高血压回访问卷
老人高血压调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人高血压的患病情况、生活状态及自我管理情况，我们特开展此次调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）离婚4. 居住情况：（1）城市（2）农村二、高血压相关情况5. 您是否有高血压病史？（1）是（2）否6. 您的高血压分级是：（1）1级高血压（2）2级高血压（3）3级高血压7. 您目前是否正在服用高血压药物？（1）是（2）否8. 您所服用的高血压药物名称：________________9. 您对所服药物的主要功效和可能出现的副作用是否了解？（1）非常了解（2）比较了解（3）不太了解（4）完全不了解10. 您在高血压疾病恶化或有不良反应时，会主动求医吗？（1）是（2）否三、生活习惯与自我管理11. 您是否定期监测自己的血压变化？请说明监测频率：（1）每周测量一次（2）每月测量一次（3）不定期测量12. 您在饮食方面是否注意以下事项？（1）每日食用适量新鲜蔬菜和水果（2）限制动物油及动物内脏和糖等高脂肪、高热量、高胆固醇食物的摄入（3）每日食盐摄入总量不超过6克（4）控制饮食，保持体重在合理范围（5）选择禽类、鱼、瘦肉，牛奶，大豆等优质蛋白质（6）饮酒者每日饮酒不超过50毫升或不饮酒（7）禁烟（8）能很好地调节心理状态，保持稳定的情绪（9）经常告诉自己要乐观自信（10）坚持规律生活，保证充足睡眠（11）避免高强度剧烈运动，避免超负荷运动13. 您每周至少运动几次？（如散步、慢跑或太极拳等）（1）3次（2）4-5次（3）6次以上14. 您是否主动与其他高血压患者交流与疾病相关信息，分享患病感受？（1）是（2）否15. 您是否与自己的家人、朋友保持良好关系？（1）是（2）否四、其他16. 您对高血压疾病有哪些疑问或建议？________________17. 您认为目前我国在高血压防治方面有哪些不足之处？ ________________感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
高血压基本知识问卷
高血压基本知识问卷（100分）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1、姓名【填空题】
________________________
2、性别【单选题】
A.男
B.女
3、1.高血压的诊断标准（）【单选题】
A.A大于等于150/90mmHg
B.B大于等于130/80mmHg
C.C大于等于140/90mmHg
正确答案: C
4、2.引起高血压的危险因素有哪些？（）【单选题】
A.A肥胖、吸烟、酗酒、高盐饮食
B.B精神紧张、活动量不足
C.C以上选项都是
正确答案: C
5、3.血压长期偏高容易引起损害的器官是（）【多选题】（20分）
A.A心
B.B脑
C.C肾
正确答案: ABC
6、4.每人每天的食盐摄入量不宜超过多少？【包括酱油、酱菜、酱的含盐量】【单选题】
A.A2克
B.B6克
C.C10克
正确答案: B
7、5.（多选题）您认为高血如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？【多选题】（20分）
A.A肾衰竭
B.B脑卒中（中风）
C.C气管炎
正确答案: AB。
高血压问卷调查
高血压问卷调查表
编号：调查日期：
一、单选题
1.您知道高血压的诊断标准
/90mmHg /95mmHg /95mmHg D.不知道
2.您知道高血压会导致脑卒中、冠心病的最重要因素吗
A.知道
B.不知道
3.您认为缺乏体育锻炼易患高血压吗
A.容易
B.不容易
4.您认为高血压该如何治疗
A.只需药物治疗
B.只需非药物治疗
C.两者均要
D.不知道
5.您在日常饮食中喜欢咸食吗
A.喜欢
B.不喜欢
C.无所谓
6.您生活规律，保证充足睡眠（7-8小时），劳逸结合吗
A.是
B.否
C.有时不是
7.您喜欢吃动物肝、脑、心、肾、黄油、骨髓、鱼子、乳脂等食品吗
A.喜欢
B.不喜欢
C.无所谓
8.您有运动
A.经常
B.有时
C.很少
D.从不
9.您是否吸烟
A.是
B.否
10.您平均每天吸烟量：
A.少于5支 ~10支 ~15支 ~20支支以上
11.您有饮酒吗
A.每天
B.经常
C.偶尔
D.从不
12.您认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗
A.是
B.否
C.不知道
13.您认为长期精神紧张会容易引起高血压吗
A.会
B.不会
C.不知道
14.您认为肥胖者较易患高血压吗
A.是
B.否 C不知道
15.您认为有高血压要看医生吗
A.不用
B.要
C.看情况
二、您对预防高血压有什么好的建议，请写下来告诉我们。
问卷结束，谢谢！。
