高血压调查问卷(最终版)
高血压相关知识调查问卷
高血压相关知识调查问卷一、基本情况姓名：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：_______________身高：____cm；体重：_____kg； 职业：______；文化程度：________（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或本科1、您知道自己的血压水平吗? *A.是B.否2、您最近一次测量血压是什么时候? *A.最近3个月内B.3-6 个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压3、您患高血压多久了? *A.1年B.2-3年C.3-5年D.5年以上E.无F.不知道4、您是否服用高血压的药物？ *A.是B.否5、血压高时有症状吗? *A.是B.否6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) *A.高血压家族史B.超重/肥胖C.不常运动D.高度紧张状态E.糖尿病F.年龄G.高盐饮食H.种族I.高脂饮食J.过量饮酒 K.性活动 L.吸烟 M.其他:7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ *A.有B.无C.我不知道8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？ *A.120/80B.130/85C.140/90D.160/959、高血压易对哪些器官造成危害?（多选） *A.心B.脑C.肾D.眼E.动脉F.不知道10、您的高血压知识主要来源是? （多选） *A. 广播电视台B.健康书刊C.家人朋友D.医务人员E.网络11、你的饮食中含盐情况如何？（多选） *A.口味重，含盐多B.口味中等C.口味清淡，含盐少12、近1年您每天的饮酒情况如何？ *A.每天饮酒，半斤B.每天饮酒，2两C.每天饮酒，1两D.每天饮酒，1两以下E.不饮酒13、近1年您每天的吸烟情况如何？*A.每日吸香烟，20支以上，B. 每日吸香烟，10-20支每日吸香烟，C.5每日吸香烟，-10支D.5支以下每天吸烟，不固定数量，E.不吸烟14、近1年您每周运动情况如何？*A.每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）E.不运动15、您每月自测几次血压？*A.4次B.3次C.2次D.1次E.从来不测16、您使用哪类血压计？*A.电子血压计B.水银柱血压计17、您多长时间做一次健康体检？*A.每6个月一次B.每年一次C.每两年一次D.每3-5年一次E.从未做过健康体检F.我不记得了。
老人高血压调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人高血压的患病情况、生活状态及自我管理情况，我们特开展此次调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）离婚4. 居住情况：（1）城市（2）农村二、高血压相关情况5. 您是否有高血压病史？（1）是（2）否6. 您的高血压分级是：（1）1级高血压（2）2级高血压（3）3级高血压7. 您目前是否正在服用高血压药物？（1）是（2）否8. 您所服用的高血压药物名称：________________9. 您对所服药物的主要功效和可能出现的副作用是否了解？（1）非常了解（2）比较了解（3）不太了解（4）完全不了解10. 您在高血压疾病恶化或有不良反应时，会主动求医吗？（1）是（2）否三、生活习惯与自我管理11. 您是否定期监测自己的血压变化？请说明监测频率：（1）每周测量一次（2）每月测量一次（3）不定期测量12. 您在饮食方面是否注意以下事项？（1）每日食用适量新鲜蔬菜和水果（2）限制动物油及动物内脏和糖等高脂肪、高热量、高胆固醇食物的摄入（3）每日食盐摄入总量不超过6克（4）控制饮食，保持体重在合理范围（5）选择禽类、鱼、瘦肉，牛奶，大豆等优质蛋白质（6）饮酒者每日饮酒不超过50毫升或不饮酒（7）禁烟（8）能很好地调节心理状态，保持稳定的情绪（9）经常告诉自己要乐观自信（10）坚持规律生活，保证充足睡眠（11）避免高强度剧烈运动，避免超负荷运动13. 您每周至少运动几次？（如散步、慢跑或太极拳等）（1）3次（2）4-5次（3）6次以上14. 您是否主动与其他高血压患者交流与疾病相关信息，分享患病感受？（1）是（2）否15. 您是否与自己的家人、朋友保持良好关系？（1）是（2）否四、其他16. 您对高血压疾病有哪些疑问或建议？________________17. 您认为目前我国在高血压防治方面有哪些不足之处？ ________________感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
高血压患者健康知识问卷调查表
高血压患者健康知识问卷调查表【高血压患者健康知识问卷调查表】1. 背景介绍在生活中，高血压的发病率逐渐增加，给人们的健康带来了严重影响。
加强对高血压患者的健康知识普及显得尤为重要。
