压疮坠床跌倒评分课件
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患者跌倒和压疮的评估及预防ppt课件
1、增加热量 的摄入以分解 蛋白质 2、增加蛋白 质的摄入 补充多种维生 素
1、床头抬高 不超过30度 2、使用床单 移动病人 3、保护足跟
1、不得按摩骨 突、压红部位 2、不使用气圈 类装置 3、维持足够水 分类摄入 4、避免皮肤干 燥
15
一、使用Braden评分表
新病人入 院 是否压疮高危病人
每班大部分时间在床上或椅子上度过经常步行每天至少2次室外行走白天醒着的时候至少每移动能力改变控制躯体位置的能力完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢但不能独立完成轻微的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置且变动幅度不大不受限独立完成经常性的大幅的体位改变营养平常的食物摄入模式重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭很少能摄入所给食物量的三分之一每天能摄入份或以下的蛋白量肉或者乳制品很少摄入液体没有摄入流质饮食或者禁食和或清液摄入或静脉输入大于5中度营养摄入不足很少吃完一餐饭通常只能摄入所给食物量的2分之1每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品偶尔能摄入规定食物量或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲营养摄入适当可摄入供给量的一半以上每天白肉或者乳制品偶尔会拒绝肉类如果供给食品通常会吃掉或者管饲或tpn能达到绝大部分的营养所需营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物通份或更多的肉类和乳制品两餐间偶尔进食不需要其他补充食物摩擦和剪切力已成为问题
3Hale Waihona Puke 预防病人跌倒相关要求2、护士长组织全体护士学习，每 位护士知道知道MOYSE跌倒危 险因素评估表的使用目的，评分 范围及风险等内容。
3、对以上病人要求至少每天评估 一次，并作好记录填写评分分值 的相应措施。
4
4、 moyse跌倒危险因素评估量表
压疮与跌倒 的相关知识ppt课件
16
7.告知患者避免突然改变体位，引起体位性低血压
8.使用保护器具 ：①使用约束带 ②助行器
9.确保病室、浴室内灯光明亮 ，避免地面积水、滑湿，消除障碍 10.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒 11.加强生活护理，协助开餐、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练 12.病床调至合适高度、及时锁上病床及轮椅的轮轴 13.其他： 预防效果：①无发生跌倒/坠床 ②跌倒 ③坠床 发生跌倒/坠床，详见护理记录单 责任护士签名 审核者签名
（1）65岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰 退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降 ，反应迟缓，较易发生跌倒。 （2）小儿：3—7岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意 识较差。患阑尾炎或疝气等手术后下床活动时也较易发生跌倒。此外 ，病号服过大，裤脚太长，也容易绊倒。 （3） 肢体功能障碍：下肢骨折、脱位、病变、损伤、肿瘤等； 如：骨关节炎、髋关节脱位或骨折、股骨骨折、股骨头缺血性坏死、 髌骨骨折、下肢类风湿性关节炎、胫腓骨骨折、踝关节脱位或骨折、 下肢骨关节结核、骨肿瘤、偏瘫、下肢麻痹、骨质疏松等患者。 （4）肥胖：体重超标使双脚承重能力下降。 （5）眩晕使平衡能力下降，感觉身体旋转或摇晃。
*
1
*了解压疮 *压疮危险的评估
*采取措施
2
* 压疮概念：
压疮又称肉疮、压力性溃疡，是由于患者局 部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤 和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致 组织溃烂坏死。
3
* *
目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度降低 压疮发生率。 方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评估, 建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高护理人 员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。
7.告知患者避免突然改变体位，引起体位性低血压
8.使用保护器具 ：①使用约束带 ②助行器
9.确保病室、浴室内灯光明亮 ，避免地面积水、滑湿，消除障碍 10.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒 11.加强生活护理，协助开餐、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练 12.病床调至合适高度、及时锁上病床及轮椅的轮轴 13.其他： 预防效果：①无发生跌倒/坠床 ②跌倒 ③坠床 发生跌倒/坠床，详见护理记录单 责任护士签名 审核者签名
