压疮、坠床、跌倒评分
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跌倒、坠床、压疮护理安全预防措施及评估表的使用
➢ 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏 死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期
新版压疮分期
•临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、 肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 通常有潜行和窦道。 •进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同 而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织， 所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或 支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓 炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱 •特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃 疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。
15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
新版压疮分期 Ⅱ期压疮 ：炎性浸润期
① 临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤， 完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
② 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现 发亮，但无组织脱落，无腐肉
③ 特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考 虑可能有深部组织损伤。
上覆盖无菌纱布(1 分
(3) 第三期:浅度溃疡期(1分)，保持局部 清洁、干燥。以鹅颈灯照射疮面，每日1次 ~2次，每次10分钟~15分钟，照射后以外
科无菌换药法处理疮面(1分);
(4) 第四期:坏死溃疡期(1 分)。消洁疮面， 去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合
(1 分)。
感谢您的聆听
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压疮发生原因
压力 潮湿
摩擦力
营养不良
剪切力
压疮的预防措施
高危人群（评≤12估分数分） 悬挂“防压疮”标识牌，做好
新版压疮分期
•临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、 肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 通常有潜行和窦道。 •进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同 而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织， 所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或 支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓 炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱 •特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃 疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。
15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
新版压疮分期 Ⅱ期压疮 ：炎性浸润期
① 临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤， 完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
② 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现 发亮，但无组织脱落，无腐肉
③ 特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考 虑可能有深部组织损伤。
上覆盖无菌纱布(1 分
(3) 第三期:浅度溃疡期(1分)，保持局部 清洁、干燥。以鹅颈灯照射疮面，每日1次 ~2次，每次10分钟~15分钟，照射后以外
科无菌换药法处理疮面(1分);
(4) 第四期:坏死溃疡期(1 分)。消洁疮面， 去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合
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压疮发生原因
压力 潮湿
摩擦力
营养不良
剪切力
压疮的预防措施
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住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能 力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以 是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分， 分数越高，表明跌倒危险因素越大。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
住院患者跌倒危险因素评估量表
2. 营养: 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素
压力
剪切力
摩擦力
潮湿
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12～30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的 33%； 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆 损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能 力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以 是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分， 分数越高，表明跌倒危险因素越大。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
住院患者跌倒危险因素评估量表
2. 营养: 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素
压力
剪切力
摩擦力
潮湿
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12～30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的 33%； 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆 损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
住院病人风险评估
2、评估频次：评分13—18分的病人，病 情稳定者每周一、四评估记录一次，病 情变化随时评估记录；评分≤12分的病 人，每天至少评估记录一次，病情变化 随时评估记录。
（四）、疼痛处理流程
（三）压疮风险评估制度
1、对新入院的病人要进行皮肤状况评估，有 可能发生压疮的病人，护士要及时运用压疮 评分量表，动态地给予客观、准确的评估。 2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨 折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、 尽力衰竭Ⅲ度等病情严重、医嘱严格限制翻 身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水 肿、极度消瘦等高危因素中的1项或几项， Braden评分≤12分，可申报难免压疮。
结 无 有 无 有 少 其 不 部 完 躁 昏 清 果 于 他 能 分 全 动 迷 楚 5 自 自 自 岁 理 理 理 分 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 数
（四）、疼痛处理流程
（二）坠床风险评分标准
评分在12-11分提示有轻度危险、评分
在10-9分提示有中度危险、评分在8分 及以下提示重度危险，应采取防范措施、 填报预报表并在护理文件上记录。
（四）坠床风险告知书 1、患者有坠床风险，需全天留陪一人， 请您配全。 2、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正 确升起，不要随意放下床档。因病床较 窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上 （四）、疼痛处理流程 休息，以免患者坠床。 3、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护 者特殊情况临时外出时，及时告知护士。 您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告
