第2节核能
肺外结核的诊断金标准
肺外结核的诊断金标准
通常情况下，肺外结核的诊断金标准主要包括以下几项：
1. 痰液检查：如果在痰液中发现结核分枝杆菌，可以确诊为肺结核。
2. 结核菌素皮肤试验：通过皮内注射结核菌素，并根据注射部位的皮肤状况来辅助诊断结核病。
局部范围在10\~20mm为阳性，提示感染了结核分枝杆菌。
局部皮疹范围大于20mm，或出现破溃、水疱等为强阳性，说明处
于活动性结核阶段。
3. 胸部X线检查：通过胸部X线检查可以观察肺部和胸膜的病变情况，对
于肺结核的诊断具有重要意义。
4. 病理学检查：病理学检查是诊断肺结核的重要手段之一，通过对病变组织进行病理学检查，可以明确诊断并确定结核病的类型和严重程度。
5. γ-干扰素释放试验：γ-干扰素释放试验是一种用于辅助诊断结核病的方法，通过检测患者体内γ-干扰素的释放量来判断是否存在结核分枝杆菌感染。
需要注意的是，肺外结核的诊断需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查结果等多种因素，以上金标准仅供参考，具体的诊断还需要根据患者的具体情况进行评估。
同时，对于肺外结核的治疗也需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
肺结核的诊断与治疗2
织）
• 第三阶段：治疗3－6月或8－9月，杀灭极少数持续菌
现在是54页\一共有76页\编辑于星期五
统一标准化学治疗方案
I类病人
2EHRZ/6HE 2EHRZ/4HR 2EHRZ/4H3R3 2SHP/10HP
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统一标准化学治疗方案
II类病人
2SEHRZ/1HREZ/5H3R3E3
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肺结核的诊断
• 临床表现
发热 盗汗 体重下降 疲乏、无力 超敏感症候群
37-80％ 63％ 85％ 77％ 10-20％
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诊断
肺结核诊断流程图
发现肺结核可疑者 留取晨痰3份涂片找AFB菌
阳性
肺内有可疑结核病灶
拍摄X线胸片 阴性
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病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群
• A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力 强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶 内，空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所 杀灭，尤以异烟肼效果最好，起主要杀菌作 用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。
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继发型肺结核
• 多位于两肺上叶尖后段或下叶背段
• 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维 空洞性肺结核等
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浸润性肺结核
• 渗出性病变 – 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为 毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支 气管血管束分布
– 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增 粗和支气管管壁增厚
第一线抗结核药
