高血压自我管理调查问卷

编号□□□-□□□□□社区高血压自我管理调查问卷（参加活动前）居委会名称姓名家庭住址联系电话管理单位：湖滨街道社区卫生服务中心给调查对象的一封信亲爱的高血压患者：您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员。

预防和控制高血压需要您的积极参与，才能把您的血压控制在正常范围。

为了解您参加“社区高血压自我管理小组”活动前后高血压防治方面的知识、态度和行为情况，以便根据您的实际情况对您的高血压病进行针对性的指导，我们开展这次调查，希望您能根据实际情况进行回答。

此次调查会耽误您的一些时间，请您谅解。

感谢您的支持配合！填表说明1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。

2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在左边方框里，或在横线上填写所要求的内容。

3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。

4．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。

一、基本情况1、您的出生日期：年月日□2、您的性别：①男②女□3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上□4、家庭人均月收入①小于1000元② 1001-2000元③ 2001-3000元④3000元以上5、您最近一次测量的血压值是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压：年月，诊断医院是：二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？①知道②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？①容易②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗？①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道□5、高血压患者每天食盐量不超过6克（约2啤酒瓶盖），您认为正确吗？①正确②不正确③不知道三、相关的行为危险因素□1、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。

）①从不吸烟②吸烟，现在仍在吸③过去吸烟，现已戒烟□2、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。

①经常②有时③没有④过去过量饮酒，现已戒□3、您的饮食习惯是①偏咸②偏淡③不咸不淡④不清楚□4、您每天都吃蔬菜和水果吗？①经常②有时③很少④从不□5、您平时是否每周做5天以上、每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？①经常②有时③偶尔④从不□6、过去6个月中，您会感到精神紧张吗？①经常②有时③没有④不知道7、过去6个月中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①增加锻炼□②服用减肥药□③控制饮食□④其他□⑤没有采取任何措施四、高血压治疗□1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选②则直接跳到第3题，选④则跳到第7题)①非药物治疗②药物治③两者都采用④没有治疗2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①合理饮食□②体育锻炼□③戒烟□④限酒□⑤控制体重□⑥其他□⑦不知道3、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选②则直接跳到第5题）4、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①经济原因□③药物不良反应□④服用不方便□②忘记□⑤配药不方便□⑥不愿意服药□⑦看不到明显疗效□⑧其他□5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？(选②,③则直接跳到第7题)①不能②可以③不知道□6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？①没有坚持非药物治疗②不能按医嘱服用降血压的药物③两者都有④其他⑤没有治疗□7、您目前看病主要采取付费方式？①自付②公费医疗③劳保医疗④城镇基本医疗保险⑤合作医疗⑥社会保险医疗⑦商业医疗保险⑧其他五、高血压自我管理状况□1、您家里有血压计吗？①有②没有□2、您多长时间测量血压一次？①1周②1个月③3个月④半年⑤1年□3、您自我感觉血压控制情况？①很好②好③较好④差□4、您能经常与医生交流您的病情吗？①经常②有时③很少④从不□5、您相信自己在医生的指导下，能够管理自己的高血压吗？①很相信②相信③一般④不相信□6、您相信您能够克服高血压给您带来的生活不便和不良情绪吗？①很相信②相信③一般④不相信六、高血压管理需求1、您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（可多选，在选中答案前面的□打“√”）□①定期到医院检查□②参加高血压俱乐部□③社区随诊□④其他□不知道□2、您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？①有必要②没有必要③不知道□3、您倾向于选择哪种高血压管理方式？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）①契约管理□②自我管理□③家庭管理□④不管理□⑤不知道□4、您听说过高血压自我管理小组吗？①知道②不知道□5、您是通过什么途径知道高血压自我管理小组的？①社区卫生服务中心的医生②居委会③家人或邻居、朋友④疾控中心的宣传材料七、您对社区高血压管理有什么好的建议，请您写下来告诉我们。

问卷结束，谢谢！调查员：质控员：调查日期：年月日编号□□□-□□□□□社区高血压自我管理调查问卷（参加活动后）居委会名称姓名家庭住址联系电话管理单位：湖滨街道社区卫生服务中心给调查对象的一封信亲爱的高血压患者：您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员。

