学生健康档案卡-模板
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小学生健康档案表
学生健康档案表
填表日期：班主任：
学生基本资料
姓名性别籍贯
班级入学年份学籍号出生日期身份证号
通讯地址家庭电话父亲手机
母亲手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷□奶奶手机
□外公□外婆手机
家庭情况1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
3、是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天平均睡眠时间：小时。
最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A型□B型□AB型□O型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈手术史手术名称：年月日
□仍治疗中
□已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承诺本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
学生入学健康档案表
您孩子的疾病目前状况：治疗中（ ）已痊愈（ ）
过敏的药物或食物名称：
说
明
1、上述资料请据实填写，并请家长签字。
2、无论学生有无特异体质或特定疾病均请将此表交回。
3、家长未告知学校学生有特异体质或特殊疾病、学校教育教学行为并无不当的情况下发生伤亡事故，校方不承担责任。
家长签字：
日期： 年 月 日
学校：ห้องสมุดไป่ตู้班级：
学生入学健康档案表
家长朋友：
您好！
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质、特定疾病学生的安全成长，需要建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，望家长朋友积极配合（学校为每个孩子的信息保密），与学校一起共同关心下一代健康成长。
学生
基本
资料
姓名：
父亲姓名：
手机号码：
性别：
母亲姓名：
手机号码：
民族：
家庭住址：
学生健康 情况
一、您孩子的身体状况如何？请在下面（ ）内打√。
健康（ ） 重大疾病（ ） 特定疾病（ ）
二、您的孩子现在或曾经有下列疾病吗？请在（ ）内打√。
心脏病（ ） 癫痫（ ） 贫血（ ） 精神性疾病（ ） 结核病（ ） 麻疹（ ） 肾病（ ） 脑 炎（ ）
白血病（ ） 哮喘（ ）
其它（请注明疾病名称）：
过敏的药物或食物名称：
说
明
1、上述资料请据实填写，并请家长签字。
2、无论学生有无特异体质或特定疾病均请将此表交回。
3、家长未告知学校学生有特异体质或特殊疾病、学校教育教学行为并无不当的情况下发生伤亡事故，校方不承担责任。
家长签字：
日期： 年 月 日
学校：ห้องสมุดไป่ตู้班级：
学生入学健康档案表
家长朋友：
您好！
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质、特定疾病学生的安全成长，需要建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，望家长朋友积极配合（学校为每个孩子的信息保密），与学校一起共同关心下一代健康成长。
学生
基本
资料
姓名：
父亲姓名：
手机号码：
性别：
母亲姓名：
手机号码：
民族：
家庭住址：
学生健康 情况
一、您孩子的身体状况如何？请在下面（ ）内打√。
健康（ ） 重大疾病（ ） 特定疾病（ ）
二、您的孩子现在或曾经有下列疾病吗？请在（ ）内打√。
心脏病（ ） 癫痫（ ） 贫血（ ） 精神性疾病（ ） 结核病（ ） 麻疹（ ） 肾病（ ） 脑 炎（ ）
白血病（ ） 哮喘（ ）
其它（请注明疾病名称）：
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家长签字
学生健康档案卡
学生姓名
性别
出生年月日
班级户籍所在地Fra bibliotek家庭地址联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾
病或特异体质
备 注
特 别 说 明
尊敬的家长，为了便于学校在体育课及其他活动时能考虑到您孩子的特 殊情况，以及平时更好的照顾您的孩子，我们特向您采集孩子的基本情况.请您务必如实填写，如因填写不实产生不良后果自负。我们将依法妥善保管 与使用这些信息。
学生健康档案卡
学生姓名
性别
出生年月日
班级户籍所在地Fra bibliotek家庭地址联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾
病或特异体质
备 注
特 别 说 明
尊敬的家长，为了便于学校在体育课及其他活动时能考虑到您孩子的特 殊情况，以及平时更好的照顾您的孩子，我们特向您采集孩子的基本情况.请您务必如实填写，如因填写不实产生不良后果自负。我们将依法妥善保管 与使用这些信息。
学生健康档案表精选全文
目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时 最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗
疾病类别
发生时间
可编辑修改精选全文完整版
学生健康档案表
建档日期：年月日 班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承 诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时 最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗
疾病类别
发生时间
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学生健康档案表
建档日期：年月日 班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承 诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
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过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表-模版
□能□可以从事非剧烈体育运动
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病□甲亢
□结核病□胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称
□手术史手术名称：
□药ห้องสมุดไป่ตู้或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:
□是 □否
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
□哮喘病 庚）
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
学健康档案表
学校：建档日期：年 月 日
学 生 基 本 资 料
编号：
姓名性别民族
出生年月曰：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组＜
通讯地址
:
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
学 生 健 康 史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病□甲亢
□结核病□胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称
□手术史手术名称：
□药ห้องสมุดไป่ตู้或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:
□是 □否
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
□哮喘病 庚）
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
学健康档案表
学校：建档日期：年 月 日
学 生 基 本 资 料
编号：
姓名性别民族
出生年月曰：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组＜
通讯地址
:
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
学 生 健 康 史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
学生健康检查档案卡
学生健康检查档案卡
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。
④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。
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过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女:□是 □否 同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史
你现在的身体状况？请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗？疾病类别来自发生时间目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表
建档日期：年月日班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家庭情况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
残障者请注明部位：
承诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女:□是 □否 同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史
你现在的身体状况？请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗？疾病类别来自发生时间目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表
建档日期：年月日班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家庭情况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
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班级
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是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾
病或特异体质
备 注
特 别 说 明
尊敬的家长，为了便于学校在体育课及其他活动时能考虑到您孩子的特 殊情况，以及平时更好的照顾您的孩子，我们特向您采集孩子的基本情况.请您务必如实填写，如因填写不实产生不良后果自负。我们将依法妥善保管 与使用这些信息。
家长签字
学生姓名
ห้องสมุดไป่ตู้性别
出生年月日
班级
户籍所在地
家庭地址
联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾
病或特异体质
备 注
特 别 说 明
尊敬的家长，为了便于学校在体育课及其他活动时能考虑到您孩子的特 殊情况，以及平时更好的照顾您的孩子，我们特向您采集孩子的基本情况.请您务必如实填写，如因填写不实产生不良后果自负。我们将依法妥善保管 与使用这些信息。
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