肺结核的早期影像学表现(2)
肺结核的早期影像学表现作为一名影像学医生，我每天都会面对各种各样的病例，其中肺结核的早期影像学表现是我尤为关注的一个方面。
在我看来，肺结核的早期影像学表现不仅仅是一系列图像，更是一系列生命的轨迹，每一个图像都背后都有一个鲜活的故事。
我清晰的记得，那是一个早晨，我坐在影像诊断室的灯光下，面前是一张张肺结核的早期影像学表现。
我仔细观察着每一张图像，试图从中找出那些细微的线索，这些线索或许能够帮助我判断患者的病情，为患者的治疗提供重要的依据。
在肺结核的早期影像学表现中，我关注的是肺纹理的改变。
在肺结核的早期阶段，肺纹理可能会出现增粗、紊乱的现象，这是由于肺结核病变引起的肺组织炎症反应。
通过观察肺纹理的改变，我可以初步判断病变的范围和严重程度。
同时，我也会观察肺部的纤维化改变。
在肺结核的慢性期，病变组织可能会发生纤维化，导致肺组织结构紊乱。
在影像学上，纤维化表现为条索状影，僵硬，不规则。
通过观察这些影像学表现，我可以判断患者的肺功能受损程度，预测患者的预后。
在观察肺结核的早期影像学表现时，我还会注意肺部并发症的出现。
肺结核可能会引起多种并发症，如肺部感染、肺气肿等。
这些并发症在影像学上会有不同的表现，如斑片状密度增高影、肺气肿的肺泡扩张等。
通过观察这些影像学表现，我可以及时发现并诊断并发症，为患者的治疗提供全面的依据。
在医学影像的世界里，肺结核的早期影像学表现如同一场无声的战役，战斗的双方是结核杆菌与人体免疫系统，而我的角色，就是通过影像，为临床医生提供战场上的情报。
每当我审阅肺结核的早期影像学表现时，我都能感受到这场战役的激烈与复杂。
我会仔细观察肺窗的影像。
在肺结核的早期阶段，由于炎症反应的刺激，肺纹理可能会出现增粗、紊乱的现象。
这些变化虽然微妙，但却是我判断病变范围和严重程度的关键。
我会特别留意那些异常增粗的肺纹理是否呈现分支状或扭曲状，因为这些都是肺结核的典型影像学表现。
接着，我会切换到纵隔窗，审视肺门和纵隔淋巴结的情况。
2-肺结核
复治涂阳
H、R、Z、S、E顿服 × 2月 H、R、E顿服 × 4－6月 2HRZSE/4-6HRE H、R、Z、S、E隔日1 次或每周3次×2月 H、R、E隔日1次或每 周3次×4月 2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3
初治涂阴
H、R、Z顿服 × 2月 H、R顿服 × 4月 2HRZ/4HR H、R、Z隔日1次 或每周3次2月 H、R隔日1次或 每周3次×4月 2H3R3Z3/4H3R3
耐药肺结核
耐多药结核病（MDR-TB）：至少耐INH和RFP
超级耐多药结核病（XDR-TB）
除耐INH和RFP外，还耐二线抗结核药物
预防策略：
① 加强实施DOTS策略； ②及时发现MDR-TB，给予合理治疗并阻止其传播
59
抗结核药物分组
组别 药物（缩写） 第一组：一线口服抗 异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇 结核药物 （E）；吡嗪酰胺（Z） 第二组：注射用抗结 链霉素（S）；卡那霉素（Km）；阿米卡星 核药物 （Am）；卷曲霉素（Cm） 第三组：氟喹诺酮类 环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧 药物 氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙 星（Gfx） 第四组：口服抑菌二 乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环 线抗结核药物 丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水 杨酸（PAS）；氨硫脲（Th）
RNA合成
中间代谢 蛋白合成 蛋白合成 蛋白合成
视神经炎
胃肠不适，过敏反 应，肝功能损害 胃肠不适 听力障碍、眩晕， 肾功能损害
慢
INH＞SM＞RFP＞EMB
快
A 快速繁殖
防 止 复 发
B
胞内菌
酸性抑制
PZA≥ RFP＞INH