（1）65岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰 退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降 ，反应迟缓，较易发生跌倒。 （2）小儿：3—7岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意 识较差。患阑尾炎或疝气等手术后下床活动时也较易发生跌倒。此外 ，病号服过大，裤脚太长，也容易绊倒。 （3） 肢体功能障碍：下肢骨折、脱位、病变、损伤、肿瘤等； 如：骨关节炎、髋关节脱位或骨折、股骨骨折、股骨头缺血性坏死、 髌骨骨折、下肢类风湿性关节炎、胫腓骨骨折、踝关节脱位或骨折、 下肢骨关节结核、骨肿瘤、偏瘫、下肢麻痹、骨质疏松等患者。 （4）肥胖：体重超标使双脚承重能力下降。 （5）眩晕使平衡能力下降，感觉身体旋转或摇晃。
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*了解压疮 *压疮危险的评估
*采取措施
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* 压疮概念：
压疮又称肉疮、压力性溃疡，是由于患者局 部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤 和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致 组织溃烂坏死。
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目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度降低 压疮发生率。 方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评估, 建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高护理人 员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。
跌倒／坠床／压疮日常防范及护理措施PPT课件
保持皮肤清洁干燥：及时清洁皮肤，保持皮肤干燥，避免潮湿和污垢
正确使用减压设备：使用减压床垫、气垫等设备，减轻身体压力
调整卧姿：定时改变卧姿，避免长时间保持同一姿势
加强营养支持：提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强皮肤抵抗力
加强皮肤护理：使用护肤霜、按摩等方法，促进皮肤血液循环，增强皮肤抵抗力
康复训练与营养支持
定期进行护理效果评估，持续改进护理方案
检查伤者呼吸：观察伤者呼吸是否正常，有无呼吸困难
检查伤者出血：检查伤者身体是否有出血，如有出血，立即止血
检查伤者骨折：观察伤者肢体是否出现畸形，如有骨折，立即固定
拨打急救电话：在确保伤者安全的情况下，拨打急救电话，寻求专业帮助
01
02
03
04
05
压疮的护理方法
定期检查皮肤：观察皮肤颜色、温度、弹性等变化，及时发现压疮风险
3
2
1
4
5
6
预防压疮的措施
01
定期检查皮肤状况，及时发现问题
02
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和污垢
03
保持正确的体位，避免长时间保持一个姿势
04
使用合适的床垫和枕头，避免皮肤受压
05
加强营养摄入，提高皮肤抵抗力
06
加强锻炼，增强肌肉力量，提高身体平衡能力
提高患者安全意识
加强安全教育：向患者及家属普及跌倒、坠床、压疮的危害及预防措施
康复训练：进行适当的康复训练，如关节活动度训练、肌肉力量训练等，以促进身体功能恢复。
01
营养支持：提供充足的营养支持，如蛋白质、维生素、矿物质等，以促进伤口愈合和身体恢复。
02
心理支持：关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，以帮助患者保持良好的心态，促进康复。
正确使用减压设备：使用减压床垫、气垫等设备，减轻身体压力
调整卧姿：定时改变卧姿，避免长时间保持同一姿势
加强营养支持：提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强皮肤抵抗力
加强皮肤护理：使用护肤霜、按摩等方法，促进皮肤血液循环，增强皮肤抵抗力
康复训练与营养支持
定期进行护理效果评估，持续改进护理方案
检查伤者呼吸：观察伤者呼吸是否正常，有无呼吸困难
检查伤者出血：检查伤者身体是否有出血，如有出血，立即止血
检查伤者骨折：观察伤者肢体是否出现畸形，如有骨折，立即固定
拨打急救电话：在确保伤者安全的情况下，拨打急救电话，寻求专业帮助
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压疮的护理方法
定期检查皮肤：观察皮肤颜色、温度、弹性等变化，及时发现压疮风险
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预防压疮的措施
01
定期检查皮肤状况，及时发现问题
02
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和污垢
03
保持正确的体位，避免长时间保持一个姿势
04
使用合适的床垫和枕头，避免皮肤受压
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加强营养摄入，提高皮肤抵抗力
06
加强锻炼，增强肌肉力量，提高身体平衡能力
提高患者安全意识
加强安全教育：向患者及家属普及跌倒、坠床、压疮的危害及预防措施
康复训练：进行适当的康复训练，如关节活动度训练、肌肉力量训练等，以促进身体功能恢复。
