肝性脑病发生机制及诊治进展
［关键词］肝性脑病；肝性昏迷；肝硬化晚近有学者（1999 schiff）将肝性脑病分为a、b、c 3型：a型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病（alfa-he），用来代替暴发性肝衰竭（fhf），且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。
b型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检才可确诊。
c型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，pse）”基本都是此型。
1.肝性脑病的发生机制肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制比较复杂，因病因不同而其发病机制也各不相同。
目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。
产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。
主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。
肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。
糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。
脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用，此外，慢性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要因素。
有关肝性脑病发病机制有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，现归纳如下。
1.1.氨中毒血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要通道。
氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogeous encephalopathy）。
在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨增高，影响脑的能量代谢，神经细胞膜及递质，引起中枢神经系统功能紊乱。
1.1.1.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过少。
血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。
消化道出血后，停留在肠道的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相似。
在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化吸收功能下降，肠内菌群紊乱，其所分泌的与氨基酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循环，使外源性产氨增多。
体内蛋白质分解占优势，使内源性产氨增多。
内源性产生过多的氨，由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除。
另外，门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增多。
1.1.2.氨中毒的诱发因素（1）上消化道出血：100 ml血液含蛋白质15～20 mg，胃肠道积血是血氨升高的重要因素。
失血性低血容量导致肾前性氮质血症，使弥散至肠道的尿素增多，进而引起血氨增高。
大出血时肝脏缺血，肝功能进一步下降，使尿素合成能力减弱，如果输入大量含氨的库存血，则更能增加血氨的来源。
（2）低钾性碱中毒：使用排钾利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻或进食过少等均可导致低钾血症。
钾从细胞外液丢失，即可被细胞内钾移出而补充。
移出的钾由细胞外液钠和氢与之交换，故使细胞外液［h＋］减少，有利于nh3通过血-脑屏障。
（3）低血容量与缺氧：除上消化道出血外，大量放腹水、利尿也可由于低血容量而导致肾前性氮质血症，使血氨升高。
低血容量时脑细胞缺氧，将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺的能力下降，而且对氨毒性作用的耐受性也下降。
（4）高蛋白饮食：使肠内产氨增多，而肝功能衰竭时将氨合成尿素的能力减退，如存在门体静脉分流，肠道来源氨不经肝脏解毒直接进入体循环使血氨增高。
（5）便秘：使含氨和其他有毒衍生物的肠内容物与结肠黏膜接触时间延长，有利于毒物吸收。
（6）感染：感染促进组织分解代谢，增加血氨的生成，此外，还可由于高热、脱水、休克等造成肾前性氮质血症及缺氧。
