医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、综述为了加强医院管理，提升服务质量，特制定此《医院18项核心制度执行情况考核细则》（下文简称“细则”）。
该细则旨在对医院18项核心制度的执行情况进行考核，全面评估医院的运营状况和管理水平。
二、考核内容1. 建立和完善医院管理制度的执行情况1.1 建立和履行职责制度1.2 建立和执行质量管理制度1.3 建立和推进安全管理制度1.4 建立和落实人力资源管理制度1.5 建立和执行财务管理制度1.6 建立和完善信息化管理制度2. 执行医疗质量管理制度的情况2.1 执行医疗质量控制制度2.2 执行医疗事故报告与处理制度 2.3 执行医疗纠纷处理制度2.4 执行医疗安全管理制度3. 执行科研与教育管理制度的情况3.1 执行科研项目管理制度3.2 执行医学教育管理制度3.3 执行学术交流与合作制度4. 执行财务预算与费用管理制度的情况 4.1 执行财务决算制度4.2 执行收费管理制度4.3 执行采购管理制度4.4 执行资产管理制度5. 其他制度的执行情况5.1 执行医疗设备管理制度5.2 执行环境与设施管理制度5.3 执行医疗废物管理制度三、考核指标及评分标准1. 考核指标：1.1 制度是否建立及是否完善1.2 制度的贯彻执行情况1.3 制度的实际运行效果2. 评分标准：2.1 优秀：指标得分达到90分及以上 2.2 良好：指标得分达到80-89分2.3 合格：指标得分达到60-79分2.4 不合格：指标得分低于60分四、附件1. 所涉及附件如下：1.1 职责制度附件1.2 质量管理制度附件1.3 安全管理制度附件1.4 人力资源管理制度附件1.5 财务管理制度附件1.6 信息化管理制度附件1.7 医疗质量控制制度附件1.8 医疗事故报告与处理制度附件 1.9 医疗纠纷处理制度附件1.10 医疗安全管理制度附件1.11 科研项目管理制度附件1.12 医学教育管理制度附件1.13 学术交流与合作制度附件1.14 财务决算制度附件1.15 收费管理制度附件1.16 采购管理制度附件1.17 资产管理制度附件1.18 医疗设备管理制度附件1.19 环境与设施管理制度附件1.20 医疗废物管理制度附件五、法律名词及注释1. 指标得分：对各项考核指标进行综合评估后所得到的分数。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、制度概述旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，以保障医院的正常运营和提高医疗服务质量。
二、考核内容1. 院务管理制度的执行情况考核2. 财务管理制度的执行情况考核3. 人事管理制度的执行情况考核4. 医疗质量管理制度的执行情况考核5. 安全管理制度的执行情况考核6. 设备管理制度的执行情况考核7. 基础建设管理制度的执行情况考核8. 行政效能管理制度的执行情况考核9. 科研管理制度的执行情况考核10. 信息化管理制度的执行情况考核11. 药品管理制度的执行情况考核12. 护理管理制度的执行情况考核13. 门诊管理制度的执行情况考核14. 住院管理制度的执行情况考核15. 急诊管理制度的执行情况考核16. 手术室管理制度的执行情况考核17. 感染管理制度的执行情况考核18. 医患关系管理制度的执行情况考核三、考核方法1. 现场检查2. 文件核对3. 数据统计4. 随机抽查四、考核标准根据医院各项制度的规定和相关法律法规要求，制定相应的考核标准，并按照考核结果进行评定和排名。
五、考核结果处理根据考核结果，对每个制度的执行情况进行评分，每个制度的评分计入最终的考核结果，从而评估医院18项核心制度的整体执行情况。
附件：1. 院务管理制度执行情况检查表2. 财务管理制度执行情况检查表3. 人事管理制度执行情况检查表4. 医疗质量管理制度执行情况检查表5. 安全管理制度执行情况检查表6. 设备管理制度执行情况检查表7. 基础建设管理制度执行情况检查表8. 行政效能管理制度执行情况检查表9. 科研管理制度执行情况检查表10. 信息化管理制度执行情况检查表11. 药品管理制度执行情况检查表12. 护理管理制度执行情况检查表13. 门诊管理制度执行情况检查表14. 住院管理制度执行情况检查表15. 急诊管理制度执行情况检查表16. 手术室管理制度执行情况检查表17. 感染管理制度执行情况检查表18. 医患关系管理制度执行情况检查表法律名词及注释：1. 医疗法：指中华人民共和国《医疗法》。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的旨在对医院18项核心制度的执行情况进行全面评估和考核，确保医院各项制度得到有效贯彻和执行，提高医疗质量和管理水平。
2. 考核范围考核范围包括18项医院核心制度的执行情况，主要涵盖以下方面：- 权责清晰指南及工作规范的制定与落实- 司法制度改革相关政策的贯彻执行- 人事管理制度的落实情况- 文化建设和教育培训的开展情况- 医疗工作的质量控制与评估3. 考核指标根据各项核心制度的具体要求，制定相应的考核指标，将其分为定性和定量指标，以确保考核的客观性和公正性。