预防和控制高血压需要您的积极参与，才能把您的血压控制在正常范围。

为了解您参加“社区高血压自我管理小组”活动前后高血压防治方面的知识、态度和行为情况，以便根据您的实际情况对您的高血压病进行针对性的指导，我们开展这次调查，希望您能根据实际情况进行回答。

此次调查会耽误您的一些时间，请您谅解。

感谢您的支持配合！填表说明1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。

2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在左边方框里，或在横线上填写所要求的内容。

3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。

4．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。

一、基本情况1、您的出生日期：年月日年龄□2、您的性别：①男②女□3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上□4、家庭人均月收入①小于1000元② 1001-2000元③ 2001-3000元④3000元以上5、您目前血压是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压：年月，诊断医院是二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？①知道②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？①容易②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗？①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道□5、高血压患者每天食盐量不超过6克（约2啤酒瓶盖），您认为正确吗？①正确②不正确③不知道三、相关的行为危险因素□1、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。

）①从不吸烟②吸烟，现在仍在吸③过去吸烟，现已戒烟□2、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。

①经常②有时③没有④过去过量饮酒，现已戒□3、您的饮食习惯是①偏咸②偏淡③不咸不淡④不清楚□4、您每天都吃蔬菜和水果吗？①经常②有时③很少④从不□5、您平时是否每周做5天以上、每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？①经常②有时③偶尔④从不□6、近2个月来，您会感到精神紧张吗？①经常②有时③没有④不知道7、近2个月来，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①增加锻炼□②服用减肥药□③控制饮食□④其他□⑤没有采取任何措施四、高血压治疗□1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选②则直接跳到第3题，选④则跳到第7题)①非药物治疗②药物治③两者都采用④没有治疗2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①合理饮食□②体育锻炼□③戒烟□④限酒□⑤控制体重□⑥其他□⑦不知道3、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选②则直接跳到第5题）4、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①经济原因□③药物不良反应□④服用不方便□②忘记□⑤配药不方便□⑥不愿意服药□⑦看不到明显疗效□⑧其他□5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？(选②,③则直接跳到第7题)①不能②可以③不知道□6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？①没有坚持非药物治疗②不能按医嘱服用降血压的药物③两者都有④其他⑤没有治疗□7、您目前看病主要采取付费方式？①自付公费医疗③劳保医疗④城镇基本医疗保险⑤合作医疗⑥社会保险医疗⑦商业医疗保险⑧其他五、参加活动情况1、本高血压自我管理小组安排次培训课程，您实际参加了次□2、您认为这样的小组活动对促进您身体健康的帮助是：①很大②较大③一般④无3、您参加小组活动的形式和内容有：讲课□专题讨论□咨询□谈心□交流□竞赛□健身□茶话会□健康烹饪□其他□4、这一期课程结束后，您还会继续参加活动吗？①会②不会□5、如果没有医务人员参加,你还会参加小组活动吗?①会②不会□6、您是否推荐过别的人来参加此小组活动？①否②是推荐过几个人？□□□7、您参加小组后，是否能将所学的知识和技能告诉他人？①经常②一般③很少□④从不六、高血压自我管理状况□1、您家里有血压计吗？①参加活动前有②参加活动后有③没有□2、您多长时间测量血压一次？①1周②1个月③3个月④半年⑤1年□3、您自我感觉血压控制情况？①很好②好③较好④差□4、您能经常与医生交流您的病情吗？①经常②有时③很少④从不□5、您相信自己在医生的指导下，能够管理自己的高血压吗？①很相信②相信③一般④不相信□6、您相信您能够克服高血压给您带来的生活不便和不良情绪吗？①很相信②相信③一般④不相信七、高血压管理需求1、您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（可多选，在选中答案前面的□打“√”）①定期到医院检查□②参加高血压俱乐部□③社区随诊□④其他□不知道□2、您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？①有必要②没有必要③不知道3、您倾向于选择哪种高血压管理方式？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①契约管理□②自我管理□③家庭管理□④不管理□⑤不知道八、对教材和小组长的看法□1、您喜欢小组长的讲课吗?①喜欢②一般③不喜欢□2、如果喜欢，你喜欢讲课的：①方式②内容③态度④其他□3、讲课内容对你最有帮助的是哪部分？①治疗②行为改变指导③心理调节④人际交流⑤就医能力九、您对社区高血压管理有什么好的建议，请您写下来告诉我们。