（7）其他：使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物均可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。
低血糖时，使大脑能量供应不足，导致脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。
1.1.3.氨对中枢神经系统的毒性作用脑细胞对氨极其敏感。
正常的骨骼肌、肝和脑组织能摄取血中过多的氨（分别占50％、24％和7.5%），肝硬化时常因肌肉消耗而摄氨减少。
由于门腔分流又使肝摄氨减少，故大脑承受较大的氨负荷。
一般认为氨对大脑的毒性作用为干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。
血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶a的生成，干扰脑中三羧酸循环。
另一方面，氨在大脑的去毒作用中，氨与α-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、三磷腺苷、α-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。
α-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少则大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。
谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加。
lovie等发现死于肝性脑病的肝硬化病人尸体解剖脑组织中谷氨酰胺水平增加2～5倍。
csf中谷氨酰胺的浓度比其他指标更好地反应pse病人神经功能失常的严重度。
另外，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加导致脑细胞肿胀。
如果细胞肿胀，脑水肿未被控制，颅内高压即发生。
新近研究认为氨的毒性还体现在它直接作用于神经膜，可引起突触后抑制。
另外，通过发射x线断层照相术（pet）研究发现pse患者脑氨代谢率升高，氨从血中极易转移到脑中，因此即使血氨正常也会发生脑功能障碍。
脑氨的去除主要依靠谷氨酰胺的合成，见图1。
图1 脑氨的去除与谷氨酰胺的关系（略）1.2.假性神经递质学说神经冲动的传导是通过递质来完成的。
神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。
兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等，抑制性神经递质只在脑中形成。
食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。
若肝脏对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此两种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成β羟酪胺和苯乙醇胺。
后两者的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。
当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。
1.3.gaba/bz受体γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，gaba）是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝脏进入体循环。
近年来，在暴发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型以及部分脑病患者中发现gaba血浓度增高，内源性苯二氮卓艹类也在血中和脑脊液中被发现。
此外，血-脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元膜面的gaba受体显著增多。
这种受体不仅能与gaba结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓艹类物质结合，故称为gaba/bz 复合受体或超级受体复合物。
在肝功能严重受损时，这一复合体与其三种配位体的结合位点的亲和性亦增高。
无论gaba 、barb或bz中的任何一种与复合受体结合后，都能促进氯离子由神经元胞膜的离子通道进入突触后神经元的细胞质，并引起神经传导抑制，此时用仪器记录的视觉诱发电位（vep）与半乳糖胺造成的脑病动物模型的vep相同。
肝性脑病患者的血浆gaba浓度与脑病程度平行。
少数患者经gaba受体拮抗剂或苯二氮卓艹类受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻，vep 恢复正常，更证明肝性脑病是由于抑制性递质gaba增多所致。
也有学者提出gaba/bz与氨协同引起肝性脑病。
氨假说与gaba能神经递质假说之间的关系，见图2。
