依诺肝素外科ppt课件
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克赛(依诺肝素)在骨科中的应用PPT课件
ACCP 8指南推荐
• 髋关节置换术（THR）的患者，推荐常规予LMWH抗凝（1A） • 膝关节置换术（TKR）的患者，推荐常规予LMWH抗凝（1A） • 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐常规予LMWH抗凝（1B）
• 骨科大手术患者可于术前或术后开始LMWH预防血栓治疗（1A） • 骨科大手术患者接受LMWH进行血栓预防，应至少10天（1A） • 骨科大手术患者，LMWH血栓预防治疗可延长至术后10－35天
克赛（依诺肝素）在骨科中的应用
第二军医大学长海医院
从“止血”到“抗凝”——观念的根本性转变
• 10年前，在中国，围手术期的患者使用止血药物仍是 常规治疗。
伤口出血
肺栓塞
• 今天，骨科医生在膝关节和髋关节手术后不但不用止 血药物，还常规使用抗凝药物防止血栓形成。
北大医院事件的警示 ——肺栓塞已成为医生执业中的重大风险！
Nicolaides et al. International Angiology 2006:25(2):101-161
中国骨科大手术人群中肺栓塞同样高发
➢ 北京协和医院1999-2004年共发生292例VTE ➢ DVT 257例，肺栓塞74例 ➢ 有症状肺栓塞 52例
➢ 上海长海医院1993-2004年共发生483例VTE ➢ DVT 449 例 ➢ 伴或不伴DVT的肺栓塞 34例
• 髋部骨折患者中，克赛或普通肝素预防血栓对生存率影响 的对比研究
髋部骨折手术患者中，依诺肝素与普通肝素预防VTE的疗效与安全性相当 与普通肝素相比，依诺肝素可显著改善髋部骨折患者9个月内的生存率，
且该趋势持续至4年后。
指南中对克赛（依诺肝素）的推荐
2008 ACCP8 指南 2007 AAOS指南 2009 中国指南
皮下注射低分子肝素的护理可编辑版
低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH)
可编辑课件PPT
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·
目前临床常用的低分子肝素
1、依诺肝素（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 2、达肝素钠（法安明）： 5000IU/支 3.那曲肝素钙（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 4低分子肝素钙（立迈青） 5000AxalU/支
冷敷
可编辑课件PPT
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不良反应的处理
如果血肿很大, 经上述治疗仍不能吸收消 退的血肿, 可用无菌注射器抽吸或给予皮下血 肿切开清除术, 应严格无菌操作, 防止感染。 操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不 净, 可进行多次抽吸, 直至血肿消退为止。
穿刺抽吸
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不良反应的处理
此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！ 部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！ 感谢你的观看！
可编辑课
注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红
捏起腹壁皮肤形成皱褶
消毒局部皮肤
垂直角度拔出针帽
可编辑课件PPT
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注射方法
将针头朝下, 空气弹至药液上方 不用排气！ ！ ！
固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度) 将推注杆推至注射器底部
可编辑课件PPT
可编辑课件PPT
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原因分析
按压时间和力度: 该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。
拔针方法欠准确: 拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。
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目前临床常用的低分子肝素
1、依诺肝素（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 2、达肝素钠（法安明）： 5000IU/支 3.那曲肝素钙（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 4低分子肝素钙（立迈青） 5000AxalU/支
