压疮 跌倒坠床风险评估表
跌倒、坠床、压疮护理安全预防措施及评估表的使用
新版压疮分期
•临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、 肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 通常有潜行和窦道。 •进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同 而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织， 所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或 支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓 炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱 •特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃 疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。
15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
新版压疮分期 Ⅱ期压疮 ：炎性浸润期
① 临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤， 完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
② 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现 发亮，但无组织脱落，无腐肉
③ 特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考 虑可能有深部组织损伤。
上覆盖无菌纱布(1 分
(3) 第三期:浅度溃疡期(1分)，保持局部 清洁、干燥。以鹅颈灯照射疮面，每日1次 ~2次，每次10分钟~15分钟，照射后以外
科无菌换药法处理疮面(1分);
(4) 第四期:坏死溃疡期(1 分)。消洁疮面， 去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合
(1 分)。
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压疮发生原因
压力 潮湿
摩擦力
营养不良
剪切力
压疮的预防措施
高危人群（评≤12估分数分） 悬挂“防压疮”标识牌，做好
医院防跌倒压疮评估表
xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单
注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。
xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单
防措施栏内划“√”填写此表单报护理部。
2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。
3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。
Xxx医院院外带入、院内发生压疮报告单
Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单
1、评分≧5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“√”填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。
2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，
3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。
4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。
5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24 以内。
6、住院天数的计算：每5天计1分、1—5天：计0分；6—10天：计1分；11—15天：计2分；16—20天：计3分；以此类推
xxx医院压疮高风险患者评估标准说明。
压疮、跌倒坠床、管道滑脱风险评估单
压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险评估单科室床号姓名年龄住院号
表1 Braden压疮风险评估表
注：压疮评分w 12分，每三天评估一次；压疮评分13-17分，每周评估一次，并建立动态评估表。
注：跌倒评分仝分，每周评估一次，并建立动态评估表
表管道滑脱风险评估表
注：、管道滑脱评分仝分，每周评估一次，并建立动态评估表。
2、所有入院、转入病人均需进行三风险评估、记录。
签名:
3、当病情变化、术后及特殊检查、治疗、用药等情况时随时评估记录。
4、评分为高危患者，须采取必要的预防措施。
压疮风险评估量样表
X市人民医院压疮风险评估量表〔Braden〕科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化〔如手术、病情恶化等〕时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反响〔没有X、退缩或紧握〕或者绝大局部机体对疼痛的感觉受限。