高血压病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（）性别：（）年龄：（）2. 联系电话：（）住址：（）3. 工作单位：（）职业：（）4. 文化程度：（）婚姻状况：（）二、高血压病史1. 您是否患有高血压病？（）A. 是B. 否2. 您的确诊时间：（）3. 您目前所服用的降压药物：（）4. 您是否遵医嘱服用降压药物？（）A. 是B. 否5. 您是否有以下并发症？（多选）A. 心脏病B. 脑血管病C. 肾脏病D. 眼底病E. 其他：（）三、生活习惯1. 您的饮食习惯：A. 偏好高盐饮食B. 偏好低盐饮食C. 无明显偏好2. 您的作息规律：A. 晚上熬夜B. 早晨起得晚C. 规律作息3. 您的吸烟情况：A. 每天吸烟B. 偶尔吸烟C. 不吸烟4. 您的饮酒情况：A. 每天饮酒B. 偶尔饮酒C. 不饮酒5. 您的体育锻炼情况：A. 经常参加体育锻炼B. 偶尔参加体育锻炼C. 几乎不参加体育锻炼四、中医证型1. 您是否有以下中医证型？（多选）A. 肝阳上亢B. 肝肾阴虚C. 肾阴亏虚D. 肾阳虚衰E. 气虚血瘀F. 其他：（）2. 您的中医证型特点：A. 头晕头痛B. 眩晕耳鸣C. 腰膝酸软D. 畏寒肢冷E. 舌苔白腻F. 舌苔黄腻G. 舌下脉络瘀阻H. 其他：（）五、其他1. 您对目前的治疗方案满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对中医治疗高血压有何看法？A. 非常支持B. 支持C. 一般D. 不支持E. 非常不支持3. 您认为以下哪些因素与高血压的发生有关？（多选）A. 遗传因素B. 生活习惯C. 工作压力D. 环境因素E. 其他：（）感谢您的参与，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解高血压病患者的需求和状况，为提高治疗效果提供参考。
请您在填写问卷时，尽量如实回答，我们将对您的个人信息严格保密。
祝您身体健康！。
高血压问卷调查表3
====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删====
高血压问卷调查表
您好：高血压是一种常见病多发病，也是性血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿，这是一个社会公益调查问卷，如果您能够参加本次调查，为社会公益事业做贡献，我们将非常感谢！
1.高血压主要并发症有哪些？
A.中风
B.胃溃疡
C.前列腺炎
D. 冠心病
2.服用降压药物治疗时，你认为那一种服用的方法是正确的？
A.感到头晕、头痛是就服，不晕不痛就不服
C.血压正常了就可以停药
3.高血压患者健康生活方式与下列那些行为有关？
4.下列降压治疗的血压控制目标哪项是对的？
5．你个人的生活习惯是？你个人饮食规律？
源-于-网-络-收-集。
高血压调查问卷报告(一)
高血压调查问卷报告(一)调查问卷报告：高血压介绍•高血压（hypertension）是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康。
•为了更好地了解高血压的情况，我们开展了一项调查问卷。
以下是调查结果的总结和分析。
受访者信息1.总共有1000名参与者接受了这次调查。
2.年龄分布：–25岁及以下：15%–26-40岁：35%–41-60岁：40%–61岁及以上：10%3.性别比例：–男性：45%–女性：55%高血压患者比例•在调查的1000名参与者中，发现高血压患者的比例约为25%。
•高血压患者的年龄分布：–26-40岁：15%–41-60岁：50%–61岁及以上：35%高血压的主要原因•调查显示，高血压的主要原因可以归结为以下几个方面：1.饮食习惯：–过多的摄入高盐食物：30%–高胆固醇饮食：20%2.生活方式：–缺乏运动：25%–长时间久坐：15%3.遗传因素：10%知识水平与自我管理•对高血压的知识了解程度：–很了解：10%–一般了解：50%–不了解：40%•值得注意的是，了解程度高的人更倾向于自我管理高血压，而了解程度较低的人则更可能忽视疾病的危险性。
自我管理措施•调查结果显示，以下是高血压患者常采用的自我管理措施：1.药物治疗：75%2.饮食控制：–低盐饮食：65%–低脂肪饮食：45%3.健康生活方式：–定期锻炼：60%–戒烟限酒：30%医疗资源利用情况•患有高血压的人中有75%会寻求医疗服务，而25%选择自我调节和管理。
•去医院就诊的频率：–一年1-2次：40%–一年3-4次：30%–一年5次及以上：30%•就医方式：–去大医院：60%–去社区医院：30%–在家庭中得到医生指导：10%结论与建议1.高血压是一种常见的慢性疾病，我们调查的结果显示患者比例偏高。
2.高血压的主要原因与饮食习惯和生活方式密切相关。
