压疮、坠床、跌倒评分课件精选
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住院患者跌倒、坠床、压力性损伤的风险评估及管理PPT课件
，医护人员也应主动与患者及家属沟通交流，了解他们的需求和建议，
不断完善安全管理措施。
05 质量监控与持续改进
质量监控指标体系建立
跌倒、坠床、压力性损伤风险评估指标
01
包括患者年龄、疾病类型、行动能力、认知功能、药
物使用等。
护理质量监控指标
02 包括护理措施执行情况、患者满意度、不良事件发生
率等。
预防措施与护理干预
加强患者教育
告知患者及家属坠床的风 险及预防措施，提高患者
自我防范意识。
改善环境
降低床的高度，设置床栏 ，保持地面干燥清洁，提
供足够的照明等。
使用辅助设备
如约束带、床旁护栏等， 必要时使用。
加强巡视
特别是对于高危患者，应 增加巡视次数，及时发现
并处理潜在风险。
坠床事件处理与报告
医护人员安全培训要求
提高安全意识
01
强调医护人员对患者安全的重视，培养严谨的工作态度和责任
心。
掌握风险评估技能
02
培训医护人员熟练掌握跌倒、坠床、压力性损伤的风险评估方
法和技巧，以便及时发现潜在风险。
应急处理能力培训
03
加强医护人员对突发事件的应急处理能力，确保在患者发生跌
倒、坠床等意外时能够迅速、有效地进行处理。
监控指标定期更新
03
根据最新临床实践和研究成果，定期更新监控指标，
确保其科学性和有效性。
数据收集、分析与反馈机制
数据收集
通过护理记录、不良事件报 告等途径，收集相关数据。
数据分析
运用统计学方法，分析数据 背后的规律和趋势，找出问
题根源。
反馈机制
将分析结果及时反馈给相关 科室和人员，以便采取针对
压疮坠床跌倒MEWS护理课件
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感谢观看
Mews系统在护理中的应用与前景
Mews系统在护理中广泛应用于急危 重症患者的监测和评估，能够及时发 现患者的病情变化，为医护人员提供 参考，有助于提高患者的救治成功率 。
随着医疗技术的不断发展，Mews系 统将会不断完善和升级，其应用范围 也将不断扩大，未来有望成为护理工 作中不可或缺的工具之一。
02
CATALOGUE
坠床护理
坠床的成因与预防
总结词
了解成因，采取预防措施
详细描述
坠床通常是由于患者意识不清、失去平衡或疏于防护等原因所致。预防坠床的 措施包括使用床栏、约束带等防护设备，保持地面干燥，合理安排陪护人员等 。
坠床的评估与处理
总结词
及时评估，采取相应处理
详细描述
一旦发生坠床事件，应立即评估患者的意识、呼吸、脉搏等状况，根据评估结果 采取相应的处理措施，如心肺复苏、止血等。同时应向上级医护人员报告，情况和护 理效果，及时调整护理计划，确保护理工 作的针对性和有效性。
护理过程中的沟通与协作
01
02
03
有效沟通
在护理过程中，与患者及 其家属保持良好沟通，及 时了解患者需求、解答疑 问，提高患者的满意度。
团队协作
与其他医护人员密切协作 ，共同完成患者的诊疗和 护理工作，确保患者得到 全面、专业的护理服务。
坠床的护理措施与注意事项
总结词
精心护理，注意细节
详细描述
对于坠床患者，应加强护理和监测，注意观察患者的病情变化和自身认知情况。同时应注意保护患者的隐私和尊 严，尊重患者的意愿和需求，提供必要的心理支持和安慰。在护理过程中，应遵守相关法律法规和伦理规范，保 护患者的合法权益。
压疮与跌倒 的相关知识ppt课件
16
7.告知患者避免突然改变体位，引起体位性低血压
8.使用保护器具 ：①使用约束带 ②助行器
9.确保病室、浴室内灯光明亮 ，避免地面积水、滑湿，消除障碍 10.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒 11.加强生活护理，协助开餐、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练 12.病床调至合适高度、及时锁上病床及轮椅的轮轴 13.其他： 预防效果：①无发生跌倒/坠床 ②跌倒 ③坠床 发生跌倒/坠床，详见护理记录单 责任护士签名 审核者签名
（1）65岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰 退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降 ，反应迟缓，较易发生跌倒。 （2）小儿：3—7岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意 识较差。患阑尾炎或疝气等手术后下床活动时也较易发生跌倒。此外 ，病号服过大，裤脚太长，也容易绊倒。 （3） 肢体功能障碍：下肢骨折、脱位、病变、损伤、肿瘤等； 如：骨关节炎、髋关节脱位或骨折、股骨骨折、股骨头缺血性坏死、 髌骨骨折、下肢类风湿性关节炎、胫腓骨骨折、踝关节脱位或骨折、 下肢骨关节结核、骨肿瘤、偏瘫、下肢麻痹、骨质疏松等患者。 （4）肥胖：体重超标使双脚承重能力下降。 （5）眩晕使平衡能力下降，感觉身体旋转或摇晃。
*
1
*了解压疮 *压疮危险的评估
*采取措施
2
* 压疮概念：
压疮又称肉疮、压力性溃疡，是由于患者局 部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤 和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致 组织溃烂坏死。
3
* *
目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度降低 压疮发生率。 方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评估, 建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高护理人 员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。
7.告知患者避免突然改变体位，引起体位性低血压
8.使用保护器具 ：①使用约束带 ②助行器