冷敷
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不良反应的处理
如果血肿很大, 经上述治疗仍不能吸收消 退的血肿, 可用无菌注射器抽吸或给予皮下血 肿切开清除术, 应严格无菌操作, 防止感染。 操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不 净, 可进行多次抽吸, 直至血肿消退为止。
穿刺抽吸
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不良反应的处理
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可编辑课
注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红
捏起腹壁皮肤形成皱褶
消毒局部皮肤
垂直角度拔出针帽
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注射方法
将针头朝下, 空气弹至药液上方 不用排气！ ！ ！
固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度) 将推注杆推至注射器底部
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原因分析
按压时间和力度: 该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。
拔针方法欠准确: 拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。
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依诺肝素钠(学术交流)复习过程25页PPT
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
Байду номын сангаас依诺肝素钠(学术交流)复习过程
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
谢谢
Байду номын сангаас依诺肝素钠(学术交流)复习过程
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
谢谢
肝素的应用ppt课件
理盐水50～100ml冲洗；⑥透析过程中不要输血；
⑦需要专一护理人员监护。
• 透析过程中，肝素量不足时可见空气捕集器内 气泡增多，有白色丝状纤维蛋白析出、血流量变
慢、导管内血流分层、静脉端压力升高和透析器 中血液凝血时间短于30分钟等现象。
11
低分子量肝素的应用
•
低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，
肝素的应用
血液透析时使用肝素要达到既防止透析 器和血液管道中凝血，又不引起体内出血 为目的。不同患者对肝素的敏感性及其代 谢速率存在较大个体差异，故肝素的使用 要个体化。肝素静脉注射后5分钟即产生全 身抗凝作用，15分钟内可迅速达到高峰， 血中半衰期为2小时。肝素在体内灭活而由 肾脏排出，可在4～6小时内排尽。目前血 液透析时肝素应用有以下几种方法：
• 钙输注速度：CRRT钙清除率+体内蓄积速度； – 目标：体内游离钙浓度1.1~1.3 meq/L；
• 枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中； • 如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液/置换液的
碱基和钠水平必须降低； • 但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；
7
华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝方案
或透析后引起或加重出血，甚至威胁生命。我院从1995年
起对300例次急、慢肾衰高危出血患者施行局部枸橼酸抗
凝透析，取得满意效果。空心纤维透析器面积为1.2m2，
Qb平均为200.5±26.3ml/min，Qd500ml/min，使用碳酸
氢盐（含钙）透析液，透析时间平均为5.1±0.5h/次，由
我院药剂科配制1.6mmol/L的枸橼酸钠，由输液泵以
对有出血倾向和活动性出血者较一般肝素相对安全，很少
百裕依诺肝素PPT课件
SUCCESS
2019/4/4
2016年湖北省注射用伊诺肝素报价情况
实际通用名 实际剂型 实际规格 转换系 包装单位 数 投标企业 产品报价
注射用依诺肝素钠
冻干粉针剂
4000AxalU
1
支
成都百裕制药股份有限公司（原成都百 裕科技制药有限公司）
73.9
注射用依诺肝素钠
冻干粉针剂
4000AxalU(40mg)
®
适应症： 1、预防静脉血栓栓塞性疾病（预防静脉内血栓形成），特 别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。 2、治疗已形成的深静脉血栓，伴有或不伴有肺栓塞，临床 症状不严重，不包括需要外科手术或溶栓治疗的肺栓塞 3、治疗不稳定性心绞痛及非Q波心机梗死，与阿司匹林合用