本文将通过撰写一份健康知识问卷，对高血压患者的健康知识进行调查和分析。
2. 健康知识问卷（1）你对高血压的认识有多少？（2）你通常如何控制自己的饮食？（3）你对高血压的常见并发症了解吗？（4）你对高血压的常见药物治疗有哪些了解？（5）你是否定期测量血压？（6）你是否有固定的锻炼习惯？（7）你是否了解高血压的潜在危害？（8）你对如何避免高血压有何了解？（9）你是否有听从医生的治疗建议？（10）你是否会定期复诊？3. 调查分析从以上问卷中，我们可以看出高血压患者对于健康知识的了解程度。
许多高血压患者并不全面了解高血压的危害和并发症，这可能是因为他们对疾病认识不够深刻，也未能及时接受相关的健康教育。
在饮食、锻炼等方面，也有一部分患者存在不规范的情况，这对于高血压患者的健康恢复和控制有一定的影响。
另外，是否定期测量血压、听从医生的建议、定期复诊等行为，也是高血压患者需要重点关注和规范的方面。
4. 个人观点对于高血压患者的健康知识，我认为应该加强相关的宣传教育工作，提高患者的健康意识和自我管理能力。
医疗机构也应该加强对高血压患者的随访和指导，帮助他们更好地控制血压，避免并发症的发生。
5. 总结对于高血压患者来说，掌握健康知识是非常重要的。
通过健康知识的问卷调查，我们能够更清楚地了解患者对于高血压认识的情况，针对性地加强健康宣教工作，提高患者的自我管理能力，从而更好地控制高血压病情，避免并发症的发生。
通过以上对高血压患者健康知识问卷调查表的撰写和分析，希望您能更加深入地了解高血压患者健康知识的重要性，以及如何加强相关的健康宣传工作，提高高血压患者的健康管理水平。
高血压是一种慢性疾病，如不加以控制和治疗，会给患者的健康带来严重影响。
高血压问卷调查表
高血压问卷调查表(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除高血压综合管理调查问卷给调查对象的一封信尊敬的居民：您好！我们是首都医科大学2012级护理本科的学生，为了保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，高血压是一种常见病多发病，也是心血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。
您的回答将给予保密。
谢谢！填表说明1．如有需要者问卷上所有调查问题可由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。
2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。
3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。
4．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。
5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。
一、基本情况1、您的出生日期：年月日年龄2、您的性别：①男②女3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上4、身高： cm 体重： kg5、您目前血压是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压：年月7、你居住在什么地方？A．县城 B.乡镇8、你有经常测量血压吗？A.有B.没有9、您最近一次测量血压是什么时候A.最近3个月内B.3-6 个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？①知道②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？①容易②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗？①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？①只看血压水平②综合考虑进行危险分层③不知道三、相关的行为危险因素2、您吸烟吗（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。
高血压病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（）性别：（）年龄：（）2. 联系电话：（）住址：（）3. 工作单位：（）职业：（）4. 文化程度：（）婚姻状况：（）二、高血压病史1. 您是否患有高血压病？（）A. 是B. 否2. 您的确诊时间：（）3. 您目前所服用的降压药物：（）4. 您是否遵医嘱服用降压药物？（）A. 是B. 否5. 您是否有以下并发症？（多选）A. 心脏病B. 脑血管病C. 肾脏病D. 眼底病E. 其他：（）三、生活习惯1. 您的饮食习惯：A. 偏好高盐饮食B. 偏好低盐饮食C. 无明显偏好2. 您的作息规律：A. 晚上熬夜B. 早晨起得晚C. 规律作息3. 您的吸烟情况：A. 每天吸烟B. 偶尔吸烟C. 不吸烟4. 您的饮酒情况：A. 每天饮酒B. 偶尔饮酒C. 不饮酒5. 您的体育锻炼情况：A. 