3.自我管理是控制高血压的重要手段，需要加强对高血压知识的普及。
4.建议高血压患者采取药物治疗、饮食控制和良好的生活方式，并定期就医进行监测和调整治疗方案。
居民高血压病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（请勾选）男女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）5. 居住地：（请填写您的居住地址）二、家族病史6. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有患有高血压病史？（请勾选）① 有② 没有7. 如果有高血压病史，请具体说明：（请填写相关亲属的姓名及高血压病史）三、生活习惯8. 您的日常饮食中，蔬菜摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上9. 您的日常饮食中，水果摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上10. 您的日常饮食中，肉类摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上11. 您是否经常进行体育锻炼？（请勾选）① 是② 否12. 您每周体育锻炼的时间大约是多少？（请勾选）① 0-1小时② 1-2小时③ 2-3小时④ 3小时以上13. 您是否有吸烟史？（请勾选）① 是② 否14. 您是否有饮酒史？（请勾选）① 是② 否15. 您的饮酒频率是多少？（请勾选）① 每天② 每周1-2次③ 每月1-2次④ 几乎不饮酒四、血压监测与治疗16. 您是否定期测量血压？（请勾选）① 是② 否17. 您最近一次测量血压的时间是什么时候？（请填写具体日期）18. 您的血压值是多少？（请填写收缩压/舒张压，例如：120/80）19. 您是否接受过高血压病的治疗？（请勾选）① 是② 否20. 您目前所使用的治疗方法有哪些？（请勾选所有适用的选项）① 药物治疗② 饮食控制③ 生活方式调整④ 中医治疗⑤ 其他五、对高血压病的认知与态度21. 您对高血压病的了解程度如何？（请勾选）① 很了解② 比较了解③ 一般④ 不太了解⑤ 完全不了解22. 您认为高血压病的危害程度如何？（请勾选）① 非常严重② 较为严重③ 一般④ 不太严重⑤ 完全不严重23. 您对高血压病的防治措施有何建议？（请填写您的建议）六、其他24. 您是否有其他想对我们说的关于高血压病的信息或建议？（请填写）感谢您参与本次调查问卷，您的意见对我们非常重要！祝您身体健康！。
高血压知识调查问卷
高血压知识调查问卷高血压知识调查问卷一、个人信息1.姓名：____________________2.性别：____________________3.年龄：____________________4.方式：____________________5.地质：____________________二、病史1.是否曾被诊断为高血压患者？（是/否）2.高血压诊断时间：____________________3.是否正在接受高血压治疗？（是/否）4.如果是，治疗方法：____________________三、生活方式1.您是否每天进行体育锻炼？（是/否）2.您每周进行体育锻炼的频率：____________________3.您的体育锻炼时间：____________________4.您是否每天摄入蔬果？（是/否）5.您每天摄入蔬果的种类和份量：____________________6.您是否吸烟？（是/否）7.您的每天吸烟量：____________________8.您是否每天饮酒？（是/否）9.您每天饮酒的种类和数量：____________________四、饮食习惯1.您是否有进食过多盐、油腻食物的习惯？（是/否）2.您每天的盐摄入量：____________________3.您每天的油脂摄入量：____________________4.您是否有喜爱吃零食和高糖食品的习惯？（是/否）5.您每天摄入零食和高糖食品的种类和数量：____________________6.您是否维持规律的进食时间？（是/否）五、心理健康1.您是否经常感到紧张、焦虑？（是/否）2.您是否有正常的睡眠时间和质量？（是/否）3.您是否有参加减压或休闲活动的习惯？（是/否）六、家族病史1.您的家族中是否有高血压患者？（是/否）2.如果有，与您的关系：____________________3.您是否有其他家族疾病史？（是/否）4.如果有，请：____________________附件：高血压相关资料附件法律名词及注释：1.高血压：一种以动脉血压长期升高为主要特征的心血管疾病。
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老年病科高血压病出院病人随访问卷
问卷题目
