依诺肝素外科参考
克赛(依诺肝素)在骨科中的应用PPT课件
ACCP 8指南推荐
• 髋关节置换术（THR）的患者，推荐常规予LMWH抗凝（1A） • 膝关节置换术（TKR）的患者，推荐常规予LMWH抗凝（1A） • 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐常规予LMWH抗凝（1B）
• 骨科大手术患者可于术前或术后开始LMWH预防血栓治疗（1A） • 骨科大手术患者接受LMWH进行血栓预防，应至少10天（1A） • 骨科大手术患者，LMWH血栓预防治疗可延长至术后10－35天
克赛（依诺肝素）在骨科中的应用
第二军医大学长海医院
从“止血”到“抗凝”——观念的根本性转变
• 10年前，在中国，围手术期的患者使用止血药物仍是 常规治疗。
伤口出血
肺栓塞
• 今天，骨科医生在膝关节和髋关节手术后不但不用止 血药物，还常规使用抗凝药物防止血栓形成。
北大医院事件的警示 ——肺栓塞已成为医生执业中的重大风险！
Nicolaides et al. International Angiology 2006:25(2):101-161
中国骨科大手术人群中肺栓塞同样高发
➢ 北京协和医院1999-2004年共发生292例VTE ➢ DVT 257例，肺栓塞74例 ➢ 有症状肺栓塞 52例
➢ 上海长海医院1993-2004年共发生483例VTE ➢ DVT 449 例 ➢ 伴或不伴DVT的肺栓塞 34例
• 髋部骨折患者中，克赛或普通肝素预防血栓对生存率影响 的对比研究
髋部骨折手术患者中，依诺肝素与普通肝素预防VTE的疗效与安全性相当 与普通肝素相比，依诺肝素可显著改善髋部骨折患者9个月内的生存率，
且该趋势持续至4年后。
指南中对克赛（依诺肝素）的推荐
2008 ACCP8 指南 2007 AAOS指南 2009 中国指南
依诺肝素钠(学术交流)
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很可能有关
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024
002 实验室检查 005 022
注射部位瘀点
总胆红素升高 尿常规异常 总胆红素升高
2015-09-30 10:00
使用剂量
在内科治疗患者中预防血栓栓塞类疾病，4000AXaIU，qd，皮下注射，最少6天直至不再卧床，最长14天 治疗深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重 情况不复杂 150AXaIU/kg，qd 或 100AXaIU/kg，bid，连续使用不超过10天
4. 5.
复杂型栓塞性疾病
100AXaIU/kg，bid，连续使用不超过10天
2015-09-28 2015-09-28 2015-10-01
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目录
低分子肝素概述
等效性研究介绍
临床应用简介
依诺肝素的用量
疾病
1. 外科手术中预防血栓栓塞类疾病 2. 3. 中度风险（如腹部手术） 普外手术 高度形成风险（如矫形手术） 4000AXaIU，qd，皮下注射，持续7~10天 术前2小时进行第一次皮下注射，持续7~10天 术前12小时开始给药，连续使用3周
2015-09-20 11:20 2015-09-2008:10 :30 2015-09-27 10:40 2015-09-27 10:30 2015-09-27 10:00 2015-09-27 10:00 2015-09-2710 :18 2015-09-27 10:30 2015-09-27 10:20 2015-09-2710 :10
依诺肝素钠有哪些功效？
依诺肝素钠有哪些功效？经常久站的朋友很容易被静脉疾病所困扰，最常见的莫过于静脉曲张，那种血管就要崩开的感觉实在是太难受太难受。
不要以为静脉除了这种疾病就没了，其实静脉血栓也是比较常见的。
静脉血栓常出现在中老年人身上，患者血栓部位会肿大和疼痛。
那么，医生常用的依诺肝素钠都有哪些适应症呢?依诺肝素钠是用于预防和治疗深静脉血栓或肺栓塞的抗凝血剂的一种低分子量肝素。
其通用名：Enoxaparin。
依诺肝素钠为白色或类白色粉末，无味，有引湿性，易溶于水，不溶于乙醇、丙酮等有机溶剂。
在水溶液中有强负电荷，能与一些阳离子结合成分子络合物。
水溶液在pH值7时较稳定。
★适应证1.主要用于预防整形外科和一般外科手术后静脉血栓的形成和血液透析时体外循环发生的凝血。
2.预防深静脉血栓形形形成及肺栓塞，治疗已经形成的深静脉血栓。
★禁忌证1.对依诺肝素钠过敏者。
2.急性细菌性心内膜炎患者。
3.凝血功能严重不正常者。
4.血小板缺乏症和体外血小板聚集试验阳性者。
5.对肝素或肉类制品过敏者。
6.活动性胃、十二指肠溃疡及脑血管意外(伴全身性血栓者除外)患者。
7.妊娠前3个月内。
★注意事项1.(1)肝功能不全者;(2)尚未控制的高血压患者;(3)有消化道溃疡史者。
(4)哺乳期妇女。
2.依诺肝素钠不可与其他注射剂或静脉输注液混合。
3.注射的理想部位是患者卧床时前侧或背侧腹壁中央的皮下组织，注射应左右两侧交替进行。
注射前不可推或拉注射活塞，以免剂量不准或注射部位出现血肿。
4.过量注射可引起出血.可用鱼精蛋白中和。
鱼精蛋白1mg 可中和依诺肝素钠1mg抗凝血因子Ⅱa的作用。
高剂量的鱼精蛋白不能全部中和抗凝血因子Ⅹa(最多60%)，但仍可保持其抗血栓形成的作用。
5.依诺肝素钠不宜肌内注射。
鞘内/硬膜外麻醉时使用依诺肝素钠，可引起长时间或永久性麻痹的脊柱内出血，发生的危险会因术后置留硬膜外导管而增加。