4. 考核程序（1）制定考核计划：根据年度工作计划，制定医院18项核心制度执行情况考核计划，明确考核时间、考核人员和考核方式等。
（2）数据收集和整理：组织相关部门和人员收集与考核指标相关的数据和资料，进行整理和归档，确保数据的准确性和完整性。
（3）考核实施：由专门的考核小组按照考核计划进行现场考核和文件审查等工作，以评估医院18项核心制度的执行情况。
（4）考核报告编写：将考核结果进行汇总和分析，撰写考核报告，明确存在的问题和改进措施。
（5）考核结果反馈：将考核结果及时反馈给相关工作单位和人员，对不同情况进行分类和分析，提出改进意见和建议。
5. 考核评价标准根据考核指标和各项核心制度的要求，制定相应的评价标准，将其分为优秀、良好、一般和不合格四个等级，以便对医院的综合执行情况进行评价和排名。
6. 考核结果发布和整改跟踪将考核结果及时发布，确保全院员工了解考核结果，同时建立健全的整改跟踪机制，对存在的问题进行整改，并进行跟踪检查，确保问题的解决和改进措施的执行。
【附件】所涉及附件如下：附件1：权责清晰指南及工作规范附件2：司法制度改革相关政策附件3：人事管理制度附件4：文化建设和教育培训相关资料附件5：医疗工作质量控制与评估资料【法律名词及注释】所涉及的法律名词及其注释如下：1. 司法制度改革：指根据现行法律法规和司法实践情况进行的司法体制改革，旨在提高司法效率和司法公正性。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目标本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，并提供指导和改进建议，以确保医院内部制度的规范性和有效性。
2. 考核内容2.1 医院18项核心制度的执行情况2.1.1 制度目标的理解和认同情况2.1.2 制度的宣传和推广情况2.1.3 制度实施的规范性和完整性2.1.4 制度执行的效果和成效2.1.5 制度改进的反馈和调整情况2.2 相关部门的配合和支持情况2.2.1 不同部门对制度的理解和支持度2.2.2 部门间协同配合的情况2.2.3 部门主管的领导和支持力度3. 考核方法3.1 文件审查通过对医院18项核心制度相关文件的审查，评估制度的制定、修改和实施情况。
3.2 现场检查通过对相关部门和岗位的实地走访和观察，评估制度的执行情况以及部门间的协同配合情况。
3.3 问卷调查通过向相关人员发放问卷，收集他们对制度执行情况的认知和评价，作为辅助考核的一项依据。
4. 考核指标4.1 制度目标的理解和认同情况4.1.1 相关人员对制度目标的理解程度和认同度4.1.2 相关人员对制度目标的操作方法的理解程度4.1.3 相关人员对制度目标实施所需的资源和支持的认知程度4.2 制度的宣传和推广情况4.2.1 制度宣传的频次和方式4.2.2 相关部门对制度宣传的支持程度4.2.3 制度在医院内部的知名度和影响力4.3 制度实施的规范性和完整性4.3.1 相关人员对制度具体要求的理解程度4.3.2 制度的实施过程中是否存在违规现象4.3.3 制度执行的完整性和一致性4.4 制度执行的效果和成效4.4.1 制度执行对工作效率的影响4.4.2 制度执行对工作质量的影响4.4.3 制度执行对员工积极性和满意度的影响4.5 制度改进的反馈和调整情况4.5.1 制度执行中所收集到的问题和建议4.5.2 医院对问题和建议的回应和解决情况4.5.3 制度改进的成效和效果5. 考核结果根据以上考核内容和指标的评估，对每项核心制度进行综合评价，给出对应的评级和改进建议。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条为了加强医院的管理，提高医院的治理水平，确保医院各项制度的有效执行，特制定此细则。
第二条本细则适用于医院各级各类相关部门和人员。
第二章考核内容第三条医院18项核心制度的执行情况考核包括以下内容：1. 尊重和保护患者权益的制度执行情况；2. 医疗质量管理制度执行情况；3. 安全防范措施执行情况；4. 医院费用管理制度执行情况；5. 人力资源管理制度执行情况；6. 学术研究管理制度执行情况；7. 知识产权保护制度执行情况；8. 紧急医疗救援制度执行情况；9. 医疗纠纷处理制度执行情况；10. 网络信息安全制度执行情况；11. 突发公共卫生事件应急处理制度执行情况；12. 医疗废物管理制度执行情况；13. 实习医生管理制度执行情况；14. 感染控制管理制度执行情况；15. 医疗设备管理制度执行情况；16. 科研机构管理制度执行情况；17. 医学伦理委员会管理制度执行情况；18. 行风建设和廉洁治理制度执行情况。
第四条考核内容应从制度执行的全过程进行评估，包括制定、宣传、执行、监督等环节。
第三章考核方法第五条考核应采取定期考核和突击考核相结合的方式进行。
第六条定期考核应由医院内部或委托第三方机构进行，不少于一年一次。
第七条突击考核由医院内部组织，可以组织督导检查组随机对部分制度进行抽查。
第八条考核应以问卷调查、实地检查、档案查阅、访谈等方式进行。
第四章考核结果处理第九条考核结果根据得分进行评定，按照得分高低分为6个等级，即优秀、良好、合格、基本合格、基本不合格和不合格。
第十条考核结果作为医院管理的重要参考依据，对不同等级的考核结果，分别制定不同的管理措施和奖惩办法。
