核保核赔部介绍
理赔中心工作范围
理赔中心工作范围理赔中心的主要职责是处理客户的理赔申请。
无论是因为意外事故、自然灾害还是其他原因造成的损失，客户需要向保险公司提出理赔申请，理赔中心就是负责受理和处理这些申请的部门。
他们会仔细审查客户提供的申请材料，核实事故发生的原因和损失的程度，并根据保险合同的条款，判断客户是否符合获得赔偿的条件。
理赔中心还负责与客户进行沟通和协商。
在理赔过程中，客户可能会有各种疑问和问题，理赔中心的工作人员需要及时回答和解决。
他们可以向客户解释保险合同的条款和赔偿标准，帮助客户了解自己的权益和义务。
同时，他们还需要与客户协商理赔金额，确保客户能够获得公正合理的赔偿。
除了处理客户的理赔申请，理赔中心还需要与其他部门保持密切合作。
他们需要与核保部门、承保部门和财务部门等进行协调，确保理赔工作的顺利进行。
比如，在处理一些复杂的理赔案件时，理赔中心可能需要向核保部门咨询相关保险条款，或者向财务部门核实相关赔偿金额。
这些合作和协调都是为了提高理赔工作的效率和准确性。
理赔中心还需要进行理赔数据的统计和分析工作。
他们会记录每个理赔案件的详细信息，包括事故原因、损失金额等。
通过对这些数据的统计和分析，理赔中心可以发现一些潜在的风险因素，帮助公司制定更好的保险产品和风险管理策略。
同时，理赔数据的统计和分析也可以为公司的财务预算和决策提供依据。
理赔中心还需要与相关的监管机构和法律部门进行沟通和合作。
在一些特殊的理赔案件中，可能涉及法律纠纷或争议，理赔中心需要与律师和法律部门合作，确保公司的合法权益得到保护。
同时，理赔中心也需要与监管机构保持良好的合作关系，确保公司的理赔工作符合法律法规的要求。
总的来说，理赔中心的工作范围非常广泛，涉及到客户服务、理赔处理、数据统计与分析、合作与协调等方面。
他们不仅需要具备专业的保险知识和技能，还需要具备良好的沟通能力和团队合作精神。
通过高效、公正、专业的工作，理赔中心为客户提供了可靠的保障，保证了保险公司的声誉和利益。
理赔实务技能
④意外残疾要证明（意外事故证明、残疾鉴定） ⑤大病身故更特殊（病理报告/手术证明、死亡/丧葬/
户口注销证明）
核保核赔部
要点提示
㈠意外事故Leabharlann 明：应包括且不限以下内容： 1、出险人的姓名、性别、职业、身份证号码； 2、事故发生的时间、地点、人物、事件、原因、结果、最 后状况； 3、单位名称、加盖单位章、证明时间。 • 意外事故：如有驾驶机动车出险时，必须提供有效的机动 车行驶证及驾驶证。 • 有交管部门处理的交通案件必须提供公安部门的《事故 认定书》。有派出所处理的案件也必须由派出所出具意外 事故证明。
理赔实务技能
福建分公司理赔 2011年
核保核赔部
目录 一、理赔流程 二、如何报案 三、索赔所需材料口诀 四、理赔注意事项 五、善意的风险管理
核保核赔部
一、理赔流程：
核保核赔部
二、如何报案：
1、报案受理方式：
首选95567报案
2、报案内容：
何时、何人、何地、何事件、何原因、何结果、何处理、联 系人和联系方式，了解投保险种等
核保核赔部
身故受益人
• 身故受益人是法定时，那么是以法定第一 顺序继承人进行索赔，而法定第一顺序继 承人为被保险人的父母、配偶、子女。在 申请索赔时法定受益人必须提供身份证明 及关系证明。 • 如果是保单指定的受益人那么只要指定受 益人提供身份证及关系证明。如：结婚证， 户口本，出生证明
核保核赔部
5、合理饮食、戒烟限酒；
6、加强运动，疾病远离；
核保核赔部
谢谢听讲！
核保核赔部
㈡其他机构已部分报销医疗费，需提供报销凭证，
如：“参合人员住院费用结算表”、“新型农村合作医疗出 院补偿审核表”、“理赔批单”等
保险核保岗位职责
保险核保岗位职责一、岗位概述保险核保岗位是公司核保部门的紧要构成部分，承当着客户保险申请的审核与核保任务。
核保员依据公司的保险政策和相关法规，对保险申请进行综合评估和风险把控，确保保险业务的安全性和可连续发展。
二、岗位职责1. 保险申请审核•负责对客户提交的保险申请进行审核，检查申请表格的完整性和准确性。
•依据公司的保险政策和相关法规，对保险申请的信息进行核实和验证。
•分析客户的风险情况，推断保险申请的风险程度，并依据规定的标准做出核保决策。
2. 保险风险评估•依据核保手册和风险评估模型，对保险申请的风险进行评估和把控。
•综合考虑客户的个人信息、职业背景、健康情形等因素，评估保险申请的风险程度。
•与相关部门（如核保审核、风险管理等）协作，及时调查和处理与核保相关的疑难问题。
3. 核保决策•依据保险申请的认真信息、风险评估结果和公司的规定，做出核保决策。
•对于高风险保险申请，需要与上级主管或相关核保专家协商，共同决策是否接受或拒绝申请。
•确保核保决策的准确性和合规性，保证保险业务的风险可控性和可连续发展。
4. 保险申请沟通•与客户、销售团队等相关方沟通，解答保险申请的相关问题。
•向客户解释保险产品的内容、条款和费用等，供应专业的保险咨询服务。
•协调与其他部门之间的沟通，促进保险申请审核流程的顺利进行。