2.大局部受限：只对疼痛刺激有反响，能通过X、烦躁的方法表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其致辞有反响，但不是全部时间都能用言语表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其致辞有反响，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可觉察患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.间或潮湿：皮肤间或处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严峻受限或没有行走能力。
3.间或步行：白天在援助或无需援助的情况下间或可以走一段路。
每天大局部时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有援助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严峻受限：间或能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入缺少：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量〔肉或乳制品〕，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。
压疮风险评估表【模板】
□持久潮湿
□十分潮湿
□偶然潮湿
□很少发生潮湿
活动度：体力活动的程度
□卧床不起
□局限于椅上
□偶然步行
□经常步行
可动性：改变和控制体位的能力
□完全不能
□严重限制
□轻度限制
□不限制
营养：通常的摄食情况
□恶劣
□不足
□适当
□良好
摩擦力和剪切力
□有潜在危险
□无
□无
□无
注：压疮危险评估总分从6分～23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。
压疮发生报告表
科室：上报时间：年月日
病人姓名床号性别年龄
诊断入院时间
病情及压疮发生情况:
报告人：
护理会诊意见:
会诊专家签字：
护理部或差错事故鉴定小组意见:
压疮风险评估表
科室：床号：入Hale Waihona Puke 时间：姓名：性别：年龄：诊断：
一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□＞65岁□其它
二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷
三、评估项目（Branden评分法）总分：
评估项目
1分
2分
3分
4分
感觉：对压迫有关的不适感觉能力
□完全丧失
□严重丧失
□轻度丧失
□不受损坏
压疮跌倒评估
家属签字：护士签字：
二、压疮风险评估（Braden压疮风险因数评估量表）
评估内容
分值
评估/护理日期
4
3
2
1
活动方式
经常行走
偶尔行走
轮椅
卧床不起
活动能力
不受限制
轻度受限
严重受限
完全不能
摩擦及剪擦力
无危险
无明显问题
有潜在危险
有危险
感觉
未受损害
轻度丧失
严重丧失
完全丧失
潮湿
很少潮湿
偶尔浸湿
非常潮湿
持久潮湿
营养
极佳
充足
不足（鼻饲或TNP）
非常差（禁食或补液≧5天或少量流质）
评估总分：
家属签名：护士签名：
评估说明：患者入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成。
某某某人民医院
跌倒/坠床、压疮风险评估表
科室：急诊病区姓名：_____年龄：____岁住院号：______诊断：______
一、跌倒/坠床风险评估
评估情况
跌倒病史
神志
体位性低血压
肢体障碍
视力障碍
自理能力
使用药物
年龄≧75岁
评估总分
签名
模糊
嗜睡
谵妄
烦躁
无
部分
镇静安眠药
降压药
降糖药
其他高危药物
分值日期
2
1
1
2
4
2
2
1
4
3
2
1
111ຫໍສະໝຸດ 预防措施保持地面无水迹、无障碍物，病室及活动区域灯光充足
压疮风险评估表(老年健康与医养结合服务管理)
压疮风险评估表
说明：
1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。
2.压疮风险指导内容：
（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。
（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。
（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。
（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。
（5）改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1次，可计算体重指数。
（6）应保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑。
（7）使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。
（8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。
跌倒及压疮评估表
病区：————床号:————姓名：——————年龄：————性别：————护理等级:——————
评估项目
评分及依据
评估日期与结果
1分
2分
3分
年龄
65-70岁
71-79岁
≥80岁
跌倒史
入院前一年内跌倒过一次
入院前一年内跌倒过2-3次
入院前一年内跌倒过4次及以上
活动情况
仅能在床上活动
行走需要工具或使用辅助工具或步态紊乱
站立时平衡障碍
神经精神状态
昏睡或昏迷
昏睡
意识模糊或烦躁不安或痴呆
感觉功能
单眼或双眼矫正视力小于0.3
单盲
双盲
疾病因素：