1.4 氨基酸代谢不平衡血浆氨基酸测定发现肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸）减少，两组氨基酸代谢呈不平衡现象。
正常人的芳香族氨基酸在肝脏中代谢分解，肝功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。
正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝脏代谢分解，但胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用。
肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低。
最后使支链氨基酸与芳香族的氨基酸的摩尔比值由正常的（3～3.5）∶1降至1∶11或更低。
上述两种氨基酸是在相互竞争和排斥中通过血-脑屏障进入脑中的芳香族氨基酸增多，后者进一步形成假性神经递质。
肝硬化患者由于肝代谢障碍和血浆白蛋白含量降低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生5-羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺的作用，故也可能与昏迷有关。
精氨酸、谷氨酸与门冬氨酸本身或其衍生物对氨中毒所致的实验性肝性脑病有逆转作用，对肝硬化昏迷患者有催醒作用。
1.5 星形细胞功能异常学说正常情况下突触前神经末梢释放的谷氨酸迅速被周围的星形细胞摄取并在谷氨酰胺合成酶的作用下合成谷氨酰胺，谷氨酰胺再循环至神经元内释放具有活性的谷氨酸，此谓脑中的谷氨酰胺循环。
谷氨酸是脑内重要的兴奋性神经递质，储存于突触小泡内，一旦释放即呈现神经递质的活性，能于其受体结合产生神经传导活性。
肝功能失代偿期患者星形细胞肥大、功能受损，星形细胞内的标志酶谷氨酰胺合成酶活性下降，使脑内清除氨能力下降，也使神经元内具有活性的谷氨酸形成减少，导致谷氨酸能突触异常，而出现肝性脑病的表现。
1.6 其他1.6.1 锰离子肝脏是锰排泄的重要器官，当其功能受到影响或存在门体分流时均可使血锰浓度升高，并在苍白球。
锰沉积除直接对脑组织造成损伤外，还影响5-羟色胺、去甲肾上腺素和γ-氨基丁酸等神经递质的功能。
此外，锰还影响多巴胺与多巴胺受体结合，导致多巴胺氧化使多巴胺减少，造成震颤、僵硬等锥体外系症状。
1.6.2 5-羟色胺肝性脑病患者脑内5-羟色胺降解增加，代谢产物5-羟基吲哚醋酸增加，但5-hiaa不具有维持睡眠或苏醒周期的功能，故使患者的睡眠节奏紊乱。
1.6.3 内源性阿片系统肝性脑病时患者血浆中β-内啡肽浓度增高，影响病人的意识状态。
2.病理急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但38%~50%有脑水肿，可能是本病的继发性改变。
慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞大和增多，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。
图2 氨假说与gaba能神经递质假说之间的关系（略）3.临床表现肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急性及诱因的不同而很不一致。
肝性脑病的发生机理与治疗进展
肝性脑病的发生机理与治疗进展许昌泰;李秀贤【期刊名称】《人民军医》【年(卷),期】1989()6【摘要】肝性脑病(肝昏迷)是1954年Sherlock等人首先提出的,是指严重肝功障碍或广泛门-腔侧支循环后,以肝性昏迷为主要特征的神经精神症状的总称。
肝性脑病的发生机理及治疗有不少进展,本文对此作一介绍。
一、肝性脑病的临床分期肝性脑病的分期较多,临床上多分为4期(附表)。
二、肝性脑病的发生机理肝性脑病的发生机理尚未完全清楚,作为其主要机理的氨中毒学说已不能完全解释肝性脑病,因此近年又提出多种新的学说。
(一)假性神经介质学说 Fischer于1971年提出,肝性脑病的发生与假性神经介质相关,以后得到多数学者支持。
食物中的某些氨基酸在肠道细菌脱羧酶的作用下产生胺,然后经门脉进入肝,被单胺氧化酶分解清除。
当肝脏受损或有侧支循环时,这些来自肠道的胺类物质不能被清除,经体循环进入中枢神经系统,在β-脱羧酶作用下形成与神经介质(去甲肾上腺素。
【总页数】3页(P31-33)【关键词】肝性脑病;神经介质;氨中毒学说;脱羧酶作用;侧支循环;多巴;肝性昏迷;单胺氧化酶;血氨浓度;神经精神症状【作者】许昌泰;李秀贤【作者单位】空军兰州医院【正文语种】中文【中图分类】R82【相关文献】1.BCAA治疗肝性脑病的作用机理与BCAA治疗学进展 [J], 武英;郑锦辉;李晶2.肝性脑病发病机理和治疗进展 [J], 龚连春3.肝性脑病发病机理及治疗新进展 [J], 梁丕霞;李瑞军4.肝性脑病发生机理的研究进展 [J], 张宗明;裘法祖5.肝性脑病的发生机理与治疗 [J], 许昌泰;李秀贤因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肝性脑病的中西医病因及治疗方法进展