5. 档案管理和记录•对核保过程中的关键信息和决策进行记录和归档，确保核保工作的可追溯性和合规性。
•定期整理和维护保险申请、核保决策和其他相关文件的档案，保证档案的完整性和安全性。
•搭配公司内部、监管机构以及审计部门的审计和检查工作，供应必需的支持和帮助。
三、岗位要求1. 专业知识与技能•具备坚固结实的保险知识和相关法规法律的理解本领。
•具备较强的风险评估和推断本领，能够准确把握保险申请的风险情况。
•具备良好的沟通本领和团队协作本领，能够与不同部门和角色的人员进行有效的沟通与协调。
•具备优秀的数据分析和问题解决本领，能够应对多而杂的保险申请审核与处理工作。
雇主责任保险核保核赔手册
一、接受报案报案管理实行保险服务专线接受报案的集中管理方式，营业部、分公司接受报案、公司员工帮助客户报案或其它途径接到客户报案的均要通过服务专线，由专线信息员进行接受报案的工作程序。
（一）询问案情专线信息员接到报案时，应详细询问投保险种及附加险、被保险人名称、保单号码、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系电话及方式等情况。
（二）查询承保、理赔信息客户报案险种已进入核心业务处理系统的，专线信息员应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保及以往理赔情况；客户报案险种未进入核心业务处理系统的，直接进行记录；客户报案险种已进入核心业务处理系统，但在系统中未查到任何承保、理赔信息的，询问客户是否在我公司投保，经客户确认后，进行记录。
后两种情况要进行手工查抄保险单底的工作。
查询内容：保险单底、批单副本、缴费情况、分保情况以及以往有关承保、理赔的信息，以便了解被保险人的保险情况。
（三）报案登记在确认客户的出险标的系我公司承保，或无法确认其一定不在我公司承保的情况下，接受报案的专线信息员应及时按报案画面项目登入有关内容，进行报案登记处理。
报案险种未进入核心业务处理系统的要在《出险报案登记表》上记录出险情况、客户及承保等有关信息。
（四）通知查勘定损1、对于待查勘定损地点在覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，应迅速安排出险地公司查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。
同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知上级公司参与查勘定损。
2、对于查勘定损地点在覆盖范围外的报案，依据出险报案信息，应迅速通知相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。
（五）重大案件上报根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的指示办理。
二、查勘定损（一）查勘定损工作程序1、查勘定损人员接到专线信息员通知后，应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，雇员伤亡是否属于承保的责任范围、索赔是否失效等情况，初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范围。
保险行业核保核赔部介绍
保险行业核保核赔部介绍在保险行业中，核保核赔部门是非常重要的一个部门，负责核保和核赔的工作。
核保（Underwriting）是指保险公司对投保人提出的保险申请进行审查和决策的过程。
核赔（Claims Settlement）则是指保险公司根据保险合同的约定对保险理赔进行审核和理赔的过程。
下面将介绍保险行业核保核赔部门的工作职责和流程，并探讨一些常见的核保和核赔策略。
一、核保部门的工作职责和流程核保部门是保险公司内部的关键部门，它的主要职责是根据保险公司的战略方向和风险偏好，对客户的保险申请进行评估和决策。
核保部门需根据投保人提供的信息、保险产品的要求和公司的风险控制政策，来确定是否接受该保单，并决定保费的定价和承保的条款。
核保的流程一般包括以下几个步骤：1. 收集资料：核保人员需要收集投保人提供的资料，如个人信息、财务状况、职业和健康状况等。
2. 评估风险：核保人员会根据收集到的资料分析客户的风险，包括人寿保险的寿命预期、健康状况等方面的风险评估。
3. 决策承保：核保人员会根据风险评估的结果决定是否承保，以及承保的条件、条款和保费。
4. 与销售员沟通：核保人员需要与销售人员进行沟通，了解销售员对客户的评估，以便综合考虑销售员和核保人员的意见。
5. 文档管理：核保人员需要对核保过程中产生的文件和相关资料进行管理和归档。
二、核赔部门的工作职责和流程核赔部门是保险公司理赔工作的重要环节，它的主要职责是根据保险合同的约定和理赔规定，对客户的保险理赔进行审核和理赔。
核赔人员需要判断保险事故的真实性，以及对事故进行估损和赔付。