4、用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。
内源性凝血（接触性血栓） 参与凝血的全部因子均来血浆 Ⅻ Ⅻa
外源性凝血（自身性血栓） 启动因子为来自组织的组织因子 Ca2+ Ⅶ Ⅶa
Ⅺ
Ⅸ
Ⅺa TF+FⅦa+Ca2+
Hale Waihona Puke Ⅸa单位：4000AxalU
肝素、低分 子肝素
Ⅹ
Ⅹa
Ⅴ+磷脂+Ca2+
纤维蛋白原
Ⅱ
Ⅱa
纤维蛋白
ⅩⅢ
抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）
ⅩⅢa
纤维蛋白网
实际通用名实际剂型实际规格转换系包装单位投标企业产品报价注射用依诺肝素钠冻干粉针剂4000axalu成都百裕制药股份有限公司原成都百裕科技制药有限公司739注射用依诺肝素钠冻干粉针剂4000axalu40mg苏州二叶制药有限公司4579注射用依诺肝素钠冻干粉针剂10000axalu100mg苏州二叶制药有限公司9241注射用那屈肝素钙冻干粉针剂3075axalu烟台东诚北方制药有限公司原烟台北方制药有限公司93注射用那屈肝素钙冻干粉针剂6150axaiu烟台东诚北方制药有限公司原烟台北方制药有限公司136注射用低分子量肝素钙冻干粉针剂5000iu兆科药业合肥有限公司5296注射用低分子量肝素钙冻干粉针剂2500iu兆科药业合肥有限公司3165注射用低分子量肝素钠冻干粉针剂5000axalu江苏万邦生化医药股份有限公司2159注射用低分子量肝素钠冻干粉针剂2500axalu江苏万邦生化医药股份有限公司12742016年湖北省注射用伊诺肝素报价情况1011依诺肝素深圳天道杭州九源南京健友常州千红苏州二叶达肝素河北常山常州千红南京健友那屈肝素河北常山南京健友天津生物化学烟台东诚北方1213通过一致性评价的药品品种在医保支付方面予以适当支持医疗机构应优先采购并在临床中优先选用
抗凝药物的使用及注意事项 ppt课件
❥ 严重的血栓警告（一旦出现，请尽快到附近的医院就诊）：肢体麻木、
语言困难、视力减退或失明、不明原因的头痛、不明原因出现的
呼吸困难
ppt课件
12
❡ 严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本 品。
❡ 本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳 定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。
✏ 增加乙醇对胃十二指肠的损害，增加出血风险。
✏ 剂量大于100mg/kg/天，超过两天可导致毒性。
ppt课件
8
二、华法林
抑制凝血因子的活化 抑制新的血栓形成 限制血栓的扩大和延展 抑制在陈旧性血栓的基础上形成新的血栓 抑制血栓脱落和栓塞的发生 利于已经形成的血栓的清除。
ppt课件
17ppt课件四低分子肝素低分子肝素钠克赛依诺肝素钠低分子肝素钙速碧林由肠系膜获取的硫酸氨基葡聚糖肝素片段的钠盐由肠粘膜获取的氨基葡聚糖肝素片段的钙盐18ppt课件适应症?手术后血栓栓塞?预防深静脉血栓形成?肺栓塞?血透时体外循环抗凝?末梢血管病变?已形成的深静脉栓塞?不稳定性心绞痛及非q波心梗禁忌症?有出血危险的器官损伤?对肝素及其衍生物过敏?有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史?产后出血及严重肝肾功能不全者?严重高血压及颅脑损伤?急性感染性心内膜炎患者19ppt课件使用方法皮下注射或静脉给药禁止肌肉注射给药部位腹部上臂三角肌下缘大腿给药途径为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界左右为锁骨中线内外5cm范围避开脐周12cm左右交替注射2次注射点间距至少1cm
肺动脉栓塞 (PE)
• 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 • 大多数血凝块为深静脉血栓
深静脉血栓 (DVT)
• 是下肢深静脉中形成的血栓 • 风险因素包括:
依诺肝素在血管外科的应用
DVT: 经常得不到及时诊断
绝大多数病人的深静脉血栓没有临床表现 ，多数病例得 不到及时诊断.如果仅根据临床症状体征进行诊断：
所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足50％ 1 约80% DVT病例无临床表现 2,3
致死性PE DVT
怀疑DVT的病例用客观检 查得到证实的比例<30%
1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
P=0.025
P=0.009
24 22
患者数(％)
8
第30天时的安全性终点： 依诺肝素不增加大出血的风险
依诺肝素 （n＝100） 普通肝素 （n＝101）
大出血
小出血 死亡 血小板减少症
12
16 5 3
12
12 9 5
Samama CM. Ann Vasc Surg. 1995;9:S45-S53