经常参加体育锻炼B. 偶尔参加体育锻炼C. 几乎不参加体育锻炼四、中医证型1. 您是否有以下中医证型？（多选）A. 肝阳上亢B. 肝肾阴虚C. 肾阴亏虚D. 肾阳虚衰E. 气虚血瘀F. 其他：（）2. 您的中医证型特点：A. 头晕头痛B. 眩晕耳鸣C. 腰膝酸软D. 畏寒肢冷E. 舌苔白腻F. 舌苔黄腻G. 舌下脉络瘀阻H. 其他：（）五、其他1. 您对目前的治疗方案满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对中医治疗高血压有何看法？A. 非常支持B. 支持C. 一般D. 不支持E. 非常不支持3. 您认为以下哪些因素与高血压的发生有关？（多选）A. 遗传因素B. 生活习惯C. 工作压力D. 环境因素E. 其他：（）感谢您的参与，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解高血压病患者的需求和状况，为提高治疗效果提供参考。
请您在填写问卷时，尽量如实回答，我们将对您的个人信息严格保密。
祝您身体健康！。
高血压调理问卷
高血压调理问卷
1、高血压需要终生服用降压药你知道吗？【多选题】
□ 知道
□ 不知道
2、高血压会出现严重并发症，你重视吗？【多选题】
□ 很重视
□ 无关紧要
3、你按时服用降压药吗？【多选题】
□ 按时服用
□ 偶尔忘记
□ 断断续续服用
□ 从来不吃降压药
4、你内心愿意服用降压药吗？【多选题】
□ 不愿意，害怕副作用
□ 不愿意，害怕依赖
□ 知道不好，没别的办法
□ 愿意服用
5、如果有一款产品，纯中药成分，可以调理好高血压，你愿意尝试吗？【多选题】
□ 想要尝试
□ 不相信，骗人的
6、这款产品调理过程需要忌口能够配合吗？【多选题】
□ 愿意忌口
□ 不愿意忌口
7、调理过程中会出现排病反应，有一些不适的症状，你能理解接受吗？【多选题】
□ 求之不得
□ 能够接受
□ 勉强接受
□ 绝不接受
8、使用这款产品调理过程中，让你停服降压药，你愿意吗【多选题】
□ 愿意，本来就是为了治好高血压
□ 不愿意，害怕血压反弹出现风险
9、你希望它是什么剂型【多选题】
□ 煎煮中药
□ 片剂
□ 冲剂
10、你认为这样的产品，一个月的费用是多少比较合理？【多选题】
□ 300-500元
□ 500-1000元
□ 1000-2000元
□ 2000-3000元
□ 3000-5000元
11、你希望用哪种方式支付费用【多选题】
□ 常规零售
□ 无效退款
12、你有什么好的建议？【填空题】（选填）
________________________。
居民高血压病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（请勾选）男女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）5. 居住地：（请填写您的居住地址）二、家族病史6. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有患有高血压病史？（请勾选）① 有② 没有7. 如果有高血压病史，请具体说明：（请填写相关亲属的姓名及高血压病史）三、生活习惯8. 您的日常饮食中，蔬菜摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上9. 您的日常饮食中，水果摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上10. 您的日常饮食中，肉类摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上11. 您是否经常进行体育锻炼？（请勾选）① 是② 否12. 您每周体育锻炼的时间大约是多少？（请勾选）① 0-1小时② 1-2小时③ 2-3小时④ 3小时以上13. 您是否有吸烟史？（请勾选）① 是② 否14. 您是否有饮酒史？（请勾选）① 是② 否15. 您的饮酒频率是多少？（请勾选）① 每天② 每周1-2次③ 每月1-2次④ 几乎不饮酒四、血压监测与治疗16. 您是否定期测量血压？（请勾选）① 是② 否17. 您最近一次测量血压的时间是什么时候？（请填写具体日期）18. 您的血压值是多少？（请填写收缩压/舒张压，例如：120/80）19. 您是否接受过高血压病的治疗？（请勾选）① 是② 否20. 您目前所使用的治疗方法有哪些？（请勾选所有适用的选项）① 药物治疗② 饮食控制③ 生活方式调整④ 中医治疗⑤ 其他五、对高血压病的认知与态度21. 您对高血压病的了解程度如何？（请勾选）① 很了解② 比较了解③ 一般④ 不太了解⑤ 完全不了解22. 您认为高血压病的危害程度如何？（请勾选）① 非常严重② 较为严重③ 一般④ 不太严重⑤ 完全不严重23. 您对高血压病的防治措施有何建议？（请填写您的建议）六、其他24. 您是否有其他想对我们说的关于高血压病的信息或建议？（请填写）感谢您参与本次调查问卷，您的意见对我们非常重要！祝您身体健康！。
高血压调查问卷
某某社区高血压患者健康危险因素调查问卷姓名：（）家庭住址：（）联系电话：（）尊敬的居民：您好！我们是某某社区从事高血压预防控制的医务工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。