第二节结核病的介入治疗一、经支气管镜气道介入治疗
第二节结核病的介入治疗一、经支气管镜气道介入治疗目前借助于支气管镜经气道介入治疗结核病方法主要包括：局部给药术、冷冻术、热消融术（激光、高频电刀、氩等离子体凝固、微波等）、球囊扩张术、支架置入术等措施。
不同类型介入治疗技术各自特点不尽相同，不同类型结核病所选择的介入治疗措施也不尽相同，临床上有时采用多种技术方法相结合的综合介入治疗。
（一）适应证及禁忌证【适应证】1.气管支气管结核，各种临床类型，尤其是合并中心气道狭窄者等。
2.肺结核，耐药结核病、空洞性肺结核等。
【禁忌证】1.对利多卡因等麻醉药物及经气道所要给予抗结核药物过敏者。
2.严重心血管疾病，如严重心律失常、急性心肌梗塞（6周以内）、心功能不全、冠心病、主动脉瘤及严重高血压或高血压急症者。
3.严重呼吸功能不全，呼吸衰竭者。
4.多发性肺大疱，严重肺动脉高压，肺部病变高度疑诊支气管动静脉瘘者。
5.严重上腔静脉梗阻综合征。
6.严重出血倾向、凝血机制障碍者。
7.活动性大咯血，咯血停止2周以内者。
8.全身情况极度衰竭者。
（二）术前准备及术后处理【术前准备】1.一般准备：（1）详细询问病史，行体格检查，完善胸部影像学、心肺功能、血小板计数、凝血功能等检查，明确是否经气道介入治疗适应证、禁忌证。
（2）知情同意：申请医院伦理委员会批准。
对患者及家属有告知的义务，征得患者、家属同意并签署书面知情同意书。
（3）进行乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等传染学指标检查。
（4）抗凝处理：口服抗凝剂治疗的患者，术前停用2~3天或应用Vitamin K3或Vitamin K4；处于抗凝剂情况下，使用肝素抗凝，并将其凝血酶原时间国际标准化比（INR）降至2.5以下等。
（5）术前4小时禁饮食，术前2小时禁饮水。
2.器械及药物准备：（1）支气管镜及治疗机系统：支气管镜、光源及成像系统、呼吸内镜医用工作站及冷冻机等治疗机系统等。
（2）所用器械及药品：注射器、给药针、给药导管、所给予抗结核药物、导引丝、球囊导管、气道支架等。
抗结核药物分组
抗结核药物分组【1】第一组：一线口服抗结核药物：异烟肼、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福布丁（B）、利福喷丁（Rft）第二组：注射用抗结核药物：链霉素（S）、卡那霉素（km）、阿米卡星（Am）、庆大霉素（Gm）、卷曲霉素（Cm）第三组：氟喹诺酮类药物：氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、加替沙星(Gfx)第四组：口服抑菌二线抗结核药物：乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、对氨基水杨酸（PAS）第五组：疗效不确切的抗结核药物：氯法齐明（Cfz）、阿莫西林/克拉维酸钾（Amx/Clr）、克拉霉素（Clr）、利奈唑胺（Lzd）、亚胺培南，大剂量异烟肼（1-4组药物无法产生合理方案时可考虑使用）抗结核药物服用指南优先选择的顺序：§卷曲霉素 > 卡那霉素 >阿米卡星结核病相关知识初治肺结核：1、未曾用过抗结核化学治疗，痰菌阳性的肺结核患者。
2、未接受过抗结核药物治疗或首次接受抗结核药物治疗未能完成疗程者。
3、痰涂片阴性而培养阳性的肺结核患者。
4、不规则化疗未满1个月的患者复治肺结核：1、初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者。
2、完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者。
3、肺切除手术后，而出现新病灶盛遗留病灶恶化、复发者。
耐药结核临床有下列情况之一，未获得药敏结果前或尚不具备条件做药敏试验者，应考虑为耐多药结核病（MDR-TB）可疑患者，按MDR-TB治疗（1）初治化疗失败的痰菌阳性病例，经规范的复制方案治疗仍排菌者。
（2）近期接受化疗2个疗程以上仍排菌者。
（3）接受不规则抗结核治疗仍排菌2年以上的患者。