仔细监护患者以防发生脊柱和硬膜外出血，发现有神经系统功能障碍，应立即停药。
依诺肝素诱导的大量腹壁血肿一例经多种抗栓剂预处理的病例
依诺肝素诱导的大量腹壁血肿一例经多种抗栓剂预处理的病例据报道，腹壁血肿是低分子量肝素(LMWH) 的罕见并发症。
他们的临床结果范围从自限性出血到致命的失血性休克。
——导致其在LMWH 下发育的患者因素包括年老、女性、同时使用抗凝剂和剧烈的身体活动。
体格检查的诊断准确性有限，需要进行超声或计算机断层扫描(CT) 等成像研究才能做出诊断。
对于与LMWH 使用相关的腹壁血肿的管理尚未达成共识。
需要注意的是，大多数可用的病例报告未能解决继发于血肿发展而停止抗凝治疗后恢复抗凝治疗的时间。
在此，我们介绍了一例与使用LMWH 相关的腹壁血肿患者，以及血肿发生前后每个相关事件的时间表。
此外，我们回顾了这20 年中的类似病例，并阐明了与LMWH 使用相关的腹壁血肿的临床特征、治疗和预后。
一名84 岁女性因急性肢体缺血被转至我们的急诊科。
由于 1 个月前冠状动脉介入治疗和支架置入术后近期非ST 段抬高心肌梗死状态，她接受了阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板药物治疗。
此外，她有左心室射血分数降低、心房颤动和慢性肾病的心力衰竭病史。
患者出现急性右足紫绀，双血管显示右胫骨前后动脉血栓形成。
因此，她被转移到我们的急诊科进行进一步干预。
在我们的导管插入实验室，血管造影显示右腘动脉、胫前动脉和胫后动脉远端栓子。
使用尿激酶（每小时40,000 单位）和肝素化进行基于导管的溶栓。
经过治疗，她的右脚状况有所好转。
皮下注射依诺肝素治疗远端血管中的一些残留血栓。
由于患者在这次急诊室就诊期间出现心房颤动，我们计划使用阿哌沙班进行进一步预防。
当她的临床病程好转时，在导管插入后的第三天停用依诺肝素（最后一剂于当天清晨注射到右腹壁），并计划在晚上开始使用阿哌沙班。
当天下午，患者报告进行性腹痛。
体格检查发现右上腹皮下压痛肿块。
床边超声检查显示腹壁有一个10 厘米的椭圆形囊肿，其中有液液位。
随后，出现腹痛 2 小时后血压突然下降。
因此，我们安排了紧急腹部CT扫描，没有造影剂，图 1 )。
肝素钠说明书
肝素钠注射液说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：肝素钠注射液英文名称：heparin sodium lnjection 汉语拼音：gansuna zhusheye 【成份】本品主要成份为肝素钠。
肝素钠系自猪或牛的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐，属黏多糖类物质。
辅料为：苯酚、注射用水。
【性状】本品为无色至淡黄色的澄明液体。
【适应症】用于防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗塞、血栓性静脉炎、肺栓塞等）；各种原因引起的弥漫性血管内凝血（dic）；也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。
【规格】 2ml:12500单位【用法用量】（1）深部皮下注射：首次5000～10000单位，以后每8小时8000～10000单位或每12小时15000～20000单位；每24小时总量约30000～40000单位，一般均能达到满意的效果。
（2）静脉注射：首次5000～10000单位，之后，或按体重每4小时100单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。
（3）静脉滴注：每日20000～40000单位，加至氯化钠注射液1000mi中持续滴注。
滴注前可先静脉注射5000单位作为初始剂量。
（4）预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。
在外科手术前2小时先给5000单位肝素皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，然后每隔8～12小时5000单位，共约7日。
【不良反应】毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。
如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救。
偶可引起过敏反应及血小板减少，常发生在用药初5～9天，故开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。
偶见一次性脱发和腹泻。
尚可引起骨质疏松和自发性骨折。
肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶-iii耗竭而血栓形成倾向。
【禁忌】对肝素过敏、有自发出血倾向者、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）、溃疡病、创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。
2023年关于“依诺肝素钠”解析
谢谢大家
注意事项
1、特别警告：禁止肌肉内给药；远离儿童放置。
2、由于分子量，抗Ⅹa活性及剂量不同，不同的低分子肝素不可相互替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使用方法。当 有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本品时，应特别小心。