低血压（包括体位性低血压）、眩晕症、帕金森氏症、癫痫、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）、关节炎
任意一种疾病
任意两种疾病
任意三种或三种以上疾病
药物因素：
麻醉药物、抗组胺类药物、缓泻剂或导泻剂、利尿药、降压药、降糖药、抗惊厥药、抗抑郁药、镇静催眠药
以上情况已向家属告知。
家属签名：——————————护士/护士长签名：———————/—————————日期：—————————————
2011年10月修订镇静药氏症ixingng____________________________________________________________________________________________________________________
2、茹发现地面潮湿有水渍，请告诉告知人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。
3、请将物品尽量放置放置于橱柜内，以免妨碍走路。
4、当你所照顾的病人有意识障碍、燥动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束带保护。
跌倒、压疮风险评估
采用Braden评分法
适用人群:卧床、截瘫、大小便失禁、 坐轮椅、大 手术后、意识不清、病 危病重伴营养不 良的患者 评估时间段 病情 变化 首次：入院后2小时内 责任护士评估1次 随时 评估 再次：总分⩽ 12分、已 每日评估1 次 有压疮及ICU患者 再次：13~14分者 每3天评估1 次 评估频率
皮肤时常 大约每天 皮肤通常 是潮湿的, 须更换床 是干燥的, 每班至少 单两次 依照常规 更换床单 更换床单 一次 既可
1分
2分
3.活动度 (身体活动的程度)
3分
4分
限制 卧床 活动 范围 限制 在床 上
可以坐椅子 无行走能力或 行走能力力受 限，无法承受 自己的体重， 或须协助才能 坐进椅子或轮 椅
蛋白质的摄入量，营养专家的建议是人 体每天需要1.2克蛋白质/每公斤体重左 右，营养状况不良者可达1.5克。食物份 是以能提供90千卡热量进行换算出来的。 蛋白质在瘦肉、鱼和豆类中含量很丰富，
1份蛋白质＝瘦肉50g /豆腐100g /鱼100g /鸡、鸭100g /鸡蛋2 个
6.磨擦力和剪力
1分 2分 3分
有问题
潜在的问题 无明显的问题 须中度到极大的协助，不能有效移动,或 能凭自己的能 才能移动身体，且无 只需些许协助,在 力在床上或椅 法将身体完全抬起， 移动过程中,皮肤 上移动。在移 在床单上不滑动。卧 可能在床单、椅子、 动时，可将自 床或坐轮椅上，时常 约束带等设备上出 己完全抬起， 会向下滑，须极大的 现一些的滑动。大 总是能在床上 协助以时常调整姿势。多数时候，能在床 或椅上维持良 痉挛或躁动不安，使 或椅子上维持相当 好的姿势 个案皮表几乎持续受 好的姿势，但偶尔 到磨擦 会滑下来
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部较完 分大全 依依依 赖赖赖
短 距 离 活 动
活 动 受 限 制
不 能 活 动
老 年 痴 呆
晕 厥 史
跌 跤 史
骨 折 史
扩 血 管 药 物
抗 过 敏 药 物
镇 静 药 物
得分
护 理 措 施
签名
分值 日期
1
2
3
1
2
3
12
3
1231222123
备注：对病人高危因素进行评估，累计分值≥5分者，属坠床/跌倒高危病人。告知患者与家属并签字，汇报护士长并 签字，执行相关防护措施。3、高危压疮患者每周复评一次。4、病情变化及时复评
护理措施:1、减轻压力：海绵、气垫床、气圈等；2、建立翻身卡；3、皮肤护理，每日2—3次；4、修剪指甲；5床单 平整、清洁、干燥。
跌倒/坠床危险因素量化评估Morse评分表
年龄
神智 生活自理 活动能力 既往史 应用药物
评 估 情 况
＜ 70 80 8 对 答 — —岁答 非躁 80 90 ＞ 切 所 动 岁 岁 90 题 问
合作 程度
内容
胸 管
T 管
脑 室 引 流 管
口 鼻 插 管
分值 日期
3
气 管 插 管
动 静 脉 插 管
浅 负造静 压瘘脉 球管留
置
2
导 尿 管
输 液 管
胃 管
氧 气 管
清 醒
嗜 睡 、 昏 迷
意 识 不 清
烦 躁
合 作
不 合 作
得 分
护 理 措 施
签名
1
11321 2
护理措施：1、妥善固定2、有效巡视3、使用约束带或约束衣4、安全教育5、告知病人或家属陪护6、心理护理。
上述表况已向亲属告知，患者家属确认签名
年月
日
时
分
评估护士签字
年月
日时分来自护理措施：1、使用床档或约束带；2、着防滑鞋子；3、拖地后避免不必要的走动；4、离床活动有人陪护；5、避免睡 觉前大量饮水；6、常用物品固定放置；7、特殊药物的宣教；8、陪护教育（睡在床旁、病人活动时看护）；9、放置 警示标记；10、夜间开启地灯。
管道脱落评估表
项目
管路分类（分值）
高危导管
Ⅱ类
Ⅲ类
意识
压疮、跌倒/坠床风险评估表
科室
床号 姓名
性别 年龄
住院号
诊断
压疮危险性Braden评分表
年 龄
体 重
营养状况
浮肿
神智 体位 皮肤
感觉运动
两 便
其他
评 估 情 况
≥ 70 岁
≥ 75 kg
全 身 消 耗
糖 尿 病
低
蛋 白 血
轻 度
症
中重淡 度度漠
躁 动
昏 迷
强 迫 体 位
绝 对 制 动
皮 疹
局 部 红 肿
其 它 严 重 皮 肤 病
卧 床
感 觉 丧 失
肢 体 活 动 受 限
截 瘫 、 偏 瘫
大 便 或 小 便 失 禁
重 要 脏 器 衰 竭
带 入 压 疮 Ⅰ — Ⅲ
得 分
护理 措施
分值
1
日期
1 2 1 1 2 0 1 2 1 1 2 2 4 1 1 2 1 1 1 2 1 4/ 3
签名
备注：1、病人入院或转入2小时内评估。2、总分≥7分有发生压疮的危险,告知患者与家属并签字，汇报护士长并签 字，执行相关防护措施。3、高危压疮患者每周复评一次。4、病情变化及时复评。