9.确保病室、浴室内灯光明亮 ，避免地面积水、滑湿，消除障碍 10.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒 11.加强生活护理，协助开餐、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练 12.病床调至合适高度、及时锁上病床及轮椅的轮轴 13.其他： 预防效果：①无发生跌倒/坠床 ②跌倒 ③坠床 发生跌倒/坠床，详见护理记录单 责任护士签名 审核者签名
（1）65岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰 退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降 ，反应迟缓，较易发生跌倒。 （2）小儿：3—7岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意 识较差。患阑尾炎或疝气等手术后下床活动时也较易发生跌倒。此外 ，病号服过大，裤脚太长，也容易绊倒。 （3） 肢体功能障碍：下肢骨折、脱位、病变、损伤、肿瘤等； 如：骨关节炎、髋关节脱位或骨折、股骨骨折、股骨头缺血性坏死、 髌骨骨折、下肢类风湿性关节炎、胫腓骨骨折、踝关节脱位或骨折、 下肢骨关节结核、骨肿瘤、偏瘫、下肢麻痹、骨质疏松等患者。 （4）肥胖：体重超标使双脚承重能力下降。 （5）眩晕使平衡能力下降，感觉身体旋转或摇晃。
*
1
*了解压疮 *压疮危险的评估
*采取措施
2
* 压疮概念：
压疮又称肉疮、压力性溃疡，是由于患者局 部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤 和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致 组织溃烂坏死。
3
* *
目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度降低 压疮发生率。 方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评估, 建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高护理人 员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。
跌倒／坠床／压疮日常防范及护理措施PPT课件
保持皮肤清洁干燥：及时清洁皮肤，保持皮肤干燥，避免潮湿和污垢
正确使用减压设备：使用减压床垫、气垫等设备，减轻身体压力
调整卧姿：定时改变卧姿，避免长时间保持同一姿势
加强营养支持：提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强皮肤抵抗力
加强皮肤护理：使用护肤霜、按摩等方法，促进皮肤血液循环，增强皮肤抵抗力
康复训练与营养支持
定期进行护理效果评估，持续改进护理方案
检查伤者呼吸：观察伤者呼吸是否正常，有无呼吸困难
检查伤者出血：检查伤者身体是否有出血，如有出血，立即止血
检查伤者骨折：观察伤者肢体是否出现畸形，如有骨折，立即固定
拨打急救电话：在确保伤者安全的情况下，拨打急救电话，寻求专业帮助
01
02
03
04
05
压疮的护理方法
定期检查皮肤：观察皮肤颜色、温度、弹性等变化，及时发现压疮风险
3
2
1
4
5
6
预防压疮的措施
01
定期检查皮肤状况，及时发现问题
02
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和污垢
03
保持正确的体位，避免长时间保持一个姿势
04
使用合适的床垫和枕头，避免皮肤受压
05
加强营养摄入，提高皮肤抵抗力
06
加强锻炼，增强肌肉力量，提高身体平衡能力
提高患者安全意识
加强安全教育：向患者及家属普及跌倒、坠床、压疮的危害及预防措施
康复训练：进行适当的康复训练，如关节活动度训练、肌肉力量训练等，以促进身体功能恢复。
01
营养支持：提供充足的营养支持，如蛋白质、维生素、矿物质等，以促进伤口愈合和身体恢复。
02
心理支持：关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，以帮助患者保持良好的心态，促进康复。
正确使用减压设备：使用减压床垫、气垫等设备，减轻身体压力
调整卧姿：定时改变卧姿，避免长时间保持同一姿势
加强营养支持：提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强皮肤抵抗力
加强皮肤护理：使用护肤霜、按摩等方法，促进皮肤血液循环，增强皮肤抵抗力
康复训练与营养支持
定期进行护理效果评估，持续改进护理方案
检查伤者呼吸：观察伤者呼吸是否正常，有无呼吸困难
检查伤者出血：检查伤者身体是否有出血，如有出血，立即止血
检查伤者骨折：观察伤者肢体是否出现畸形，如有骨折，立即固定
拨打急救电话：在确保伤者安全的情况下，拨打急救电话，寻求专业帮助
01
02
03
04
05
压疮的护理方法
定期检查皮肤：观察皮肤颜色、温度、弹性等变化，及时发现压疮风险
3
2
1
4
5
6
预防压疮的措施
01
定期检查皮肤状况，及时发现问题
02
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和污垢
03
保持正确的体位，避免长时间保持一个姿势
04
使用合适的床垫和枕头，避免皮肤受压
05
加强营养摄入，提高皮肤抵抗力
06
加强锻炼，增强肌肉力量，提高身体平衡能力
提高患者安全意识
加强安全教育：向患者及家属普及跌倒、坠床、压疮的危害及预防措施
康复训练：进行适当的康复训练，如关节活动度训练、肌肉力量训练等，以促进身体功能恢复。
01
营养支持：提供充足的营养支持，如蛋白质、维生素、矿物质等，以促进伤口愈合和身体恢复。
02
心理支持：关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，以帮助患者保持良好的心态，促进康复。
压疮坠床跌倒评分课件
偶尔步行
经常步行
ห้องสมุดไป่ตู้4移动能力
完全不能移动 非常受限 轻微受限
不受限
5营养摄取能力 非常差
