了《共病住院患者营养支持指南》，从共病住院患者的营养筛查、评估、需求、监测和干预等方面提供了22项建议和4项声明。
基于不断更新的研究证据，2023年6月ESPEN 指南工作组对2018版指南进行了更新，即2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》，为共病住院患者提供了基于最新循证证据的营养支持建议。
本文对该指南进行解读，并就营养筛查和评估、口服营养补充、肠内营养和肠外营养、能量需求量的估算、蛋白质目标量、微量营养素的补充、特定疾病的营养补充、早期营养支持、出院后营养支持、身体功能检测、能量和蛋白质达标量、营养支持的组织管理、基础疾病对营养支持的影响、药物或营养素相互作用、营养生物标志物共15个方面进行重点分析，旨在为我国临床共病住院患者营养管理实践提供指导。
【关键词】 慢性病共病；共病；共病现象；营养支持；管理；指南；解读【中图分类号】 R 36 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical InpatientsWU Taiqin ，GAN Xiuni *，GAO Yan ，ZHANG Huan ，YANG LiDepartment of Critical Care Medicine ，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University ，Chongqing 400010，China*Corresponding author ：GAN Xiuni ，Professor/Chief nurse/Doctoral supervisor ；E-mail ：***************.cn【Abstract 】 Due to the accelerating trend of aging and transformation of residents ' lifestyles and behaviors in China，multiple chronic conditions have become a major public health challenge. The phenomenon of comorbidities complicates patients ' conditions and poor nutritional status，causing a heavy burden on patients ' health and society. In 2018，the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPEN）published the ESPEN Guidelines on Nutritional Support for Polymorbid internal medicine patients ，which provides 22 recommendations and four statements on nutritional screening，assessment，requirements，monitoring and procedure of intervention for polymorbid medical inpatients. Based on continuously updated research evidence，the 2018 version of the guideline was updated by the ESPEN Guideline Working Group in June 2023，ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ，to provide evidence-based recommendations on nutritional support for the polymorbid patient population hospitalized in medical wards. This article interprets and focuses 15 key points of the guideline，include nutritional screening and assessment，oral nutritional supplements，enteral nutrition and parenteral nutrition，estimation of energy requirements，protein targets，micronutrients supplementation，disease-specific nutritional supplementation，early nutritional support，post-discharge nutritional support，monitoring of physical functions，energy and protein requirements，organizational changes in nutritional support，impact of underlying diseases on nutritional support，drug-基金项目：重庆市自然科学基金面上项目（CSTB2022NSCQ-MSX0816）引用本文：吴太琴，甘秀妮，高燕，等. 2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》解读［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2557-2564. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824. ［］WU T Q，GAN X N，GAO Y，et al. Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2557-2564.© Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.扫描二维码查看原文慢性病共病通常是指个体同时患有两种或两种以上的慢性疾病，简称“共病”［1］。
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欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南介绍系列HIV感染出现消耗者的营养支持
长期的营养不良会导致消耗(wasting),即非自愿性的体重丢失。
在艾滋病患者中,wasiting用来描述非自愿体重丢失量多于10%的情况。
在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者和艾滋病患者中,营养不良和体重丢失的情况比较普遍,尤其是在发展中国家。
营养不良不依赖免疫缺陷和病毒载量,可独立地对预后产生消极影响。
ESPEN指南对此类患者的适应证、营养支持的应用方式、制剂选择等都做出了循证推荐。
(Clin Nutr 2006, 25: 319)
适应证
营养治疗适用于体重出现明显下降(3个月内下降>5%)或体细胞质(BCM)出现明显减少(3个月内减少>5%)的患者(B级推荐)。
当BMI小于18.5 kg/m2时,也应考虑营养治疗(C级推荐)。
腹泻或吸收不良与肠内营养(EN)并不矛盾,因为腹泻并不会妨碍口服营养补剂或管饲对营养状况所起的改善作用。
肠内和肠外营养(PN)对这类患者的作用效果相似,而且EN可以改善排便的频率和黏度。
(A级推荐)
应用途径
在大多数情况下,日常饮食与肠内营养可以联合应用,应尽可能争取用这种方法(C级推荐)。
如果可以经口进食,营养干预应该按照以下的方案逐步试行,每一步均持续4~8周,无效后再开始下一步(C级推荐)。
● 营养咨询(nutritional counselling)
● 口服营养补剂
● 管饲(TF)
● 肠外营养
在营养支持的开始阶段,为了保持患者的营养状态,使用口服营养补剂同时进行营养咨询,或仅进行营养咨询是等效的(B级推荐)。
当不能提供合理的营养咨询时,可以在日常饮食之外添加口服营养补剂,但对时间应加以限制(C级推荐)。
在疾病的稳定期,蛋白摄入量应达到1.2 g·kg-1·d-1。
而在急性期,蛋白的摄入量应增加至1.5 g·kg-1·d-1。
能量需要量与其他患者组相比无差异。
(B级推荐)
对于有吞咽困难的患者,和口服营养补剂无效(即如果进食正常食物,并且应用最适剂量的口服营养补剂仍不能达到足够的能量供给)的患者,应该实施管饲(TF)。
(C级推荐) 可以采用药物治疗和肠内营养相互补充的方式(C级推荐)。
缺乏睾酮的HIV阳性患者应该接受睾酮替代物以保存肌肉组织(A级推荐)。
应用重组人生长激素(rhGH)可以帮助体重适度回升和无脂肪组织(fat free mass)增长,但是花费较高(A级推荐)。
制剂配方
一般来说,应用一些特殊营养配方并没有显著的益处。
因此,推荐应用标准配方(B级推荐)。
但是在腹泻和严重营养不足的患者中,含中链甘油三酯(MCT)的配方更有益(A级推荐)。
由于相关研究尚未得出统一结论,因此不推荐免疫调节配方的制剂。
并发症
通过经皮内镜下胃造瘘(PEG)接受管饲的HIV感染者中,局部感染伴或不伴腹膜炎的发生几率比一般人群高。
因此,对所有接受PEG的患者,都应使用抗生素预防(A级推荐)。