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营养支持：提供充足的营养支持，如蛋白质、维生素、矿物质等，以促进伤口愈合和身体恢复。
02
心理支持：关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，以帮助患者保持良好的心态，促进康复。
坠床跌倒处置报告制度、流程 压疮预防的护理措施ppt课件
可疑深部组织受损期充分观察评估引起重视根据评估结果情况进行相应的护无法分期彻底的清创充分观察评估按期褥疮进行伤口护理全身治疗治疗原发病增加营养肠内肠外给予平衡饮食增加蛋白质维生素微量元素的摄入全身抗感染预防败血症心理护理全身的主动运动
坠床/跌倒处置报告制度、流程 压疮预防的护理措施
最新版整理ppt
1
最新版整理ppt
19
Ⅱ期 保护创面 预防感染 继续Ⅰ期护理， 其次保护受损皮肤，避免破溃。小水疱防破 裂，纱布保护，让其自行吸收，大水疱无菌 操作下用注射器抽出疱内渗液，不剪去疱皮， 无菌纱布加压包扎。已破溃消毒创面后包扎。 也可使用新型敷料（水胶体、泡沫敷料等）
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20
Ⅲ Ⅳ 控制感染 去除坏死组织和促进肉芽 组织生长 继续Ⅰ期护理，可进行去除坏死 组织和腐肉的小清创，伤口护理。也可使用
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14
3 Ⅲ期压疮 表皮、真皮完全受损，深达皮下 组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感。在 身体不同部位其深度也不同，耳部、枕部、 踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹，Ⅲ期压 疮可能很表浅。而脂肪厚的部位如臀部则可 能非常深仍不见肌肉、骨骼。
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15
4 Ⅳ期压疮 穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、 骨头，可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂、 坏死组织，伤口常常伴有潜行、窦道、腔隙， 基底无痛感。胫前、足部、由于无脂肪包裹， 常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱，也 应判为Ⅳ期压疮。
跌倒/坠床的防范与评估
目的 防范与减少患者跌倒、坠床及其他意外事件 发生，保障患者诊疗过程安全，减少意外发 生。
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2
防范患者跌倒/坠床的防范措施
1、一般措施：加强巡视，及时发现并满足患 者需要。固定好床、轮椅、便椅的轮子；帮 助患者选择合适的运动方式；指导患者正确 用药，告知用药后的反应。
坠床/跌倒处置报告制度、流程 压疮预防的护理措施
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Ⅱ期 保护创面 预防感染 继续Ⅰ期护理， 其次保护受损皮肤，避免破溃。小水疱防破 裂，纱布保护，让其自行吸收，大水疱无菌 操作下用注射器抽出疱内渗液，不剪去疱皮， 无菌纱布加压包扎。已破溃消毒创面后包扎。 也可使用新型敷料（水胶体、泡沫敷料等）
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Ⅲ Ⅳ 控制感染 去除坏死组织和促进肉芽 组织生长 继续Ⅰ期护理，可进行去除坏死 组织和腐肉的小清创，伤口护理。也可使用
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3 Ⅲ期压疮 表皮、真皮完全受损，深达皮下 组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感。在 身体不同部位其深度也不同，耳部、枕部、 踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹，Ⅲ期压 疮可能很表浅。而脂肪厚的部位如臀部则可 能非常深仍不见肌肉、骨骼。
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4 Ⅳ期压疮 穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、 骨头，可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂、 坏死组织，伤口常常伴有潜行、窦道、腔隙， 基底无痛感。胫前、足部、由于无脂肪包裹， 常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱，也 应判为Ⅳ期压疮。
跌倒/坠床的防范与评估
目的 防范与减少患者跌倒、坠床及其他意外事件 发生，保障患者诊疗过程安全，减少意外发 生。
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防范患者跌倒/坠床的防范措施
1、一般措施：加强巡视，及时发现并满足患 者需要。固定好床、轮椅、便椅的轮子；帮 助患者选择合适的运动方式；指导患者正确 用药，告知用药后的反应。
跌倒坠床防范与评估PPT课件
Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期 不明确分期 Unstageable
.