核赔的流程一般包括以下几个步骤：1. 理赔申请：客户在保险事故发生后，需要向保险公司提出理赔申请。
核赔人员需要对理赔申请进行初步审查，核实申请人的身份和保险合同的有效性。
2. 理赔材料审查：核赔人员会对客户提供的理赔材料进行详细审查，包括保险合同、医疗证明、警察报告等。
3. 估损和核赔决策：核赔人员需要对保险事故的损失进行估算，并决定是否进行理赔以及理赔的金额。
财险公司各部门职能介绍
财险公司各部门职能介绍一、营销部门营销部门是财险公司的核心部门之一，主要负责推广和销售保险产品。
该部门通过市场调研和分析，制定营销策略和计划，并通过各种渠道（如电话、网络、保险代理人等）进行保险产品的宣传和销售。
同时，营销部门还需要与潜在客户进行沟通，了解他们的需求和期望，提供专业的保险咨询服务，并促成保单的签订。
二、承保部门承保部门是财险公司负责核保和风险评估的部门。
当营销部门接到投保申请后，承保部门将对投保人和保险标的进行风险评估，确定是否接受投保申请以及保险费率。
承保部门还需要根据风险评估结果，制定相应的风险管理措施，以降低保险风险和提高保险公司的经营效益。
三、理赔部门理赔部门是财险公司负责处理保险事故和赔偿的部门。
当保险标的受到损失或发生保险事故时，理赔部门将进行调查和核实，并根据保险合同条款进行赔偿。
理赔部门需要确保赔偿的及时性和准确性，以维护保险公司的声誉和客户的利益。
四、客户服务部门客户服务部门是财险公司负责维护客户关系和提供售后服务的部门。
该部门通过多种渠道（如电话、网络、面对面等）为客户提供咨询、投诉、报案等服务，解答客户疑问并解决客户问题。
同时，客户服务部门还需要收集客户反馈和意见，帮助改进保险产品和提升客户服务质量。
五、信息技术部门信息技术部门是财险公司负责开发和维护公司信息化系统的部门。
该部门需要为公司各部门提供技术支持和解决方案，确保公司运营的信息化和高效化。
信息技术部门还需要不断更新和升级信息化系统，以适应不断变化的市场环境和客户需求。
六、财务部门财务部门是财险公司负责财务管理和会计核算的部门。
该部门需要制定公司的财务预算和报告，监控公司的财务状况和经营成果，并提供财务分析和建议。
同时，财务部门还需要确保公司的财务合规和风险管理，防范财务风险和维护公司利益。
保险公司理赔部部门职责
保险公司理赔部部门职责保险公司理赔部门职责一、理赔部门的作用和重要性保险公司的理赔部门是保险公司中一个非常重要的部门，其主要职责是负责对投保人或受益人的保险索赔进行审核、受理和处理。
理赔部门的工作直接影响到保险公司的声誉和客户的满意度，因此，理赔部门的职责至关重要。
二、理赔部门的职责和工作流程1. 理赔申请受理：理赔部门接收投保人或受益人的理赔申请，对申请材料进行初步审核，确保申请材料的完整性和合法性。
2. 理赔资料审核：理赔部门对理赔申请材料进行详细审核，包括核实保单信息、查看医疗报告和证明文件等，确保理赔申请符合保险合同的约定和规定。
3. 理赔调查与核实：理赔部门可能需要进行理赔调查和核实，以确认索赔事故的真实性和损失的合理性。
调查和核实的方式包括走访、调查报告、调取相关证据等。
4. 理赔决策与赔付：根据理赔申请材料和调查结果，理赔部门进行理赔决策，并根据保险合同约定和公司规定，进行相应的赔付。
5. 理赔结果通知：理赔部门将理赔结果及时通知投保人或受益人，包括是否受理申请、赔付金额、赔付方式等信息。
6. 理赔案件管理：理赔部门负责对理赔案件进行管理，包括案件登记、归档、存档等，确保理赔工作的规范和有序进行。
7. 客户服务和投诉处理：理赔部门还负责提供优质的客户服务，解答客户的疑问和问题，并及时处理客户的投诉。
三、理赔部门的工作特点和挑战1. 专业性要求高：理赔部门需要具备较高的专业知识和技能，熟悉保险产品和理赔流程，能够准确判断理赔申请的合理性和真实性。
2. 信息获取难度大：理赔部门需要从各个渠道获取和核实大量的信息，包括医疗报告、事故证明、财产评估等，信息获取的难度较大。
3. 协调能力要求高：理赔部门需要与医院、律师、公安机关等多个部门进行沟通和协调，以获取相关证据和信息。
4. 时间敏感性强：理赔部门需要在规定的时间内对理赔申请进行处理，并及时通知申请人，对于一些急需赔付的案件，时间敏感性更为突出。
什么是核保、核赔
什么是核保、核赔什么是核保、核赔对于普通人来讲，购买保险主要就是关心两个问题：一是我们是否能购买到某款产品，二就是出险后是否能够顺利获得理赔。
作为消费者有这种想法非常正常，深蓝君也是特别能理解。
下面是yjbys店铺为大家带来的什么是核保、核赔的知识，欢迎阅读。
什么是核保、核赔核保岗：主要就是考察投保人身体健康情况和收入情况，是否在保险公司可承受风险范围内。
核赔岗：保险公司收到报案，经过审核、调查、复核等流程，确定是否符合赔付标准，进而完成理赔。
无论是核保还是核赔，保险公司每天都会经办大量的案件，都有严格的的流程和制度，所以不用无谓的担心保险公司是否会刁难够某一个个人，而且现在媒体越来越发达，对于我们消费者来讲也是好事。