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
Page 3
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Braden量表应用指南
3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅
子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力： 完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或
独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
跌倒坠床防范与评估ppt课件
9
跌倒/坠床处理流程
患者不慎坠床/跌倒
立即测量生命体征，评估损伤程度
妥善安置患者
通知家属
通知医生 进行必要的检查 按医嘱处理 做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过) 填写护理不良事件报告单，报告护士长
10
二、压疮的预防与护理
11
什么是压疮
定义: 是指皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切 力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。
妥善固定各管道，防止管道脱出，将衔接口 接好，防止漏气，做好管道标识。 向病人及家属说明各种管道的使用目的及注 意事项，告知适宜的活动体位及重要性。告知 患者在做下床、翻身等改变体位时应小心，防 止管道脱落，打折。 保持管道的通畅，经常检查各管道是否折叠、 扭曲、打折、受压、堵塞、脱出等，必要时应 与医生联系。 40
7
高危病人预防措施
1.病房内光线适宜，地板干净干燥，有警示标识， 无潜在危险的障碍物。 2.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 3.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。 4.呼叫器放于病人易取位置。 5.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。 6.引导病人熟悉病房环境。 7.定时进行巡视。 8.必要时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发 生降到最低。 8
12
预防为何重要
13
仰卧位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
14
侧卧位
内 外 踝 部
膝关节的 内外侧
髋 部
肋 部
肩 耳 峰 部
15
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期 不明确分期 Unstageable
跌倒/坠床处理流程
患者不慎坠床/跌倒
立即测量生命体征，评估损伤程度
妥善安置患者
通知家属
通知医生 进行必要的检查 按医嘱处理 做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过) 填写护理不良事件报告单，报告护士长
10
二、压疮的预防与护理
11
什么是压疮
定义: 是指皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切 力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。
妥善固定各管道，防止管道脱出，将衔接口 接好，防止漏气，做好管道标识。 向病人及家属说明各种管道的使用目的及注 意事项，告知适宜的活动体位及重要性。告知 患者在做下床、翻身等改变体位时应小心，防 止管道脱落，打折。 保持管道的通畅，经常检查各管道是否折叠、 扭曲、打折、受压、堵塞、脱出等，必要时应 与医生联系。 40
7
高危病人预防措施
1.病房内光线适宜，地板干净干燥，有警示标识， 无潜在危险的障碍物。 2.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 3.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。 4.呼叫器放于病人易取位置。 5.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。 6.引导病人熟悉病房环境。 7.定时进行巡视。 8.必要时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发 生降到最低。 8
12
预防为何重要
13
仰卧位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
14
侧卧位
内 外 踝 部
膝关节的 内外侧
髋 部
肋 部
肩 耳 峰 部
15
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期 不明确分期 Unstageable
跌倒坠床压疮课件
新版压疮分期
Ⅰ期压疮：淤血红润期临床表现：在处，皮肤出现压之不褪色的 ，但。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位，与周围的组织相比，皮肤 。对于肤色较深的个体， Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。特别说明： 连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力 15min 后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
Ⅲ期压疮
Ⅲ期压疮
新版压疮分期
Ⅳ期压疮 ：坏死溃疡期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴 ，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和 /或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。