肝性脑病的中西医病因及治疗方法进展肝性脑病（Hepatic encephalopathy,HE）按西医病因是指在排除其他已知脑病的前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征［１］。
中医则认为肝性脑病主要是由于腑气不通所致。
ＨＥ是肝病患者常见的并发症和死亡原因。
国外报道发病率为１０％～８４％。
目前关于此病的治疗除了低蛋白饮食，支链氨基酸及乳果糖等传统治疗方法外，还出现了许多如纳络酮联合左旋门冬氨酸鸟氨酸、抗幽门螺杆菌、中西医结合等现代治疗方法。
中医认为该病治疗应以通腑法泻下浊气，开窍使脑主元神复常为主。
通腑法是通过抑制细菌繁殖，泻下，酸化肠道来减少毒素生成、聚集、吸收达到“通腑保肝，通腑开窍”的目的。
根据有关实验用大承气汤加味煎剂保留灌肠，经过治疗发现部分患者的肝性脑病临床症状有所改善，相比单纯的西医治疗，大承汤剂加味灌肠疗法应用了中医的理论知识，与西医相结合后效果更为显著。
本篇将对以上方法进行比较、归纳、总结，报道如下。
传统治疗方法清除诱因李德勤研究［２］发现肝性脑病诱因多为感染、高蛋白饮食、消化道出血和电解质紊乱等，而张九妹等的研究［３］也说明去除诱因是治疗肝性脑病的关键。
饮食方面肝性脑病患者应适当控制蛋白饮食。
武建华等［４］研究表明肝性脑病患者在首日可禁食蛋白质食物，给予葡萄糖保证能量的供给。
不建议连续数日禁食蛋白质，应保持蛋白质摄入量在４０ｇ／天以上，随病情好转，神志清醒逐渐增加蛋白质量至每日１．０～１．５ｇ／ｋｇ。
使用氨基酸（１）支链氨基酸。
口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，此药物主要针对肝性脑病机制中的氨基酸失衡学说，即通过补充相对减少的支链氨基酸，以达到与芳香族氨基酸相平衡的目的。
（２）鸟氨酸—门冬氨酸（雅博司）。
已经有证明显示雅博司可有效降低血氨和减少肝脏受损，从而达到防治肝性脑病的目的。
雅博司主要成分是Ｌ－鸟氨酸和Ｌ－门冬氨酸两种氨基酸的复合体，其中鸟氨酸作为起始底物，能激活鸟氨酸循环的关键酶，加速尿素合成，从而降低血氨的浓度；天门冬氨酸能够间接参与三羧酸循环，促进肝细胞能量的生成，间接加速鸟氨酸循环，降低血氨。
肝性脑病诊疗新进展(共16张PPT)
抑制肠道菌丛 新霉素仍是常用 药物，但近年来对利福平衍生物
研究较多。如新近Williams等认 ① 教科书采用的West Haven分级标准
纳络酮能改善HE症状。
为利福昔明（rifaximin ） 影响神经传导类药物 ①氟马西尼Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者,氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现。
肝性脑病诊疗新进展
概述
肝性脑病（hepatic encephalopathy，
HE），是由严重的肝脏功能失调或障碍
引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经 系统功能失调综合征。其主要临床表现 为意识障碍、行为失常和昏迷。
肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。 其中以氨中毒学说为核心的多因素学 说倍受关注。
在语义水平，其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常。 减少来自肠道的含氮负荷；
1200mg/d可作为肝性脑病的辅助治 C(Cirrhosis)
临床状态，MDF(EEG) ④ 补充支链氨基酸 减少进入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用。
亚临床”这个词有潜在的误导性。
疗，尤其适用于对新霉素耐受或伴 促进有毒物质的代谢清除
降低血氨浓度，改善临床症状。
②HE复发的可能性有多大。
二 关于轻微型肝性脑病 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名
C(Cirrhosis) 适量补锌,醋酸锌 220mg b.
C(Cirrhosis)
与急性肝功能衰竭相关的脑病(Acute)
②HE复发的可能性有多大。
疼痛刺激伸展 2分
④影像学检查，如CT、MRI、质子磁共振光谱分析（MRS）、PET等。
诊断新进展
一 关于命名 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE治疗
肝硬化患者肝性脑病的发病机制及治疗进展
肝硬化患者肝性脑病的发病机制及治疗进展肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，而肝性脑病则是肝硬化患者常见且严重的并发症之一。
肝性脑病的发生严重影响了患者的生活质量和预后，了解其发病机制以及治疗进展对于改善患者的病情具有重要意义。
一、发病机制1、氨中毒学说氨是导致肝性脑病的关键因素之一。
在肝硬化时，肝脏的解毒功能减弱，肠道产氨增加，同时肾脏对氨的排泄减少，导致血氨水平升高。
血氨能够透过血脑屏障，干扰脑细胞的能量代谢和神经递质的平衡，从而引起神经功能障碍。
2、神经递质失衡肝硬化患者的脑内神经递质常常出现失衡。