深蓝君很多保险公司的朋友也经常向我诉苦，经常喊缺人，保单增速较快，核保部门要每天加班到很久。
另外还有一个核赔岗的朋友私下开玩笑说，最喜欢标准件，快速理赔皆大欢喜，对于有比较大瑕疵的案子，还得投入精力沟通确认，费时费力。
这么看来无论买保险的还是卖保险的，大家也是都挺不容易的哈。
一、核保：决定我们是否能买到保险保险公司经营风险，但是也要考虑自己的承受程度。
对于深蓝君比较熟悉的人身保险来讲，当我们提交了投保单，保险公司就会由核保部门进行核保，核保有着完善的流程和手册，需要了解投保人的过往、近况、个人、健康、工作、习惯等一切可能影响其死亡率和伤残率的情况，一般来讲会有如下的结论：正常承保：风险可控，可以正常承保。
加费承保：由于投保人身体属于非标准体，有一些指标不在正常范围内，要就提高保费才能承保，常见的比如超重、乙肝小三阳等。
责任免除：同样由于身体的问题，有些部位的疾病是责任免除的，不在承保范围内。
常见的比如由于甲状腺结节，免除就是不保甲状腺相关疾病。
延期承保：保险公司也无法判断风险情况，需要观察一段时间，待明确诊断后决定是否承保。
拒保：超出保险公司风险承受范围，无法购买保险。
这里深蓝君要说一下，虽然各大保险公司都有自己核保手册和标准，但是每个公司的'策略都有一些差异，所以就算同一问题，在不同公司可能会出现核保结论不同的情况，这也是可以理解的。
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25.06.2020
保密
核保规则（举例6）
❖ 健康核保
料 对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录 负责单证、资料的发放及回收 负责照会、通知的打印、及回收 接受业务人员的简单咨询
25.06.2020
保密
业务流程 2
❖ 扫描、整理、归档岗（分公司）
接收、核对从网点汇总的单证
按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散文件 扫描
扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新契约 、保全申请、理赔申请分类归档纸文件
12
50-54
10
55-59
8
60-64
6
❖ 附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日 收入的80％
25.06.2020
保密
核保规则（举例3）
❖ 家庭主妇的保险
若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险＋意外 险的净风险保额）一般不应超过10万元
若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应超过 收入方的保险金额，最高则不超过 20万元
❖ 核保核赔组负责调查、复杂文件复印、归类 、整理
25.06.2020
保密
业务流程 3
❖ 输单、复核、系统自动核保
由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单 由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进行核
对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出错信息 由系统根据检核信息自动审核
❖ 符合承保条件的自动进入待承保打印池 ❖ 不符合承保条件的进入人工核保，并提示列举不能通过的原因
投保人
妻子/丈夫 父母 领养父母 外祖父母/祖父母 兄弟姐妹 债权人/合伙人
可保性利益
存在 存在 需审核 需审核 需审核 需审核
25.06.2020
保密
核保规则（举例2）
❖ 最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）
年龄
年龄系数
18-29
20
30-34
18
35-39
16
40-44
14
45-49
邮 寄 合 同 出单
总公司
25.06.2020
核
保
照 会
扫 描
核保
保密
实物资料保存
按图象 文件输 入和复 核
流程特点
❖ 电脑系统自动的工作流推动 ❖ 集中制、无纸化（除接单、扫描完成前） ❖ 服务时限：clean case 48小时合同完成，96
小时到达代理人手中
25.06.2020
保密
业务操作流程
筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。
在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求
。
保密
(3) 核保核赔部是 保险合同承诺的兑现部门
确是保险事故
：
赔付
理赔申请
25.06.2020
核赔人员
非保险责任范围 ：
保密不赔付
核保核赔部的功能块
❖ 个险新契约 ❖ 银行险新契约 ❖ 个险和银行险契约变更 ❖ 团险新契约和契约变更 ❖ 核赔 ❖ 及其他辅助功能