您的回答将给予保密。
谢谢！一、基本情况1.您的出生日期：（）年（）月（）日年龄：（）2.您的性别：男（）女（）3.文化程度：文盲（）小学（）4.身高：（）cm 体重：（）kg5.目前血压：/ mmHg6.何时被医院诊断为高血压：（）年（）月二、高血压小知识1.您知道高血压的诊断标准吗？（）A .140/90mmHgB. 160/100mmHgC. 180/120mmHgD. 不知道2.您知道高血压可以导致中风、心脏病吗？（）A. 知道B. 不知道3.您知道高血压有哪些相关危险因素吗？（）A. 知道B. 不知道4.您认为高血压应该如何治疗？（）A. 只需药物治疗B. 只需非药物治疗C. 两者均要D. 不知道三、高血压病危险因素1. 除了您，您家人当中还有高血压病患者吗？（）A. 有他们是：（）B. 没有2.您饮食口味是？（）A. 偏咸B. 偏淡C. 不咸不淡D. 不清楚自己每天的食盐量3.您每餐荤素比例是？（）A. 荤多素少B. 荤少素多C. 荤素平均4.您家做菜时都用多少食用油？（）A. 喜欢多放一点B. 足够即可C. 不清楚自己家用油量5.您家的食用油都用哪种？（）A. 植物油，如菜籽油、葵瓜子油等B. 动物油，如猪油等C. 随便用，不太讲究6.您常在哪里就餐？（）A. 在家B. 在外面餐厅7您有过量饮酒吗？（过量饮酒量指每天饮用超过24克乙醇,即相当于540毫升啤酒,200毫升果酒,60毫升40度的白酒，而且每周饮酒4次以上）（）A. 没有B. 偶尔C. 经常D. 过去是过量饮酒，但已经戒酒了8您吸烟吗？（每天至少吸一根烟，吸了6个月或6个月以上）（）A. 从不吸烟B. 吸烟，现在仍在吸C. 过去曾吸烟，但已经戒烟了9您现在都有坚持体育锻炼吗？（）A. 没有B. 有；锻炼项目：（）；锻炼次数：（）；锻炼时间：（）10体育锻炼的强度如何？（）A、每次锻炼都到大汗淋漓，心跳加速才停止B. 每次锻炼到稍微出汗，心跳稍微加速才停止C. 每次都不出汗，心跳也没有多大变化11.在日常生活中，您感到精神紧张吗？（）A. 没有B. 有时候C. 经常D. 不清楚12.在平时，您采取什么措施来控制体重？（可多选）（）A．控制饮食B．增加锻炼C．服用减肥药D．其他方法E．从没注意控制体重13.您认为您现在的健康状况如何？（）A．很差B．较差C．一般D．较好E．很好问卷结束，谢谢您的合作！某某社区高血压预防控制中心调查员：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高血压知识调查问卷
为了研究遗传因素对高血压发病的影响以及调查评估广大人民群众对高血压知识的了解程度，从而提出相应的预防和干预措施，我们特做此调查。
本问卷采取无记名方式，请您根据本人的知晓情况填写，谢谢您的合作！（请在相应的选项上划“√”或在“”填写答案）
文化程：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）中专/高中（5）大专及以上
1. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A、150/100mmHg
B、140/90mmHg
C、130/80mmHg
D、130/90mmHg
2．您每月自测几次血压？
A、4次
B、2次
C、1次
D、从来不测
3.请问您喝酒吗？（1）是（2）否
4请问您的酒龄是多少？年
5 请问您饮酒的种类?
(1) 白酒（2）红酒（3）啤酒（4）黄酒（5）其它
6.请问您平均每天饮酒量？ ml
7．近1年您的吸烟情况如何？
A、每日吸香烟，10支以上
B、每日吸香烟，很少
C、不吸烟
8．近1年您每周运动情况如何？
A、每周5次以上
B、每周运动2-3次
C、每周运动1次
D、不运动
9. 您认为高血压是终身疾病吗？
A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平
B、不是，能治愈
C、不知道
10．您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？
A、冠心病
B、脑卒中（中风）
C、肾功能不全
D、以上三种都可能
E、高血压是独立病，不会发展成其它病
11. 您知道预防高血压有哪些方式吗？
A、低盐饮食
B、加强锻炼、控制体重
C、戒烟限酒、保持心理平衡
D、以上都是
12.您认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选)
A、高血压家族史
B、超重/肥胖
C、不常运动
D、高度紧张状态
E、糖尿病
F、年龄
G、高盐饮食
H、高脂饮食
I、过量饮酒 J、性活动 K、吸烟 L、其他
13．您的高血压知识主要来源是? （多选）
A、广播电视台
B、健康书刊
C、家人朋友
D、医务人员
E、网络
14.请问您的家族有没有其他人患高血压? 1.有（2）没有
15您认为高血压应该如何治疗？
∙A只需药物治疗 B只需非药物治疗 C两者均 D不知道
∙16你在日常饮食中喜欢咸食吗？A喜欢B不喜欢C无所谓
∙17你家常备高血压用药吗？ A 有 B 没有
∙问卷结束，谢谢！调查员：调查日期。