► 内科治疗病人
40mg/d，最短6d，直至患者不需卧床为止
下肢静脉功能不全
下肢功能不全 的手术治疗
依诺肝素在治疗静脉功能不全中的应用经验
静脉瓣膜手术、静脉取栓术、静脉成型术后： 150 AxaIU/kg每日一次或100 AxaIU/kg每日两次 皮下注射，一般为5~7天，防止血栓形成或复发。
依诺肝素用于慢性动脉缺血的治疗
动脉旁路转流术后或腔内介入治疗后：100 AxaIU/kg每日 两次，防止腔内血栓形成。 治疗一般为5~7天。
《依诺肝素外科》PPT
过敏反应
过敏反应是依诺肝素的另一种常见副作用，表现为皮疹、荨麻疹、呼吸 困难等症状。
过敏反应的原因可能与患者的个体差异、免疫系统异常等因素有关。
过敏反应的预防和监测：在使用依诺肝素前，应详细询问患者的过敏史 ，对过敏体质的患者应慎用。同时，应密切观察患者是否出现过敏症状 ，一旦出现过敏反应，应立即停药并给予相应治疗。
03
依诺肝素的副作用与注 意事项
出血
出血是依诺肝素最常见且严重的副作用，可能导致内出血、消化道出血、脑出血等。
出血的原因可能与依诺肝素的抗凝作用有关，也可能与患者的个体差异、使用剂量、合并用 药等因素有关。
出血的预防和监测：在使用依诺肝素期间，应定期监测患者的凝血功能，根据凝血酶原时间 （PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）调整用药剂量。同时，应避免与非甾体抗炎药、 华法林等具有抗凝作用的药物合用。
预防深静脉血栓形成
术后深静脉血栓形成是一种常见的并发症，使用依诺肝素可以预 防深静脉血栓形成，降低患者的风险。
预防肺栓塞形成
肺栓塞是术后严重的并发症之一，使用依诺肝素可以预防肺栓塞形 成，保障患者的生命安全。
降低术后血栓形成风险
对于一些高风险手术，如髋关节置换、腹部大手术等，使用依诺肝 素可以降低术后血栓形成的风险，提高患者的康复率。
提高患者依从性。
依诺肝素与其他药物的联合应用研究
协同作用机制
研究依诺肝素与其他药物的协同作用机制，以提 高疗效或降低不良反应。
联合治疗方案
探索依诺肝素与不同药物的联合治疗方案，为临 床提供更多治疗选择。
药物相互作用
关注依诺肝素与其他药物相互作用的可能，避免 潜在的药物间不良反应。
依诺肝素在特殊外科领域的应用研究
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低分子肝素
使Xa失活的活性更强，而且 对凝血因子IIa的作用较小, 依诺肝素抗Xa/抗IIa比 =3~4:1
ATIII IIa
低分子肝素（普通肝素）
使凝血因子IIa失活至少需
要18个糖单位,抗Xa/抗 IIa比=1:1
12
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/27
与UFH相比，低分子肝素的药代动力学和药 理学特性决定了它的临床和实际优势
• 吕厚山等报告，1997至1998 年髋关节置换和膝关 节置换术后DVT 发生率为47.1%（24/51）。
• 宋琳琳等报告 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨 折内固定术后DVT 发生率为 42.2%（62/147）。
• 约50%~80%的DVT可无临床表现，但由于可 并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全， 危害极大，需及早预防、诊断和治疗
易感因素
• 年龄 • 制动 • 静脉血栓史 • 恶性肿瘤 • 手术 • 创伤 • 原发性血液高凝状态
• 怀孕 • 口服避孕药 • 血型 • 人种 • 中心静脉插管 • 肠炎 • 系统性红斑狼疮 • 其他
外科患者VTE危险分级及发生率（%）
危险度
DVT 小腿
低危
2
＜40岁，较小的外科手术（30min 以内），无其
国内数据
• 据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT 的发生率在 未预防组为30.8 %（16/52）、预防组
为 11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（P＜
0.05 ）。
• 余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术 后 DVT 发生率为 20.6%（83/402），膝关节置换 术后为58.2%（109/187 ）
他危险因素，长期卧床
中危
有危险因素的较小手术；40 ～60岁，无危险因 素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术
10~20
高危
20~40
＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，
有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）
的大手术
极高危
＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节 置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤
低分子肝素 特性
低分子肝素 优势
增加的抗因子Xa:抗因子IIa 更好的安全性及减少出血事件2
比值和多种作用机制1
固定剂量1
生物利用度高, 半衰期长而且 能够在家庭使用
独立于剂量的清除率1,2
节省资源及费用
可预计的药代动力学1,2 可能更少免疫原性1, 2
可预测的抗凝效果1，无需实验室监测2 减少实验室费用
预防措施
基本预防
• 在四肢或盆腔临近静脉周围的操作 应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤
• 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小 腿下单独垫枕，以免影响小腿深静 脉回流
• 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的 主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动 作
• 术后尽可能早期离床活动，下肢可 穿逐级加压弹力袜
药物预防
• 小剂量肝素
40~80
近端 0.4 2~4 4~8
10~20PTE 临床性 021~22~4
4~10
致命性 <0.01 0.1~0.4 0.4~1.0
0.2~5.0
数据来源： 第六届美国胸内科医生学会（ACCP）报道 注：DVT 发生率计算是基于1980 年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些 研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期 研究。
病因
• 静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和 血液高凝状态。
• 危险因素包括原发性因素和继发性因素。
• 血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要作 用，如果没有活化的凝血因子，即使存在血流瘀滞或 者血管损伤，血栓仍不会形成。同样仅有活化的凝血 因子，也无法形成血栓，其很快被机体清除。因此静 脉血栓是在多因素作用下形成的。
骨科大手术后VTE发生率
术式
DVT
PTE
总发生率
近端发生率 总发生率
致命性发生率
THR
42 ～57
TKR
41 ～85
髋部骨折手术 46 ～60
18 ～36 5 ～22 23 ～30
0.9 ～28.0 1.5 ～10.0 3.0 ～11.0
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
数据来源： 第七届美国胸内科医生学会（ACCP）报道 注：DVT 发生率计算是基于1980 年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研 究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研 究。
• 低分子肝素：目前国内外以广 泛用于临床，为预防血栓形成 的首选药物。代表药物有依诺 肝素、那曲肝素、达肝素等。
• 口服抗凝药 • 口服抗血小板药 • 其他
目录
疾病知识回顾 依诺肝素产品介绍
低分子肝素通过与抗凝血酶结合使凝血因子Xa 和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用
AATTIIIIII IIa
• 不同临床情况下应用的可靠性
• 在足够多的患者中进行了研究 • 在特定患者中进行了研究
15
欧洲药典显示低分子肝素 依诺肝素的抗Xa/IIa 比值最高：4.1
Anti-Xa Anti-Iia
质)
Enoxaparin1
依诺肝素
102.8
(IU/mg 干质)
24.9
Nadroparin1
那屈肝素
103.6
29.9
Reviparin2
瑞肝素
127
Dalteparin1
达肝素
167.2
64.2
Certoparin1
舍托肝素
106.4
44.7
Tinzaparin1
依诺肝素钠注射液 （外科）
临床路径推荐 引领抗凝治疗新时代
目录
疾病知识回顾 依诺肝素产品介绍
深静脉血栓形成定义及危害
• 深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉 内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。 血栓脱落可引起肺血栓栓塞症（PTE），两 者合称静脉血栓栓塞症（VTE）
• DVT常导致PTE和血栓后综合征（PTS），严 重影响生活质量甚至导致患者死亡。
减少肝素诱导血小板减少症的发生率2
1. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S
14
2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;10:688-98
好的低分子肝素的特征
• 抗Xa/抗IIa比值高
• 药代动力学特点
• 生物利用度高 • 血浆抗Xa因子活性 • 半衰期长 • 达峰时间短