宫内节育器取出手术记录表
宫内节育器放置手术记录
镇巴县巴庙人口和计划生育服务站
上(取)宫内节育器手术记录单
受术者姓名：出生时间：住址：
手术日期：年月日
丈夫姓名：住址：联系电话：
既往史：婚育史：结婚：岁妊娠次产次现有子女：男女末次妊娠：年月日月经史：经期/周期经量：多中少末次月经年月日
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置：（前、中、后）位大小：（cm）附件：有无压痛
术前：T：C·,血压：mmHg;HCG
宫口:未扩张扩张至号:
术中检查：宫腔深度：cm子宫大小：
宫内节育器类型:金属熟料其他宫内节育器：型号：尾丝：无、有（cm）
术中特殊情况：术中用药：
术后处理：预计可存放年限：
手术医生：
取出宫内节育器日期：年月日取出原因：
取出宫内节育器情况：
手术者：年月日
------------------------------------------------------------
上（取）环健康教育处方：
1、休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。
2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。
经期及大便后防脱
落，有尾丝者不用阴道棉塞。
3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。
4、预计可存放年。
咨询电话：6811623咨询者：日期：
镇巴县计生技术服务机构
避孕节育手术术前知情同意书
编号。
宫内节育器取出手术知情同意书及病历
编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。
取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。
宫内节育器取出手术记录表
宫内节育器取出手术记录表姓名ـــــــــــــــــــــــــــــــــ年龄ـــــــــــــــــــــ职业ـــــــــــــــــــــ就诊日期ـــــــــــــــ年ـــــــــ月ـــــــــــــ日ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ邮编ــــــــــــــــــــــــــــــــ电话ــــــــــــــــــــــــــــــــ家庭住址主诉：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ月经史：ـــــــــــــــ经量:_多_中_少，痛经__ 无_ 轻_ 重，末次月经_ 年_ 月_ 日婚育史：未婚已婚孕次__ 产次__，阴道分娩剖宫产ــــــ现有子女_ 男_ 女末次妊娠终止日：ـــــــــ年ــــــ月ــــ日，末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法ـــــــــــــــــــــ既往史ــــــــــــــــــــــــــــــ药敏史ـــــــــــــــــــــــــــــــــــ℃脉搏ـــــ次/分、血压__∕___mmH g、心肺ــــــــــــــ肝脾ـــــــــــــ体格检查：体温ـــــ妇科检查：外阴ــــــــــــــــــــــــــــ阴道ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ宫颈ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ子宫位置ــــــــــــــــ大小ــــــــــ软硬度ــــــــــــــ活动度ــــــ附件ـــــــــــــــــــــ辅助检查：血常规ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ白带常规：清洁度ـــــــــــــ滴虫ـــــــــــــ念珠菌ــــــــــــ妊娠试验ــــــــــــــــــــــــB超ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ诊断ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ处理ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ医生签名：ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ年ـــــــــ月ــــــــ日ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ取出日期：ــــــــ年ـــــــ月ـــــــ日上环日期：ـــــــ年ـــــــ月ـــــــ日取出原因：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ术时情况：术时情况：子宫ـــــــــــــ位宫腔深度ـــــــــــــCM宫颈扩张：未扩从ـــــــــــــ号扩张至ـــــــــــــ号手术：顺利，困难（详述）ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ出血：无有：少量，大于100ML 腹痛：无有（轻、中、重）取出节育器种类：宫铜形IUD CTcn380A Tu220C 母体乐铜形活性Y型其他ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ大小ـــــــــــــــــــــــ号尾丝：无有（留丝ـــــــــــــcm）特殊情况记录：ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ预计可存放年限ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ宫内节育器生产企业：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ术后处理：1.给药2 告知术后注意事项（是否），预约随访时：ـــــــــ年ــــــ月ــــــــــــ日手术医生签名ــــــــــــــــــــــ年ــــــ月ــــــــــــ日放置宫内节育器生殖健康教育处方放置术后请您注意：一，休假ـــــــــــــــــــــــ天1周内避免从事体力劳动；21 周内禁止性生活和洗盆浴； 3 个月内在月经期或大小便时，注意是否节育器脱落。
宫内节育器放置取出手术记录表
宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。
宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：
年月日。
宫内节育器放置手术记录表