投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他 人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人 监护人的书面同意
受益人必须是父母或法定继承人
25.06.2020
保密
核保规则（举例5）
❖ 职业与危险性爱好
按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费 ，有职业类别表
有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决 定
❖ 职业类别划分说明
第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士 第二类：在室外低风险的环境工作 第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作） 第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作） 第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作） 第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）
25.06.2020
保密
业务流程 4
❖ 人工核保岗
由人工对照核保规则对投保申请进一步审核 按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批准权
限，最高级别为总公司总经理 人工核保又可分简单核保和复杂核保
❖ 简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定 ❖ 复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定
❖ 接单、初审、登录岗 ❖ 扫描、整理、归档岗 ❖ 输单、复核岗（自动核保） ❖ 人工核保岗 ❖ 保险合同打印及装订岗 ❖ 合同签收回执登记及佣金计算 ❖ 统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）
25.06.2020
保密
业务流程 1
❖ 投保申请接单、初审、登录岗
在分公司各营业网点设点 接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅助材
25.06.2020
保密
个险新契约流程与 个险核保
投保实例
第一天，南京(NJ)， 客户交：
投保单、首期保费
客户收到：
暂收收据 暂时人身保险合同
25.06.2020
保密
投保实例（ ） Continue
第二天 10:00AM，NJ(营业 网点）
递交投保材料、登录
12:00AM ，NJ（分
公司）扫 描
递送合同
14： 00PM
SH, 输入
第五天，NJ,合 同到代理人手
25.06.2020
第三天， 9:30AM
SH,合同邮寄
保密
13：00PM，NJ
实物文件归档
14：30PM
SH, 复核并通过自 动核保系统
15：30PM
SH, 打印合同并装订
营业网点
销售人员
一般投保契约流转图
初审/收单/登录
打印
分公司
若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额不应 超过收入方若具备条件时可购买的保险金额，最高不超 过20万元
25.06.2020
保密
核保规则（举例4）
❖ 未成年人的财务核保
根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深 圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和 意外险），B类及以下地区不超过5万。
解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会通知
25.06.2020
保密
什么是保险？ 什么是核保？
Dose it make sense?
25.06.2020
保密
核保规则（举例1）
Байду номын сангаас
❖ 可保性利益审核：包括投保人、受益 人审核。如受益人栏位未填写，视同法 定继承人。
被保险人
丈夫/妻子 （未）成年子女 领养子女 外孙子女/孙子女 兄弟姐妹 债务人/合伙人
核保核赔部介绍
(1) 核保核赔部是 保险产品的生产车间
客户
信息技术部 精算设计产品
25.06.2020
销售部门
生
提
产
供
设计生产
产
售
流水线
品
后
成
服
核保品核赔部 务
保密
（2）核保核赔部是
风险控制部门
普通订单
什么是核保？
标准生产流水线
成
（含自动核保）
品
特殊规 格订单
25.06.2020
人工核保
有经验的核保员人工审核：