第五章附件所涉及附件如下：1. 医院18项核心制度的执行情况考核表；2. 医院考核结果统计表。
第六章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1. 医疗纠纷处理制度：医院内部关于处理医疗纠纷的有关规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则考核目的：本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，为医院管理层及相关人员提供改进和优化管理的依据，确保医院各项制度的有效执行和落地。
一、管理与运营制度1.1 组织架构制度考核指标：- 组织架构是否健全，各部门职责明确，层级关系清晰- 是否存在组织架构调整情况，是否及时更新和沟通1.2 人员管理制度考核指标：- 是否有人员管理制度文件，并在实际操作中得到执行- 人事招聘、培训、晋升和离职流程是否符合制度要求- 是否建立和执行绩效评估体系二、质量与安全制度2.1 临床质量管理制度考核指标：- 是否建立和执行临床病历书写、核查和归档制度- 是否建立和执行手术安全及手术风险预防制度- 是否建立和执行医疗器械管理制度2.2 医疗安全管理制度考核指标：- 是否建立和执行不良事件报告和处理制度- 是否建立和执行药品和疫苗不良反应监测和处理制度- 是否建立和执行医疗事故报告和处理制度三、费用与收费制度3.1 费用管理制度考核指标：- 是否建立和执行医疗费用预算和控制制度- 是否建立和执行药品和耗材采购及使用管理制度- 是否建立和执行住院费用结算和催款制度3.2 收费管理制度- 是否建立和执行医疗服务价格制度- 是否建立和执行医疗服务计价和结算制度- 是否建立和执行分级诊疗收费管理制度四、行政管理制度4.1 行政办公制度考核指标：- 是否建立和执行文件管理制度- 是否建立和执行会议管理制度- 是否建立和执行信息系统管理和维护制度4.2 审计与监督制度考核指标：- 是否建立和执行内部审计制度- 是否建立和执行不正之风和腐败行为防控制度- 是否建立和执行法律法规遵从制度五、人才激励与发展制度5.1 岗位设置与评价制度- 是否建立和执行岗位分类和设置制度- 是否建立和执行岗位职责和职级评价制度- 是否建立和执行薪酬和福利管理制度5.2 人才培养与发展制度考核指标：- 是否建立和执行员工培训与发展制度- 是否建立和执行继续教育和学术积分管理制度- 是否建立和执行人才选拔和晋升制度附件：1、组织架构图2、人员管理制度文件3、临床质量管理制度文件4、医疗安全管理制度文件5、费用管理制度文件6、收费管理制度文件7、行政办公制度文件8、审计与监督制度文件9、人才激励与发展制度文件法律名词及注释：1、《中华人民共和国卫生法》：是中华人民共和国主要卫生法律之一，规定了卫生和医疗行业的基本法律原则和规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的：旨在对医院的18项核心制度执行情况进行考核，以评估医院的管理水平和制度执行效果，促进医院高质量发展。
2. 考核范围：本次考核针对医院的18项核心制度进行评估，包括但不限于以下方面：（1）医疗行为规范：严格执行医疗行为规范，保障医疗质量和安全。
（2）纪律管理制度：落实医院纪律管理制度，维护医院内部秩序。
（3）患者权益保护：保障患者的知情权、隐私权及其他合法权益。
（4）医务人员考核制度：建立科学合理的医务人员考核制度，提高医务人员积极性和能力水平。
（5）危急重症救治规范：规范危急重症患者的救治流程和操作规范，提高抢救成功率。
（6）医疗事故处理制度：建立健全医疗事故处理制度，及时处理医疗事故并降低损失。
（7）药品管理制度：加强药品管理，保证药品的质量和安全使用。
（8）人员培训与发展：加强医务人员培训，提升医务人员的专业技能和管理能力。
（9）质量管理制度：建立健全医院质量管理制度，持续改进医疗质量。
（10）医疗收费制度：建立合理的医疗收费制度，保证医疗费用的合理性和透明度。
（11）信息安全管理制度：保障医院信息系统的安全和稳定运行。
（12）医疗器械管理制度：加强医疗器械的采购、管理和使用。
（13）护理管理制度：加强护理质量管理，提高护理服务水平。
（14）感染管理制度：严格执行感染管理制度，控制医院感染的发生和传播。
（15）医院安全管理制度：优化医院安全管理制度，保障医院人员和患者的安全。
（16）医院环境卫生管理制度：加强医院环境卫生管理，提供良好的治疗环境。
（17）医患沟通与投诉处理制度：建立良好的医患沟通机制，及时处理投诉和纠纷。
（18）医疗质量评价制度：建立医疗质量评价制度，定期评估医院的综合医疗质量。
3. 考核指标及打分细则：具体指标及打分细则将另行制定，由考核专员进行评分。