宫内节育器放置手术记录表高危：是否姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭地址电话邮编主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置日期：年月日，月经净后天、本次经期第天、阴道分娩时、剖宫产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术时情况：子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术:顺利、困难（详述）出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻中重）放置术后请您注意：一、休假天；1周内避免从事重体力劳动；2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染；3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。
二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。
发生下列情况请及时到计划生育服务站检查治疗：●阴道不规则出血或停经后急腹痛重、白带异常、发烧等情况；●阴道多量出血；●发现宫内节育器脱落；●月经过期有怀孕可能；●节育器移位；●您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。
三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查，确定是否有移位、脱落及妊娠。
四、所选择宫内节育器预计放置年，到期应及时更换。
绝经后半年至一年内取出。
放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。
五、其他注意事项：放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时安全套。
医师（签字/章）：咨询电话：。
取出宫内节育器手术病历
取出宫内节育器手术病历
在一些女性采用宫内节育器作为避孕方法后，可能因发生并发症或计划怀孕而
需要进行取出手术。
下面将详细介绍宫内节育器手术的病历记录。
病历信息
该患者女性，年龄为35岁，身高162cm，体重55kg，BMI为21.0，以宫内
节育器为避孕措施达三年之久。
该患者此次就诊的主要原因是想要取出宫内节育器以备计划怀孕，同时还需要检查是否有其他妇科疾病。
病史
该患者于三年前在本院安装了宫内节育器，并一直遵循使用规则，期间未曾发
生异常情况。
就诊经过
体格检查
患者血压为116/68mmHg，心率为78次/分。
B超检查显示宫内节育器位置
正常，宫内腔内未发现异常，其他妇科检查均未发现明显异常。
诊断
患者正常使用宫内节育器三年，此次取出宫内节育器手术。
手术过程
患者依照术前禁食禁水规定，进入手术室后，施行全麻，皮肤消毒后进行手术。
先通过阴道使用宫腔镜，确认宫内节育器的位置。
随后，插入取环器，取出宫内节育器。
手术无异常，术者查看取出的宫内节育器未断裂，取出完整。
术后处理
手术后，患者满足恢复室标准，全程稳定，顺利转入普通病房。
医生对患者情
况进行观察，无特殊情况，患者出院。
要求患者注意术后恢复，避免激烈运动，保持阴道卫生，避免性生活，定期复查。
本次手术顺利，无异常。
患者术后恢复良好，出院时需注意做好术后护理，定
期进行检查，避免出现并发症。
术后宫内节育器取出后使得患者可以顺利进行计划怀孕。
取出宫内节育器手术病历汇编
宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。
取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______日期______年___月______日日期______年___月______日编号：高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日编号：宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
医院宫内节育器取出术医疗技术操作规范与报告
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院宫内节育器取出术医疗技术报告表编制科室：知丁日期：年月日宫内节育器取出术医疗技术报告表宫内节育器取出术[适应证]1.因不良反应或并发症须取出者。
2.带器妊娠(包括带器宫内妊娠或异位妊娠)者。
3.要求改用其他避孕方法或绝育者。
4.围绝经期月经紊乱者。
5.到期须更换或已闭经半年以上者。
6.计划妊娠或不须继续避孕者。
[禁忌证]1.全身情况不良或处于疾病急性期者暂不取，待好转后再取。
2.并发生殖道炎症时，应在抗感染治疗后再取出节育器,情况严重者可在积极抗感染的同时取出节育器。
[取出时间]1.以月经干净后7d内为宜。
2.如因子宫出血而须取出者,则随时可取，并酌情同时做诊断性刮宫，刮出物应送病理检查。
术后给予抗生素治疗。
3.月经失调者,也可在出血期取出节育器,并做诊断性刮宫，刮出物送病理检查。
4.因带器早期妊娠须做人工流产者,应在人工流产术同时取出节育器，可根据节育器所在部位,先取器后吸宫或先吸官后取器。
带器中、晚期妊娠应在胎儿、胎盘娩出时检查IUD是否随之排出，如未排出，可在产后3个月或转经后再取。
5.带器异位妊娠,应在术后出院前取出节育器。
并发内出血、失血性休克者可在下次转经后取出。
6.更换IUD者,可在取出IUD后立即另换一个新IUD(因不良反应及并发症取出例外)，或于取出后待正常转经后再放置。
[术前准备]1.术前咨询，了解取器原因。
受术者知情并签署同意书。
2.取器前,应对IUD作定位诊断(如尾丝判断检在超声检查x线检查等)，尽可能了解IUD的种类及位置。
3.做妇科检查及阴道分泌物常规检查，4.测量血压、脉搏、体温。
5.术前排空膀胱。
6.绝经时间较长者的取器或估计取器有定困难者，应在有条件的计划生育技术服务机构和医疗保健机构取器。
必要时在取器前行宫颈准备，改普宫颈条件后再取IUD.[手术步骤]1.无尾丝IUD(1)~(8)同本章“第一节宫内节育器放置”手术步骤1~8.(9)探针探查宫腔深度,同时轻轻探在IUD在宫腔内的位置。
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宫内节育器取出手术记录表
高危：是否姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭地址电话邮编
主诉：
月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置大小软硬度活动度附件其他
辅助检查：血常规
白带常规：清洁度滴虫念珠菌
妊娠试验其他
B超：
诊断：
处理：
医生签名：年月日取出日期：年月日，取器原因：
取出时期：月经净后天、本次经期第天
术时情况：子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利、困难（详述）
出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻、中、重）
宫内节育器种类：大小号尾丝：无有(留丝 cm)襻状尾丝
取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业：预计可放置年限：
术后处理：1、给药：
2、告知术后注意事项(是、否),预约随访日期：年月日
手术医生签名：年月日
取出术后请您注意：
1、休假天；
2、术后2周内禁止性生活、盆浴；
3、医生处方按时服药；
4、出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；
5、如有正常月经应选择好其他避孕方法。
医师(签字/章)：咨询电话：。