（一）疼痛评估方法： 1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用 “数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评 估； 2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分： 中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。 3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量 表”或“面部表情量表”评估的病人，如年 龄≤5岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值， 但需对病人进行综合观察。
整理跌倒坠床伤害分级5级
跌倒坠床伤害分级5级整理表姓名:职业工种:申请级别:受理机构:填报日期:A4打印/ 修订/ 内容可编辑妇幼[2018]71号关于修定《护理不良事件分类分级及上报管理制度》的通知各处 (科)室、大学科:为进一步明确护理不良事件分级分类管理范畴，界定不同类别与不同性质的护理不良事件，规范不良事件上报流程及内容，及时处理、总结、分析不良事件发生的原因，保障病人安全,持续改进医院服务系统,根据安徽省护理质量控制中心“关于进一步规范护理不良事件分级分类上报管理的指导意见”，现修定我院《护理不良事件分类分级及上报管理制度》，内容如下：一、护理不良事件定义：在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的因素和事件。
二、临床护理常见不良事件分类：1、用药事件：给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、途径、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）、医嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失、其他。
2、压疮：院内获得压力性损伤。
3、跌倒/坠床：院内跌倒/坠床。
4、非计划性拔管：气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他。
5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检、标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。
6、输液/输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类) 错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他。
7、意外事件：烧（烫）伤、约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤)、自残、自杀、走失、咬破体温表、误吸/窒息、职业暴露（针刺伤、锐器伤）、其他。
跌倒、压疮风险,疼痛评估
进椅子或轮椅
需要协助自行走动
完全无法移动
非常受限
轻微受限
无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
调整
非常差
可能不足够
足够
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能 吃 超 过 大 部 分 送 来 正 餐 的
至无痛。
四、生活自理能力评估
日常生活能力对每个人来说都是至关 重要的,生活能力的丧失是老年人、 残疾人最主要的健康问题, 慢性病伤、 关节障碍、神经损伤是日常生活功能 状况最主要的影响因素
日常生活能力及自理能力对普通人来 说不难,但对于自理能力缺陷的人来 说难度却很大
作为医护人员应该有科学严谨的态度, 帮助他们建立日常生活能力 维护他 们的尊严
股骨骨折住院，既往有高血压病史，生活 自理。现患者因头晕乏力，考虑椎动脉供 血不足，无静脉输液，予口服降压、治疗 眩晕等药物。双上肢肌力4级，左下肢肌力 4级，右下肢3级，使用助行器行走。睡眠 状态好，请问评分为多少分。
一、跌倒与坠床风险评估
评估项目
病人曾跌（3月内）/视觉障碍 没有=0
超过一个医学诊断 使用助行器具
一、跌倒与坠床风险评估
3.评估的时机
1. 65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估
2. ＞45分至少每周评估1次
3.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时 4.患者转到其他科室时需评估 5.跌倒后
一、跌倒与坠床风险评估
4.病例示范 王芳，女，66周岁，于2009年曾跌倒致右
压疮坠床跌倒评分课件
偶尔步行
经常步行
ห้องสมุดไป่ตู้4移动能力
完全不能移动 非常受限 轻微受限
不受限
5营养摄取能力 非常差
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
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Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
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Braden量表应用指南
3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅
子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力： 完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或
独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
护理各项评估规范及要求
XX医院护理各项评估规范及要求一、跌倒坠床评估1）首次评估总分＜4分，暂不做持续评估；若患者病情发生变化，出现危险因素时，需及时进行再次评估。
2）评估总分≥4分，提示患者有跌倒/坠床的高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估一次），若连续评估3次分数均＜4分，即可不再继续评估。
（4）护士长或责任组长在查房时评估审核管床护士对跌倒/坠床风险评估的准确性及护理措施的有效性。
二、压疮风险评估（一）本着预防为主的原则，各病房对所有新入或转入的患者须按照Braden 评分表认真做好压疮风险评估。
1、首次Braden评分＞12分，暂不做持续评估记录。
2、Braden评分≤12分，提示患者有发生压疮的高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估记录一次），若连续评估3次Braden评分均＞12分，即可不再做继续评估记录。
3、患者病情发生变化，出现新的危险因素时，需及时进行再次评估并记录。
（二）根据压疮风险评估识别出患者存在的危险因素，积极采取相应的防范措施，预防压疮发生。
1、Braden评分在16-22分患者，须加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，预防压疮发生2、Braden评分≤13-15分的压疮中危患者，床旁悬挂警示标识，加强交接班。
3、Braden评分≤12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识，加强交接班。
4、Braden评分≤10分的压疮高危患者，填写难免性压疮申报表，按流程上报。
必要时可申请院内护理会诊。
三、难免性压疮申报（一）患者入院时均应进行压疮风险评估，重点加强对卧床、手术时间＞4小时、低蛋白水肿、营养不良、大小便失禁、意识障碍、躯体移动障碍等患者的筛查，及时发现压疮高危患者，凡符合难免性压疮申报条件的于24小时内请护士长会诊，会诊确认后24小时内书面报告护理部（节假日报告护理总值班）。
（二）申报条件：申报难免性压疮患者须同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。
住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理
• 请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。 • 将您的生活用品放在您容易取到的地方。 • 病房保持灯光明亮，使你行动方便。 • 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。
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二、压疮的风险评估及管理
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有 随着医学的进步而显著控制。 国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。 国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的 标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮 部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否 则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。
部位发生压疮。 • 压疮病人的护理量增加50%.