压疮发生原因
压力摩擦力剪切力
营养不良
潮湿
压疮的预防措施
A
入院时根据病人情况进行《压疮风险评估》
B
高危人群（评估分数 ≤12分）悬挂 “防压疮”标识牌，做好告知及宣教
C
Q2h 翻身、按摩，观察皮肤情况，做好记录，严格床头交接班
D
保持床单元平整、干燥，穿柔软的衣服，加强营养
压疮管理制度
1、当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交难免压疮申报单。（如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者）2、已发生压疮患者填写“压疮上报表”注明是院外带入还是院内发生，写清发生时间、皮肤状况，制定护理措施，病人出院时填写转归情况。3对可能发生压疮的患者采取有效防护措施。
Ⅰ期压疮：淤血红润期临床表现：在处，皮肤出现压之不褪色的 ，但。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位，与周围的组织相比，皮肤 。对于肤色较深的个体， Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。特别说明： 连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力 15min 后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
Ⅲ期压疮
Ⅲ期压疮
新版压疮分期
Ⅳ期压疮 ：坏死溃疡期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴 ，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和 /或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。
压疮发生原因
压力摩擦力剪切力
营养不良
潮湿
压疮的预防措施
A
入院时根据病人情况进行《压疮风险评估》
B
高危人群（评估分数 ≤12分）悬挂 “防压疮”标识牌，做好告知及宣教
C
Q2h 翻身、按摩，观察皮肤情况，做好记录，严格床头交接班
D
保持床单元平整、干燥，穿柔软的衣服，加强营养
压疮管理制度
1、当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交难免压疮申报单。（如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者）2、已发生压疮患者填写“压疮上报表”注明是院外带入还是院内发生，写清发生时间、皮肤状况，制定护理措施，病人出院时填写转归情况。3对可能发生压疮的患者采取有效防护措施。
跌倒压疮坠床管理课件
02
压疮：指患者因 长期卧床、坐轮 椅或其他原因导 致皮肤长时间受 压，导致皮肤缺 血、缺氧，进而 引起皮肤组织损 伤甚至坏死。
03
坠床：指患者在 病床上因各种原 因导致身体滑落 或跌落，可能导 致患者受伤甚至 死亡。
04
危害：跌倒压疮 坠床可能导致患 者受伤、感染、 残疾甚至死亡， 严重影响患者的 生活质量和生命 安全。
跌倒压疮坠床的危害
01
跌倒：可能导 致骨折、脑震 荡等严重伤害
04
心理影响：可 能导致患者产 生恐惧、焦虑
等心理问题
02
压疮：可能导 致皮肤感染、 组织坏死等严
重后果
05
经济负担：可 能导致患者和 家庭的经济负
担加重
03
坠床：可能导 致头部受伤、 脊椎损伤等严
重伤害
06
护理难度：可 能导致护理难 度增加，影响 患者康复进度
治疗等
04
护理效果：经 过护理和治疗 后，患者的恢 复情况，如压 疮愈合、坠床
风险降低等
05
经验教训：总 结案例中的经 验教训，如加 强护理人员的 培训、完善护
理流程等
案例启示
跌倒压疮坠床的原 因：年龄、疾病、
药物等因素
预防措施：加强护 理、改善环境、加
强锻炼等
治疗方法：药物治 疗、物理治疗、心
理治疗等
压疮的预防：保持 患者皮肤清洁干燥，
避免长时间压迫
压疮坠床的护理： 加强患者心理护理， 减轻患者心理压力， 提高患者生活质量。
的跌 4
案倒 例压 分疮 析坠
床
案例背景
E
处理措施：及时救治、加强护理、预防措施等
D 坠床原因：患者意识不清、护理人员疏忽等
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9
Braden量表应用指南
6、摩擦力和剪切力 存在问题：a、需要协助才能移动患者； b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起； c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力 潜在问题：a、很费力地移动患者； b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅 子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动； b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；
世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素 评估表（PURAS）。 • 它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的 危险因素。
Braden压疮风险评估量表
评价内容
1感知能力 2潮湿度 3活动能力
1分
完全受限 持续潮湿 卧床
2分
非常受限 非常潮湿 坐椅子
3分
轻微受限 偶尔潮湿 偶尔步行
坠床发生危险评分表
分值 危险因子 年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常 感觉、视力、听力异常 1分 是 是 是 0分 否 否 否
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 最近一年曾有不明原因坠床经历