（4）经规范化疗，发热、咳嗽、咯血等临床症状反复迁延，痰菌持续阳性或X线检查肺部病灶恶化者。
根据耐药种类分为：耐多药结核（MDR-TB）:至少对异烟肼及利福平耐药多耐药结核:对不同时包括异烟肼和利福平在内的一种以上结核药耐药广泛耐多药（XDR-TB）：除了对至少两种主要一线抗结核药异烟肼、利福平除外耐药外，还对任何氟喹诺酮类耐药，以及三种二线抗结核注射药物（蜷曲霉素、卡那、丁胺卡那、）中的至少一种耐药即：①对异烟肼及利福平耐药，②对氟喹诺酮耐药，③至少对一种二线抗结核注射剂耐药耐多药结核病根据是否接受过抗结核药物及耐药种类，可分为：1.原发耐药结核：没有接受过抗结核药物而耐药2.初始耐药结核：不能充分肯定以往没有接受过抗结核药或治疗小于1个月而发生大的耐药3.获得性耐药结核：接受过抗结核药治疗，时间大于1个月的耐药4.耐多药结核：结核病疗程1.原发肺结核：强化期：2个月；巩固期：4个月；总疗程：6个月，如：a.强化期不含吡嗪酰胺；b.胸内淋巴结较大或CT证实有多组淋巴结肿大；C.怀疑有原发耐药；d.合并肺外结核；e.机体免疫功能损害，需延长巩固期，总疗程：9-12个月。
肺结核痊愈的标准
肺结核痊愈的标准
肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，严重威胁着全球范围内的公共卫生。
肺结核的治疗需要经过一定的时间才能达到痊愈的标准，下面将介绍肺结核痊愈的标准。
首先，肺结核痊愈的标准之一是患者体温恢复正常。
在治疗过程中，患者的体温会出现不同程度的升高，但是当患者的体温恢复到正常水平，并且保持一段时间后，可以认为病情已经得到控制，这是痊愈的一个重要标志。
其次，肺结核痊愈的标准还包括痰液检测阴性。
肺结核患者在治疗过程中会产生大量的痰液，而通过痰液检测可以确定结核分枝杆菌是否已经清除。
当连续两次的痰液检测结果均为阴性时，可以认为病情得到了控制，患者已经达到了痊愈的标准之一。
此外，肺结核痊愈的标准还包括胸部X光片显示病变吸收。
肺结核在治疗过程中会导致胸部出现不同程度的病变，而通过胸部X 光片可以清晰地观察到病变的吸收情况。
当胸部X光片显示病变吸收，甚至完全消失时，可以认为患者已经达到了痊愈的标准之一。
最后，肺结核痊愈的标准还包括临床症状消失。
在治疗过程中，患者会出现咳嗽、咳痰、乏力、发热等临床症状，而当这些临床症
状逐渐消失，并且持续一段时间后，可以认为患者已经达到了痊愈
的标准之一。
总之，肺结核痊愈的标准是一个综合性的过程，需要通过体温
恢复正常、痰液检测阴性、胸部X光片显示病变吸收以及临床症状
消失等多个方面来综合判断。
只有在达到这些标准的前提下，才能
认为患者已经彻底痊愈。
希望广大患者和医护人员能够加强对肺结
核痊愈标准的认识，提高对肺结核的防治意识，共同努力为肺结核
的控制和预防做出贡献。
2抗结核药的使用
抗结核病药按使用分为：
一线药: 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链 霉素
疗效好、毒性较小
二线药： 对氨水杨酸、乙硫异烟胺、卷曲霉素
疗效较差、毒性较大—替代药使用，主要与其他抗结核病 药配伍应用，用于对 一线抗结核药产生耐药性或不能使用 一线药的患者。
新一代抗结核药： 利福喷丁、利福定、左氧氟沙星、环丙沙星和 阿米卡星
二、利福平(rifampicin)
是人工半合成的利福霉素的衍生物，为橘红色结晶性粉末。
抗菌机制：特异性抑制细胞依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合
成。
体内过程：
口服吸收快而完全。 分布广，脑脊液可达有效浓度。 穿透力强，能进入细胞，结核空洞。 重复给药可诱导肝药酶，加快自身及其他药物（如避孕药） 的代谢。 在肝代谢，胆汁排泄→肠肝循环。分泌物(尿、粪、泪液、 痰等)呈桔红色。
2
30～50年代：以上述营养疗法为基础，用物理方法压缩肺 组织促进病灶愈合，治愈率上升至40%左右。
3
50年代后： 随着链霉素、异烟肼、利福平等大量抗结核药的 出现，化学疗法逐渐成为治疗结核病的主要手段，并且取得了 前所未有的疗效。治愈率曾达90%，甚至100%。