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压疮—转变率
• 如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估， 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会 发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通 过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护 理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。
• 留陪伴，并宣教有关注意事项；
• 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 • 处，协助大小便；
• 病室光线充足，地面保持干燥。
• 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床 基。
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加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床： ---任何原因造成视觉障碍的病人； ---任何意识改变的病人； ---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；
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压疮的定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、 剪 切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在 长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
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压疮—发生率(国外有关资料统计)
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二、压疮的风险评估及管理
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有 随着医学的进步而显著控制。 国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。 国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的 标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮 部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否 则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。
部位发生压疮。 • 压疮病人的护理量增加50%.
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压疮—转变率
• 如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估， 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会 发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通 过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护 理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。
• 留陪伴，并宣教有关注意事项；
• 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 • 处，协助大小便；
• 病室光线充足，地面保持干燥。
• 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床 基。
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加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床： ---任何原因造成视觉障碍的病人； ---任何意识改变的病人； ---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；
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压疮的定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、 剪 切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在 长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
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压疮—发生率(国外有关资料统计)
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Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者
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Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
最近一年曾有不明原因跌倒经历
是否
评定结果：总分≥1分者提示评分表
危险因子 年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降
压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 最近一年曾有不明原因坠床经历
Braden量表应用指南
4、移动能力： 完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或
独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
实用文档
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Braden量表应用指南
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Braden量表应用指南
6、摩擦力和剪切力
存在问题：a、需要协助才能移动患者；
b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起； c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力 潜在问题：a、很费力地移动患者；
b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅
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跌倒/坠床评估要点
• 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。 • 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
分值
1分 0分
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
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跌倒/坠床高危人群
• 年龄大于65岁 • 曾有跌倒史 • 贫血或血压不稳定者 • 意识障碍、失去定向感者 • 肢体功能障碍者 • 营养不良、虚弱、头晕者 • 步态不稳者 • 视力、听力较差，缺少照顾的患者 • 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
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一、压疮评分量表的应用
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日 语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于 世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素 评估表（PURAS）。
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Braden量表应用指南
5、营养摄取能力 充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；
b、每日蛋白质摄入共达200g左右； c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐； d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；
c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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Braden量表应用指南 最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
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二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
分值
年龄≥65岁或≤7岁
危险因子
1分 0分 是否
意识障碍
是否
活动障碍、肢体偏瘫
是否
头晕、眩晕、体位性低血压
是否
体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 是 否
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利 是 否 尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等
• 它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的 危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
评价内容
1分
2分
3分
1感知能力
完全受限
非常受限 轻微受限
4分 无损害
2潮湿度
持续潮湿
非常潮湿 偶尔潮湿
罕见潮湿
3活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
4移动能力
完全不能移动 非常受限 轻微受限
不受限
5营养摄取能力 非常差
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
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Braden量表应用指南
2、潮湿程度： 持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿 常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
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3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅
子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
天清醒期间）
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5、营养摄取能力 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；
b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题
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不存在问题
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1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
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Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者
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测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
最近一年曾有不明原因跌倒经历
是否
评定结果：总分≥1分者提示评分表
危险因子 年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降
压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 最近一年曾有不明原因坠床经历
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4、移动能力： 完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或
独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
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6、摩擦力和剪切力
存在问题：a、需要协助才能移动患者；
b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起； c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力 潜在问题：a、很费力地移动患者；
b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅
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跌倒/坠床评估要点
• 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。 • 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
分值
1分 0分
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
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跌倒/坠床高危人群
• 年龄大于65岁 • 曾有跌倒史 • 贫血或血压不稳定者 • 意识障碍、失去定向感者 • 肢体功能障碍者 • 营养不良、虚弱、头晕者 • 步态不稳者 • 视力、听力较差，缺少照顾的患者 • 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
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一、压疮评分量表的应用
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日 语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于 世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素 评估表（PURAS）。
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5、营养摄取能力 充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；
b、每日蛋白质摄入共达200g左右； c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐； d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；
c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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Braden量表应用指南 最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
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二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
分值
年龄≥65岁或≤7岁
危险因子
1分 0分 是否
意识障碍
是否
活动障碍、肢体偏瘫
是否
头晕、眩晕、体位性低血压
是否
体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 是 否
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利 是 否 尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等
• 它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的 危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
评价内容
1分
2分
3分
1感知能力
完全受限
非常受限 轻微受限
4分 无损害
2潮湿度
持续潮湿
非常潮湿 偶尔潮湿
罕见潮湿
3活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
4移动能力
完全不能移动 非常受限 轻微受限
不受限
5营养摄取能力 非常差
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
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2、潮湿程度： 持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿 常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
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3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅
子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
天清醒期间）
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5、营养摄取能力 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；
b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题
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不存在问题
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损