是
是 是
否
否 否
评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
4分
无损害 罕见潮湿 经常步行
4移动能力
5营养摄取能力
完全不能移动
非常差
非常受限
可能不足
轻微受限
充足
不受限
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题
不存在问题
Braden量表应用指南
1、感知能力：
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻 吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力：
完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或 独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动
不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
跌倒/坠床高危人群
• 年龄大于65岁 • 曾有跌倒史 • 贫血或血压不稳定者 • 意识障碍、失去定向感者 • 肢体功能障碍者 • 营养不良、虚弱、头晕者
• 步态不稳者
• 视力、听力较差，缺少照顾的患者 • 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者
跌倒/坠床评估要点
• 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
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B椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅 子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
• 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
状况等。
• 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯
c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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Braden量表应用指南 最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者
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二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
分值
危险因子 年龄≥65岁或≤7岁 意识障碍 活动障碍、肢体偏瘫 头晕、眩晕、体位性低血压 体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利 尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等 最近一年曾有不明原因跌倒经历 评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者 1分 是 是 是 是 是 是 是 0分 否 否 否 否 否 否 否
3、坐轮椅患者，手术患者
4、病重、病危患者、意识不清患者
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Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。
2、再次评估：
1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
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5、营养摄取能力
充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达200g左右；
c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；
d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：
或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
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2、潮湿程度：
持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿
常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
一、压疮评分量表的应用
• Braden 量表是由美国的 Braden 博士于 1987 年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日
语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于
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Braden量表应用指南
5、营养摄取能力
非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；
c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱
d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2； b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食