第1题：电话接通情况：( )
A成功 B无人接听 C无法接通 D 关机 E号码有误、过期、空号
备注：开场话术：您好，我是深圳市人民医院网络保健中心的医生，您X月X日在我们医院心内科住院，现在我需要给您做个随访，大概需要5-10分钟，了解您出院后的康复情况，以及为您介绍日常需要注意的事项，您现在方便吗？
第2题：接受随访者身份：( )
A患者本人 B患者其他联系人
备注：如果接电话者为病人家属，要询问患者本人能否清晰表达，如能尽量取得病人本人的电话，同时修改随访档案记录，患者不能自行表述或无法提供病人本人电话的，再对家属进行随访，原则是对患者情况了解的人进行回访。
第3题：目前有哪些与高血压病相关的不适? ( )
A头痛 B头晕 C恶心、呕吐 D 耳鸣 E视力模糊 F呼吸困难 G心悸、胸闷
H鼻衄 I无明显不适 J不清楚
备注：不适症状持续而明显时，提示病人可能有并发症出现，即使现在没有，提醒患者，如果出现这些症状，建议及时至医院老年病科门诊就诊。
主要指与高血压病及其并发症相关的不适，其他疾病如声带息肉等导致的不适另外记录在“随访内容”处。
第4题：其他与高血压病相关的不适记录如下：
____________________________________________________
备注：接受随访者反馈的患者的不适症状或体征，若在前一题选项中未包括的，可记录在此题中。
譬如肢体麻木、语言、运动障碍等。
如没有则不填。
同上题，出现明显的不适症状，建议及时至医院老年病科门诊就诊。
主要指与高血压病及其并发症相关的不适，其他疾病如声带息肉等导致的不适另外记录在“随访内容”处。
第5题：出院后是否有定期监测血压? ( )
A基本没有 B偶尔，不定期（想起就测1次） C每周3次以下 D每周3次以上
E每天 F不清楚
备注：建议家中自备血压仪，定期监测血压变化。
血压控制达标前：每天测量 4次，测量时间段为：7点、10-11点、15-16 点、20-21点；血压控制达标后：每天测量2次：7点、20-21点，血压控制稳定后：2-4次/周。
注意同时将心率也记录下来。
血压监测是判断病情、治疗疗效和调整用药的依据，建议患者坚持定期监测并记录，作为复诊时医生参考。
第6题：近3个月左右血压水平控制在： ( )
A达标（140/90 mmHg以下） B不达标（血压≥140/90mmHg） C 低血压（90/60 mmHg以下） D不清楚
备注：一般患者血压控制目标：通过药物和生活方式改变使血压低于140/90 mmHg。
若血压控制欠佳，建议改善生活方式，定期复诊，同时坚持监测。
本题根据患者平时多数情况下监测的血压值来判断，而非最近1次或最高1次的数值。
如果患者平时很少监测血压，无法客观判断其是否达标，这种情况选“D不清楚”，未搜集到相关信息的也选“D不清楚。
第7题：最近3个月监测的血压具体值是多少：收缩压____mmHg，舒张压：_____ mmHg或收缩压____-___mmHg，舒张压：___-____ mmHg。
( )
备注：本题指最近3个月左右监测的血压具体数值，可以记录最近3个月大多数情况的具体数值，也可以记录最近3个月的血压数值范
围。
第8题：是否遵医嘱规律用药： ( )
A规律用药 B不规律用药 C医生有开药，但未用药 D医生未开药，无需用药
E不清楚
备注：药物治疗包括西药和中药，包括口服药和针剂等。
主要指需要长期使用的药物，与患者出院诊断主要疾病相关的药物（降压药）。
只要使用药物治疗均判断为“有用药治疗”。
偶尔感冒使用的感冒药之类不算。
未用药的需明确是患者本身不需要用药还是医嘱有开药但患者未执行。
第9题：出院后是否有复诊？ ( )
A定期复诊 B偶尔复诊 C从未复诊 D不清楚 E出院后尚未到复诊时间，未复诊
备注：告知患者出院后定期复诊，6个月左右1次，请患者携带既往病历、检查单和出院小结等前往老年病科门诊复诊。
若有并发症的，可去相关科室如神经内科、肾内科、内分泌科等专科复诊。
专科医生根据患者情况，对个别患者有适当调整复诊频率的，有按专科医生医嘱执行复诊的，也判断为“定期复诊”。
在外院复诊的也计算在复诊次数内。
第10题：已进行如下生活方式告知： ( )
A避免烟酒刺激 B清淡饮食，多素少荤 C控制体重和腰围，勿久坐 D适当运动 E规律生活勿熬夜 F保持心态平和、乐观，心情放松，避免情绪激动，紧张和焦虑
备注：此题为生活方式指导，不是问题，可根据患者及家属配合度进行宣教以帮助患者更好康复。
第11题：是否有门诊就诊或住院、体检需求： ( )
A有门诊复诊或就诊需求 B有住院需求 C有体检需求
备注：若近期有就诊或体检需求，可帮助患者预约，按预约流程执行。
有住院需求的患者建议先门诊就诊，由门诊医生给患者开住院单。
老年病科心血管专科主任门诊时间为周一上午：姜昕主任；周二上午是梁旭主任
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。