16
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
.
17
Ⅰ期压疮的敷料选用
泡沫敷料 皮肤保护膜
透明贴
处理原则： 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展
.
38
住院患者管道脱落的高危因素评 估
评估患者管道、缝合及胶布固定有无松动， 管子粗细长短是否按要求实施。 评估患者精神、神志有无异常或躁动。 评估患者病情有无呼吸频率改变，剧烈咳嗽 或呃逆等症状。 评估是否正在更换引流袋或局部换药操作。 评估是否在翻身、搬运等。
.
39
各种管道护理流程
定义: 是指皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切
力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。
.
12
预防为何重要
.
13
仰卧位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 胛 部
枕 部
.
14
侧卧位
内 外 踝
膝关节的 髋 内外侧 部
部
.
肋 肩耳 部 峰部
15
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）
.
24
.
25
.
26
评估
病情 一般情况 生命体征 管道的种类 管道的数量 管道的位置
.
27
.
28
.
29
管道护理
整理:尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边， 以便于观察 固定：妥善固定，给于双固定，以免滑脱 观察：定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、 扭转。引流管内的引流液的色、质、量等。
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Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
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Ⅰ期压疮的敷料选用
泡沫敷料 皮肤保护膜
透明贴
处理原则： 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展
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住院患者管道脱落的高危因素评 估
评估患者管道、缝合及胶布固定有无松动， 管子粗细长短是否按要求实施。 评估患者精神、神志有无异常或躁动。 评估患者病情有无呼吸频率改变，剧烈咳嗽 或呃逆等症状。 评估是否正在更换引流袋或局部换药操作。 评估是否在翻身、搬运等。
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各种管道护理流程
定义: 是指皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切
力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。
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预防为何重要
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仰卧位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 胛 部
枕 部
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侧卧位
内 外 踝
膝关节的 髋 内外侧 部
部
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肋 肩耳 部 峰部
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NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）
.
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评估
病情 一般情况 生命体征 管道的种类 管道的数量 管道的位置
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管道护理
整理:尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边， 以便于观察 固定：妥善固定，给于双固定，以免滑脱 观察：定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、 扭转。引流管内的引流液的色、质、量等。
跌倒／坠床／压疮日常防范及护理措施课件
局部冷敷
用冰袋或冷毛巾敷在受伤部位，可减轻疼 痛和肿胀。
康复训练
根据医生建议进行适当的康复训练，促进 伤势恢复。
合理包扎
根据受伤部位和程度，选择合适的包扎方 法和材料。
03
坠床的防范及护理措施
坠床的常见原因
患者自身因素
01
老人、儿童、孕妇等特殊人群，因体质较弱、重心不稳等原因
，容易发生坠床。
Hale Waihona Puke 环境因素定期检查创面清洁
定期对患者进行检查，及时发现潜在的压疮 风险。
保持压疮创面清洁，避免感染。使用适当的 敷料和药物促进创面愈合。
物理治疗
专业护理
根据需要使用物理治疗手段，如红外线照射 、紫外线照射等，促进血液循环和新陈代谢 。
对于严重的压疮患者，需要请专业护理人员 进行护理和指导。
05
其他安全防范及护理措施
定期检查和维修
增加安全教育
定期检查病房设施和床铺，确保其牢固可靠 ，及时维修损坏的设施，以免给患者带来安 全隐患。
对患者及家属进行安全教育，让他们了解坠 床的危害，并学会如何预防。
坠床后的护理及处理方法
及时发现并处理
当发现患者坠床时，应立即将患者扶起，询问有无不适，如出现疼痛、肿胀等损伤表现， 应及时就医。
实施有效的防范及护理措施可以降低患者跌倒、坠床、压 疮的发生率。
针对患者具体情况制定个性化的护理计划，关注细节，及 时评估和干预，对患者安全的积极作用至关重要。
THANKS
跌倒的常见原因
1 2
疾病影响
如脑卒中、颈椎病、关节炎等，导致身体平衡 能力差，容易跌倒。
年龄因素
随着年龄增长，身体机能逐渐退化，肌肉力量 和反应能力减弱，容易跌倒。
压疮、坠床、跌倒评分 ppt课件
子约束带的阻力；
c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动
不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全ppt课抬件举身体及肢体；
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Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
ppt课件
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二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
ppt课件
18
坠床发生危险评分表
ppt课件
19
跌倒/坠床高危人 群
年龄大于65岁
曾有跌倒史
贫血或血压不稳定者
意识障碍、失去定向感者
肢体功能障碍者
营养不良、虚弱、头晕者
步态不稳者
视力、听力较差，缺少照顾的患者
Braden量表应用指南
5、营养摄取能力
非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；
c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱
d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天
可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；
b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；
ppt课件
15
Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者
ppt课件
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Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
压疮坠床跌倒评分课件
分值
1分 0分
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
压疮坠床跌倒评分
15
跌倒/坠床高危人群
• 年龄大于65岁
• 曾有跌倒史
• 贫血或血压不稳定者
• 意识障碍、失去定向感者
• 肢体功能障碍者
• 营养不良、虚弱、头晕者
• 步态不稳者
• 视力、听力较差，缺少照顾的患者
• 服用利尿剂、泻药、镇静压疮安坠床眠跌倒药评分、降压药的患者
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
压疮坠床跌倒评分
1
一、压疮评分量表的应用
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机 构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危 险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛 应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表 （PURAS）。
轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
压疮坠床跌倒评分
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4
Braden量表应用指南
2、潮湿程度： 持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿 常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
最近一年曾有不明原因跌倒经历
是否
评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者
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偶尔步行
经常步行
ห้องสมุดไป่ตู้4移动能力
完全不能移动 非常受限 轻微受限
不受限
5营养摄取能力 非常差
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
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Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
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Braden量表应用指南
3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅
子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力： 完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或
独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
• 它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的 危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
评价内容
1分
2分
3分
4分
1感知能力
完全受限
非常受限 轻微受限
无损害
2潮湿度
持续潮湿
非常潮湿 偶尔潮湿
罕见潮湿
3活动能力
卧床
坐椅子
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二、跌倒/坠床危险因素评估 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
跌倒发生危险评分表
分值
年龄≥65岁或≤7岁
危险因子
1分 0分 是否
意识障碍
是否
活动障碍、肢体偏瘫
是否
头晕、眩晕、体位性低血压
是否
体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 是 否
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一、压疮评分量表的应用
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日 语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于 世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素 评估表（PURAS）。
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Braden量表应用指南
6、摩擦力和剪切力
存在问题：a、需要协助才能移动患者；
b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；
c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；
d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力
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Braden量表应用指南
5、营养摄取能力 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；
潜在问题：a、很费力地移动患者；
b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅
子约束带的阻力；
c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动
不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；
c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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2、潮湿程度： 持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿 常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
Braden量表应用指南 Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者
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测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
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5、营养摄取能力 充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；
b、每日蛋白质摄入共达200g左右； c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐； d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
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最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
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