例如，γ氨基丁酸（GABA）是一种抑制性神经递质，在肝性脑病时其水平升高，增强了神经抑制作用。
而兴奋性神经递质如谷氨酸等则相对减少，导致神经系统的兴奋与抑制失衡。
3、假性神经递质学说正常情况下，由芳香族氨基酸代谢产生的苯乙胺和酪胺等物质，在肝脏中被解毒。
但肝硬化时，肝脏解毒功能下降，这些物质进入体循环，并透过血脑屏障。
在脑内，它们被羟化酶作用，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等假性神经递质。
这些假性神经递质取代了正常的神经递质，导致神经传导功能紊乱。
4、炎症反应肝硬化患者往往存在肠道菌群移位和内毒素血症，引发炎症反应。
炎症介质如细胞因子等可以损伤血脑屏障，导致脑水肿，影响脑的正常功能。
5、锰的蓄积肝硬化时，锰在体内蓄积。
锰可以通过影响多巴胺能神经通路和线粒体功能，导致神经细胞损伤，进而引发肝性脑病。
二、治疗进展1、饮食管理限制蛋白质的摄入是治疗肝性脑病的重要措施之一。
但过度限制蛋白质可能导致营养不良，因此需要根据患者的具体情况制定个体化的饮食方案。
同时，增加植物蛋白的摄入，因其富含支链氨基酸，有助于改善氨基酸的平衡。
2、药物治疗（1）乳果糖是治疗肝性脑病的常用药物。
它可以促进肠道排泄氨，减少氨的吸收。
（2）利福昔明是一种肠道不吸收的抗生素，能够抑制肠道细菌过度生长，减少氨的产生。
（3）门冬氨酸鸟氨酸能够促进氨的代谢，降低血氨水平。
肝性脑病诊治进展
出血情况（平均动脉压 80.0±10.3 VS 81.5±9.6mmHg）、血红蛋白浓度（8.1±1.6 VS 8.6±1.9 g/dL）、出血后距内镜治疗的时 间（6.5±2.5 VS 7.0±2.9 小时）、食管源性 出血的比例（93% VS 88%）、肝性脑病的发生 率（L 组 5/27 VS R 组 4/26）和死亡率（L 组 3/27 VS R 组 3/26）都相似。
肝性脑病血氨一定升高吗？ 肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？ 肝性脑病可以使用白蛋白吗？
1．寻找及去除诱因是治疗肝性脑病／轻微型肝性脑病的基础 [2c，A]。 2．肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为 104．6～146．4 kJ·kg-1·d-1。蛋白质起始摄入量为0．5 g·kg1·d-1，之后逐渐增加至1．0～1．5 g·kg-1·d-1。肝性脑病3级和 4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104．6～146．kg-1·d-1。 蛋白质摄入量为0．5～1．2g·kg-1·d-1 [1a，B]。 3．乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物。可 有效改善肝硬化患者的肝性脑病／轻微型肝性脑病。提高患 者的生活质量及改善肝性脑病患者的存活率。其常用剂量是 每次口服15～30 mL，2～3次／d，以每天产生2～3次pH<6的 软便为宜。当无法口服时。可保留灌肠给药[ 1a，A]。 4．拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提高患者的生活 质量。疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为0．6 g／kg， 分3次于就餐时服用。以每日排软便2次为标准来增减本药的 服用剂量 [ 1a，A]。
中国肝性脑病诊断治疗专家共识 欧洲肝病肠外营养指南 2010
2009
2009
AASLD资料 中国肝性脑病诊治共识意见 2013
肝性脑病发病机制
肝性脑病发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。
1、氨中毒学说血氨升高是肝性脑病的临床特征之一(1)氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨胳肌产主的氨。
在结肠部位以 NH3弥散人黏膜内而被吸收，游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障;NH4+呈盐类形式存在。
相对无毒，不能透过血脑屏障。
游离氨NH3与NH4+的互相转化受肠腔pH值的影响。
当结肠中pH>6时，NH3大量弥散入血; pH<6时，则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排出。
此外，肾脏以及骨骼肌活动时也能产氨。
机体清除血氨的途径有：①在肝脏内将有毒的氨合成为无毒的尿素;②体内脑、肾等组织利用和消耗氨;③肾小管排出氨;④血氨过高时少量氨自肺排出。
(2)血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用：患者血氨增加的原因是血氨生成过多和代谢清除过少。
肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。
氨的毒性作用：干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。