3、在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉：
（1）与抗凝剂相同，在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉中，同时使用低分子肝素，极少有椎管内血肿导致永久性瘫痪的报导。当术 后保留硬膜外导管时，可能增大出现上述症状的危险。须进行神经学监测。
2023年关于“依诺肝素钠”解 析
定义
依诺肝素钠，西药名。 常用剂型有注射剂。 为抗凝血药。 用于预防静脉栓塞性疾病，尤其与某些手术有关的栓塞；也用于血液透析体外循环中，防止血栓形 成等。
适应症
1、预防静脉栓塞性疾病（防止静脉内血栓形成）尤其与某些手术有关的栓塞。 2、用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。 3、治疗深静脉血栓形成。 4、治疗急性不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林同用。
药理作用
本品具有高抗Ⅹa（100I.U./mg）活性和较低抗Ⅱa或抗凝血酶（28I.U./mg左右）活性的低分子肝 素。在不同适应症所需的剂量下，本品并不延长出血时间。在预防剂量时，本品对APTT没有明显 改变。既不影响血小板聚集，也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。
【优秀文档推荐下载】依诺肝素钠
“凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”-----孙思邈以下为本文具体内容：依诺肝素钠一概述依诺肝素钠（Enoxaparinsodium）为低分子量肝素制剂，其分子量为4000～6000D，有明显的抗凝血因子Xa作用，而抗凝血酶（Ⅱa）作用弱，有很强的抗血栓作用，对血小板聚集无明显影响，出血副作用较常规肝素钠轻。
皮下注射达最大效应的时间为3～5小时，持续时间为24小时，生物利用度为92％，这取决于抗凝因子Xa的活性。
二适应证1.预防深部静脉血栓形成和肺栓塞。
2.治疗已形成的急性深部静脉血栓。
3.在血液透析或血液滤过时，防治体外循环系统中发生血栓或血液凝固。
4.用于狼疮抗体阳性所致的习惯性流产。
三临床应用皮下注射：术前给予20～40mg，术后20～40mg/24小时，疗程10～14日或至血栓形成风险消失，剂量大小视风险的高低而定。
用于已形成的静脉血栓。
皮下注射：每次1mg/kg，每12小时1次。
用于体外循环抗凝。
1mg/kg，若超过4小时，每小时追加上述剂量的1/4。
用于急性冠脉综合征。
发病24小时内开始，皮下注射：每次1mg/kg，每12小时1次。
四不良反应有报道，鞘内硬膜外麻醉和术后置留硬膜外导管的同时，注射本药可导致脊柱内出血，从而引起不同程度的神经损伤（包括长期或永久性的麻痹）。
其余参见肝素钠。
五注意事项发生出血或有严重出血倾向者禁用；要定期进行血小板计数检查；用药过量后可用鱼精蛋白拮抗。
不主张与阿司匹林、非甾体类消炎药或其他抗血小板药物联合应用。
口服抗凝剂、糖皮质激素和右旋糖酐的患者应慎用本品。
本品不宜肌注。
依诺肝素钠
依诺肝素钠药动学本药皮下注射的最大效应时间为3～5h，持续时间为24h，生物利用度为92%，这取决于抗凝血因子Ⅹa的活性。
动物研究显示本药在肾、肝和脾选择性聚集，分布容积(Vd)为6～7L/kg。
其半衰期平均为4.5h(3～6h)，老年人为6～7h，肾衰患者平均延长1.7倍。
肾脏是本药排泄的基本途径，主要通过肾小球滤过。
适应症1.主要用于预防整形外科和一般外科手术后静脉血栓的形成和血液透析时体外循环发生的凝血。
2.预防血栓性静脉炎(深静脉血栓形成)及肺栓塞，治疗已经形成的血栓性静脉炎(深静脉血栓)。
使用说明1.皮下用药须知：在注射之前不需排出注射器内的气泡。
预装药液注射器可供直接使用。
应于患者平躺后进行注射。
应于左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药。
注射时针头应垂直刺入皮肤而不应成角度，在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱折内注射。
应严格遵循推荐剂量或遵医嘱。
2.(1)在外科患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病当患者有中度血栓形成危险时（如腹部手术），本品推荐剂量为2000 Axa IU(0.2ml)或4000 AxaIU(0.4ml)每日一次皮下注射。
在普外手术中，应于术前2小时给予第一次皮下注射。
当患者有高度血栓形成倾向时（如矫形外科手术），本品推荐剂量为术前12小时开始给药，每日一次皮下注射4000 AxaIU(0.4ml)。
在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉及经皮冠脉腔内成形术时，应特别注意给药间隔，见特殊警告。
依诺肝素治疗一般应持续7至10天。
某些患者适合更长的治疗周期，若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止。
在矫形外科手术中，连续3周每日一次给药4000 AxaIU是有益的。
(2)在内科治疗患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病依诺肝素钠推荐剂量为每日一次皮下给药4000 AxaIU(0.4ml)。
依诺肝素钠治疗最短应为6天直至患者不需卧床为止，最长为14天。