4
但近年来，由于多药耐药性结核杆菌的感染及治 疗不规范 等多种原因，使结核病疫情回升，范围 变广，重新成为危 害人类健康的严重传染病。
疗效好、毒副作用相对较轻的抗ＴＢ药
抗结核病根据作用特点分：
对结核杆菌有杀灭作用的药物 对结核杆菌有抑制作用的药物
链霉素 阿米卡星 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 左氧氟沙星 环丙沙星等
乙胺丁醇 对氨基水杨酸
按其作用机制分：
1.抑制RNA合成药
利福平
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课堂导入
1964年10月16日，我国第一颗原子弹爆炸成功;1967年6月17日，我国第一颗氢弹爆 炸获得成功.根本性的提升了我国的国际地位与实力 ，在决定世界和平，制止战争，抵御霸权， 等国际事务中有了话语权，决定权。
我国第一颗原子弹
我国第一颗氢弹
原子弹为什么会放出那么大的能量？氢弹和原子弹的原理相同吗？
一、核能
1．原子结构
原子由原子核和核外电子组成。原子核有质子和中子组成，质子带正电荷，核 外电子带负电荷，二者电荷量相等，中子不带电。
质子的质量大约是电子的1836倍，中子和质子的质量几乎相同。
一、核能
（1）以水分子为例：
由水分子组成
H2O分 由一个氧原子和两个氢原子组成 子
氢原子由原子核和一个核外电子组成。 原子核有一个质子，质子带正电荷，核外电子带负电荷。 二者电荷量相同。
电能
二、裂变
4. 原子弹
链式反应如果不加控制,大量原子核就会在一瞬间发生裂变，释放出极大的能量。
在人类实现可控核裂变大约三年后，即1945年，利用不加控制的核裂变 制造的毁灭性武器——原子弹爆炸了。
不加控制的核裂变
三、聚变
1.核聚变：将质量较小的原子核，在超高温和超高压的条件下，聚合成一个较重的 原子核，同时释放出核能的过程就是核聚变，也称为热核反应。
A．目前的核电站是靠原子核的裂变进行 B．能量转化是守恒的，所以能源是取之不尽用之不竭的 C．风力发电机将风能转化为电能 D．水能、太阳能都是可再生能源
课堂练习
【迁移训练1】
（2019 北部湾）中国援建了巴基斯坦的核电站，核电站的核反应堆利用原子核
的____裂__变____（选填“裂变”或“聚变”）释放核能。Wi-fi无线上网是利用 ___电___磁__波（选填“电磁波”或“超声波”）传递信息。
课堂练习
考点二：核聚变及其应用
【典型例题2】
（2019 内江）关于核聚变，下列说法正确的是（ A ）
A．原子核必须在超高温下才能发生聚变 B．任何两个原子核都可以发生聚变 C．原子弹爆炸时释放的巨大能量来自核聚变 D．目前人类已经建成核电站，利用核聚变发电
课堂练习
【迁移训练2】
（2019 德州）氢弹是利用氢核的 聚变 （选填“裂变”或“聚变”）在瞬 间释放的能量，核能是 不可再生（选填“可再生”或“不可再生”）能源。
2100年3月，日本近海发生 大地震，日本福岛第一核 电站发生爆炸，造成核泄 漏。
课堂小结
本堂重点：知道可控链式反应，区分裂变与聚变。 本堂难点：了解链式反应及发生的条件。
课堂练习
考点一：核裂变及其应用
【典型例题1】
（2019黄石）能源科技的发展促进了人类文明的进步，下列有关能源的说法
错误的是（ B）
链式反应示意图
1946-1948年我国物理学家 钱三强夫妇从实验中观察到 铀核的3分裂和4分裂现象。
二、裂变
3.核电站
1942年，人类利用核反应堆第一次实现了可控制的铀核裂变。 核电站的核心设备是核反应堆。核反应堆是原子核发生链式反应的场所。
核电站中的反应堆
核电站将 核能
秦山核电站
内能
机械能
核电站的原理示意图
是否可控
巨大 裂变的链式反应可控 原子弹、核电站
更加巨大 聚变目前不可控 氢弹、太阳内部爆炸
应用
三、聚变
核电站和核废料处理
1.核能的优点： (1)核能十分巨大，能极大地补充人类能源的不足. (2)能够解决能源不平衡分布的问题. 2.存在的问题： (1)核能存在核污染，产生核辐射，会对地球生物造成伤害. (2)核反应堆中会产生核废料，治理废料过程中，代价较高.