2、假性神经递质学说肝功能衰竭时，食物中的芳香族氨基酸在肝内清除发生障碍而进入脑组织，形成异常的酪胺和苯乙醇胺。
它们取代了突触中的正常递质，使神经传导发生障碍而出现意识障碍和昏迷。
正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经递质取代后，乙酰胆碱占优势，出现扑翼(击)样震颤。
3.氨基酸代谢不平衡学说防线钻机酸增多而支链氨基酸减少色氨酸脑中增多的色氨酸衍生更多的5—羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，可能与昏迷有关。
4.r-氨基丁酸 / 苯二氮卓复合体学说。
肝性脑病的发病机制
肝性脑病的发病机制脑组织无特异性形态学改变，仅可见到原浆型星型胶质细胞增生肥大、细胞水肿；脑组织水肿。
目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积，从而引起脑组织的代谢和功能障碍。
1、氨中毒学说正常的血氨为59μmol/L(100μg/dL)NH3NH4+，当PH值升高时，血中非离子氨增加，进而弥散入血，脑和脑脊液中的氨也随之升高。
因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。
认为氨是引起肝性脑病的主要因素。
根据bibliography（文献）：①患者常有血氨及脑脊液氨升高；②高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控制饮食或降低血氨后病情好转；③动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷；(1)血氨升高的原因◆氨的生成增多：1、肝硬化时门脉高压，胃肠道淤血，肠道未经消化的蛋白质成分增多2、严重肝病合并肾功能不全时，血中尿素大量堆积3、肝性脑病早期，躁动肌肉中腺苷分解增加◆氨的清除不足：1、氨的清除主要在肝内经合成尿素，再由肾排出体外2、生成1.0分子的尿素能清除2.0分子氨，消耗3.0分子的A TP3、鸟氨酸循环障碍，酶系统遭破坏，尿素合成减少◆门-体侧支循环的建立(2)血氨升高对脑的毒性作用1、干扰脑组织的能量代谢2、脑内神经递质发生改变◆氨与脑内α-酮戊二酸结合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循环中断，ATP生成减少。
◆谷氨酸形成过程中，消耗NADH，影响细胞呼吸链中氢的传递，导致A TP生成不足。
◆氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一种ATP依赖性的氨化作用，又消耗大量ATP。
◆氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性，阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程，使乙酰辅酸酶A生成不足，乙酰胆碱的合成减少。
◆氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺，使谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。
◆谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成γ-氨基丁酸。
2、假性神经递质学说认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。
肝性脑病发生机制及诊治进展
肝性脑病发生机制及诊治进展巨娟梅1,李阳2[摘要]肝性脑病(hepatic encephalopathy)是严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍,行为失常和昏迷。
肝性脑病的这些异常临床表现的程度和范围很广。
过去曾采用“肝性昏迷(hepatic coma)”一词,现在认为肝性昏迷是肝性脑病程度相当严重的第四期,并不代表肝性脑病的全部。
引起肝性脑病的主要病因是各型肝硬化(以病毒性肝炎导致的肝硬化最多见)及改善门脉高压的门体分流手术。
其次为重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病和原发性肝癌。
较少见的病因有妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
[关键词]肝性脑病;肝性昏迷;肝硬化[中图分类号]R575 [文献标识码] A [文章编号]1726-6424(2006)10-0903-06晚近有学者(1999Schiff)将肝性脑病分为A、B、C3型:A型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病(ALFA-HE),用来代替暴发性肝衰竭(FHF),且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。
B型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病,很少见,需肝活检才可确诊。