4. 考核频次：本次考核将每年进行一次，具体时间另行通知。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、规章制度1. 医院章程a. 确保章程符合国家法律法规和医疗行业的相关规定b. 确保章程内容完整、有效，并及时更新2. 人事制度a. 完善人事制度，包括招聘、录用、聘任、晋升、奖惩等方面的规定b. 确保人事制度的执行与相关法规一致，公平公正3. 财务制度a. 建立完善的财务管理制度，包括预算编制、资金管理、会计核算等方面的规定b. 确保财务制度的合规性和透明度4. 安全管理制度a. 建立健全的安全管理制度，包括医疗安全、设备安全、信息安全等方面的规定b. 确保安全管理制度的有效实施，预防事故和其他安全风险的发生5. 医疗质量管理制度a. 建立完善的医疗质量管理制度，包括临床路径、绩效考核、不良事件报告等方面的规定b. 确保医疗质量管理制度的贯彻执行，提高医疗服务质量和安全水平二、工作流程6. 门诊就诊流程a. 规范门诊就诊流程，包括挂号、分诊、就诊、处方开具等环节的规定b. 提高门诊工作效率和患者就诊体验7. 住院管理流程a. 规范住院管理流程，包括入院手续、病案管理、出院办理等环节的规定b. 提高住院服务质量和效率，确保患者安全和权益8. 检验检测流程a. 规范检验检测流程，包括标本采集、送检、结果审核等环节的规定b. 确保检验检测结果的准确性和及时性9. 手术管理流程a. 规范手术管理流程，包括手术安排、术前准备、手术操作、术后护理等环节的规定b. 提高手术安全和手术质量，减少手术风险和并发症10. 药品管理流程a. 规范药品管理流程，包括采购、存储、配置、配送、使用和监测等环节的规定b. 确保药品管理的规范性和安全性三、专业技术11. 临床操作规范a. 制定和执行临床操作规范，包括手术、护理、治疗等方面的规定b. 提高临床操作的安全性和有效性12. 医疗技术质量控制a. 建立医疗技术质量控制制度，包括医学影像、实验室、超声、放射等方面的规定b. 提高医疗技术的准确性和可靠性四、绩效考核13. 医务人员绩效考核a. 建立医务人员绩效考核制度，包括临床工作、科研教学、学术交流等方面的评估指标b. 激励医务人员提高工作质量和效率，促进医院发展14. 部门绩效考核a. 建立部门绩效考核制度，包括各科室、医技科室、护理部等方面的考核指标b. 提高各部门的工作效益和质量水平，优化资源配置五、沟通协调15. 内部沟通协调a. 建立内部沟通协调机制，确保各部门之间的信息共享和协同工作b. 提高内部沟通效率和工作协作能力16. 外部合作协调a. 加强与其他医疗机构、卫生部门、患者团体等的合作与沟通b. 促进医院与社会、行业的良好互动和合作关系六、法律法规17. 《医疗机构管理条例》a. 对医疗机构的依法管理和监督进行规定和解释b. 保障医院按照法律法规要求开展工作，维护医患关系稳定18. 《医疗纠纷处理办法》a. 对医疗纠纷的处理程序和方式进行规定和解释b. 帮助医院处理医疗纠纷，维护医院声誉和社会公信力附件：1. 医院章程2. 人事制度文件3. 财务制度文件4. 安全管理制度文件5. 医疗质量管理制度文件6. 门诊就诊流程文件7. 住院管理流程文件8. 检验检测流程文件9. 手术管理流程文件10. 药品管理流程文件11. 临床操作规范文件12. 医疗技术质量控制文件13. 医务人员绩效考核指标文件14. 部门绩效考核指标文件15. 内部沟通协调机制文件16. 外部合作协调文件17. 《医疗机构管理条例》文件18. 《医疗纠纷处理办法》文件法律名词及注释：1. 医疗机构管理条例：中华人民共和国国家卫生健康委员会对医疗机构依法管理的条例。
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10
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分；
11
交接班制度
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交
3、内容及记录不合格，1份扣1分；
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-
2分。
6
手术分级制度
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1
、操作；
例不符合规范扣5分；
2、超范围手术要申报审批。
2、其它不符合规定每项扣2分。
7
术前病历讨论制度 1、有死亡病例讨论制度；
15
知情同意
1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情况
1、无告知书、同意书扣8分； 2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣3分
16
危急值管理制度 查看各科室危急值登记本登记情况
无登记本不得分
17
信息安全制度
计算机安全管理符合相关规定
查看各项制度，不合格不得分
网络人员行为规范
18
抗菌药物分级管理 1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室登记本，不符合规定扣1分； 2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5 分；
得分 整改意见
8
危重病例抢救制度 1、有科内抢救组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、其它不符合规定每项扣1分；
12
新技术准入制度 1、执行新技术准入制度；