2．核能
（1）概念：质量较大的原子核发生分裂或者质量较小的原子核相互结合时，可 能释放出惊人的能量，这就是核能。。
（2）获得核能的途径：
①裂变
②聚变
二、裂变
1.核裂变：质量较大的原子核在中子轰击下分裂成2个质量相近的新核， 并释放出能量的过程。
1938年，科学家用中子轰击质量比较大的铀235原 子核，使其发生了裂变。1 kg铀全部裂变，释放的 能量超过2000t 煤完全燃烧时释放的能量。 中子停止轰击，裂变也就停止了。怎样让裂变继续下去呢？
氘核与氚核在超高温下结合形成氦核和一个中子，能释放大量核能。这一过程就是聚变。
三、聚变 2.氢弹
氢弹利用的就是聚变瞬间释放的能量。 质量相同的核燃料，聚变反应释放的核能比裂变反应要多得多。
太阳内部的温度高达1000万摄氏度以上，太阳辐射出的光和热，正是由聚变反应 释放的核能转化而来的。
三、聚变
3.可控核聚变的意义
可控聚变尚未实现，海水中蕴藏着丰富的氘核，科学家预言，通过可控聚变来利 用核能，将有望彻底解决人类能源问题。
海水中蕴藏着丰富的氘核
中国核聚变实验装置
三、聚变
核裂变和核聚变的区别
比较
定义
裂变
较大原子核分 裂为较小原子 核的过程 中子轰击较大原子核
聚变
质量小的原子核 结合成较大原子 超高温 核的过程
条件 释放核能的大小
第二十二章 能源与可持续发展
第2节 核能
课堂导入
二战与原子弹
1945年，第二次世界大战的后期，美国在日本的广岛、长崎各投下一颗原子弹，使 两岛遭受毁灭性的打击，最后迫使 日本投降．
“小男孩”
广岛原子弹爆炸
原子弹爆炸后的广岛
“小男孩”装填了64公斤铀，只有0.7公斤发生裂变，而其中，只有600毫克被转换为能量，这 个“小男孩”的巨大毁灭力，令日本广岛核爆中心方圆2公里内所有建筑物全部被夷为平地。
氧原子由原子核和八个核外电子组成。原子核有八个质子和八个中子， 由于中子不带电，所以正负电荷量仍然相同。
H
O
一、核能 （2）质子和中子依靠强大的核力紧密地结合在一起。要使它们分裂或 结合都是极其困难的。
但是，一旦使原子核分裂或聚合，就可以释放出惊人的能量，这就 是我们说的核能，又称原子能。
一、核能
想二想、议裂议变
将火柴搭成下图所示结构，点燃第一根火柴后，会发生什么？
现象：火焰将会随着第一根火柴一直向后面传导，直到燃尽所有火柴． 如果去掉其中火柴(1)，火柴(2)(3)会燃烧吗？ 如果抽掉火柴(1)，火柴(2)、(3)就不能燃烧了． 说明：火柴的燃烧可以得到控制
二、裂变
2.链式反应
用中子轰击铀235原子核，铀核在分裂时，会释放出核能，同时还会产生几个新的中子，这些 中子会继续轰击其他铀核。于是就导致一系列铀核持续裂变，并释放出大量核能，这就是裂变 中的链式反应。链式反应是可以控制的。