C型包括了大多数的肝性脑病,是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的,通常也有明显的门体侧支循环,沿用的“门体分流性脑病(porto２systemic encephalopathy,PSE)”基本都是此型。
1 肝性脑病的发生机制肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的,其机制比较复杂,因病因不同而其发病机制也各不相同。
目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。
产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。
主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物,未被肝脏解毒和清除,经侧支进入体循环,透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部,引起大脑功能紊乱。
肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的,脑病的发生可能是多种因素作用的结果,但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。
肝性脑病病因与发病机制的进展
肝性脑病病因与发病机制的进展
李宗明
【期刊名称】《临床内科杂志》
【年(卷),期】1991(000)002
【摘要】肝性脑病是多种病因所致严重肝病引起的中枢神经元明显抑制,系以意识行为改变或昏迷为主要表现的临床综合征.长期以来,对其发病机制虽有许多研究,但未完全阐明.近年的研究已有不少进展,对本征的治疗可以提供一些新的理论根据。
病因不论何种病因引起,凡急性、慢性肝病发展至肝细胞功能衰竭阶段,均可导致肝性脑病.暴发性肝功能衰竭(FHF)时广泛的肝细胞急进性坏死,是肝性脑病的重要病理基础。
常见病因为病毒性肝炎,主要由乙型肝炎,其次是甲型和非甲非乙型肝炎或其它病毒所致.次要的病因是肝毒素,包括药物(过量的扑热息痛。
【总页数】2页(P1-2)
【作者】李宗明
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R747.902
【相关文献】
1.轻微型肝性脑病发病机制的研究进展 [J], 马玉珍;毛德文;陈月桥;覃艳新;吕超
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肝性脑病发生机制及诊治进展
肝性脑病发生机制及诊治进展4.1 血氨正常人空腹静脉血氨为40~70 μg /dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5~2倍。
一般认为测定动脉血氨比静脉血氨更有意义。
慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。
急性肝性脑病血氨多正常。
对于血氨测定的诊断价值目前仍有争议，但多认为动态观察血氨，对诊断应具有价值，有学者报道血氨不高的患者，多有红细胞内氨的增加。
4.2 血清氨基酸测定支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低，色氨酸尤其是游离色氨酸浓度增高有助于肝性脑病的诊断。
4.3 脑脊液检查压力一般正常，蛋白可能性增高，细胞数正常。
谷氨酰胺和精氨酸增多，两者与昏迷程度密切相关。
严重肝病时腰穿有一定危险，应慎重。
4.4 脑电图检查脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致。
利用脑电图，可以早期发现肝性脑病，以便及时采取治疗措施，并且能够判断肝性脑病的治疗效果。
肝性脑病早期脑电图的节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的α节律（8~13次/s）变为θ节律（4~7次/s）。
更严重的脑电波异常，即δ波（1~5次/s），为ⅱ期肝性脑病的改变。
ⅲ期肝性脑病常出现三相波，但三相波常在昏迷期消失。
三相波的出现提示预后不良。
脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。
此外，脑电图对亚临床性肝性脑病和ⅰ期肝性脑病的诊断价值较小。
4.5 脑电诱发电位是在体外可记录到的由各种外部刺激经感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。
根据刺激的感官不同分为视觉诱发电位（vep）、听觉诱发电位（aep）和躯体诱发电位（sep）。
vep、aep检查在不同人、不同时期变化较大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能检测。
sep诊断亚临床肝性脑病价值较大。
4.6 心理智能检测肝性脑病的典型表现为中枢神经系统受抑。
最早的阶段在常规临床检查中可能并不明显，但可用心理智能测验发现。
伴有智力功能轻微损伤的早期精神和行为改变反映双侧性前脑功能障碍，神经抑制逐步发展，最终在某些病人可致昏迷。