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、新技术开展申请、审核规范；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、新技术开展有安全保障措施；
3、无安全保障措施扣5分。
4、新技术开展有可行性论证。
4、论证资料不全扣3分；
13
临床用血审批制度 1、输血申请、审批符合规范
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血 2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分；
各程序符合规范；
3、查对制度不合格扣2分；
3、严格执行查对制度；
4、各种资料登记不全扣2分。
5、各种记录及时，详细。
9
分级护理制度
1、护理等级符合规范要求；
2、执行医嘱准确及时。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成， 需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录 保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分； 抽查科室病历5分，一份不合格扣2分；
1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方
制度
2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂 案和可执行工作流程。
资格管理。
2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规
数量。
3、危急病人先抢救再办有关手续；
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分
4、首诊病例转诊有规定和制度保障；
4、无转诊制度和规定，扣2分
5、其它每项不合格扣2分
2
三级查房制
1、各级医师按规定查房；
1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不
ห้องสมุดไป่ตู้
2、查房内容符合要求；
合格扣1分，超过扣2分；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 2、查房不符合规定1份扣2分；
4、保护患者隐私和知情权。
3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3
分；
3
疑难病例讨论制度 1、各科有疑难病例讨论制度；
41、违没反有其制他度规扣定5分扣，1-无2讨分论记录扣3分，执行不够
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
扣2分；
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无
讨论扣5分；
3、其它不符合要求每项扣1-2分。
4
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合
位及时；
格扣1-3分；
2、急会诊及时到位；
2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。
4、院外会诊申请符合规定；
5
术前讨论制度
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记
度；
录，无时扣5分；
2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；
2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未
3、特殊手术进行讨论；
讨论扣5分；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
14
病历书写基本规范 1、科室有病历质量管理组织；
与管理制度
2、每月有病历质量检查、考核资料；
3、病历书写规范符合要求；
4.、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料 扣5分； 2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣 1分； 3、甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣10分。
针灸科医疗质量管理自评——18项核心制度
医院18项核心制度执行情况考核细则
序号 考核项目
考核要点
考核方法
考核结果
1
首诊负责制
1、首诊医生不推诿病人；
1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要 2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣1
的处置；
分；无登记扣2分