呼吸机的撤离-从经验到计划
撤离呼吸机的四个步骤
撤离呼吸机的四个步骤以撤离呼吸机的四个步骤为标题，写一篇文章。
一、评估患者情况在撤离呼吸机之前，首先需要对患者的情况进行评估。
评估的内容包括但不限于患者的生命体征、呼吸情况、血氧饱和度等。
通过评估，能够了解患者的呼吸功能是否已经恢复到可以独立呼吸的状态，以及是否存在其他需要特殊处理的情况，比如有无气道阻塞等。
二、逐步减少辅助通气在评估患者情况后，如果患者的呼吸功能已经基本恢复正常，可以开始逐步减少呼吸机的辅助通气。
具体的步骤包括：首先减少呼吸机的通气压力，逐渐接近患者的自主呼吸能力；然后减少呼吸机的频率，使患者逐渐恢复到正常的呼吸频率；最后逐渐停止呼吸机的辅助通气，让患者完全独立呼吸。
三、监测患者情况在逐步减少呼吸机的辅助通气过程中，需要密切监测患者的情况。
监测的内容包括但不限于患者的生命体征、呼吸情况、血氧饱和度等。
通过监测，能够及时发现患者的异常情况，并采取相应的措施。
同时，还需要对患者进行定期的呼吸功能评估，以确保患者的呼吸功能已经完全恢复。
四、提供必要的支持在撤离呼吸机的过程中，可能会出现一些患者无法独立呼吸的情况，此时需要提供必要的支持。
支持的方式包括但不限于给予氧气供应、进行呼吸道护理、辅助通气等。
通过给予必要的支持，能够帮助患者顺利度过撤离呼吸机的过程，进一步提高患者的生存率和康复率。
总结起来，撤离呼吸机的四个步骤为：评估患者情况、逐步减少辅助通气、监测患者情况、提供必要的支持。
这些步骤是有序进行的，每一步都十分重要，都需要严谨的操作和细致的观察。
只有在患者的情况逐渐稳定并达到可以独立呼吸的状态下，才能够顺利地撤离呼吸机。
通过正确的操作和及时的监测，能够为患者提供更好的治疗效果，促进其早日康复。
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。
如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。
2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。
3、患者安静，无烦躁、出汗等。
符合上述条件即可试停机。
若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。
停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。
2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。
3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。
5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。
如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。
呼吸机的撤离,icu每天用到的知识。
呼吸机的撤离秦英智呼吸机撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解，呼吸机由控制通气转为自主呼吸过程。
此过程可突然或逐渐撤离通气支持。
二个多中心研究表明能够突然撤离呼吸机大约占机械通气患者的75%，其余患者需实施逐渐的撤机过程。
撤机是指两个分开但又密切相关的过程，即撤机和拔除人工气道。
临床将呼吸机撤离分为两种类型：即快速撤机与困难撤机。
快速撤机一般指无肺疾患患者，这些患者机械通气是手术后或对治疗改善迅速的急性呼吸衰竭患者。
此类患者一般在通气治疗后6-8小时（一般〈24小时）。
大多数术后患者是在手术室或复苏室撤机、拔管。
临床医生应选择适当的患者采用该种方法撤机。
患者的纳入标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参数。
撤机的重要方法是自主呼吸实验（SBT）。
对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支持同时维持稳定血流动力学，足够的氧合，CO2及良好的精神状态。
病情选择不当脱机过早或由于其他并发症必须重新插管，这些患者需延长ICU停留时间，增加花费及病死率。
撤机困难机械通气患者有很多原因阻碍撤机。
临床医师必须考虑患者初始上机原因是否已纠正，多数困难撤机患者存在一个或更多问题。
1，神经问题：通气机依赖可涉及脑干、脑损伤或创伤以及脑肿瘤；大量应用镇静药及阿片类药物；由于创伤或疼痛导致神经损伤呼吸机功能失常；在极少数病例，这些异常可用药物或自身调节而恢复，这些患者往往需机械通气维持存活。
2，呼吸负荷过重：涉及呼吸肌疲劳，可由过重的呼吸功、呼吸机设定或人工气道的影响。
由于废用肌萎缩，或外科创伤的肌肉损伤，支气管痉挛或过多分泌物使呼吸负荷增重；COPD患者因气体陷闭肺过度膨胀，损害了有效的吸气努力。
撤机过程发生高碳酸血症是呼吸泵力量和负荷不均衡，而浅快呼吸是呼吸衰竭的信号。
另一个原因是人工气道太细、太长、或病人咬管、阻塞管腔。
3，代谢因素：不适当的营养和电解质失衡；COPD CO2潴留有酸碱代偿；机械通气患者过度通气，引起代谢失衡影响撤机，；肾衰竭也可引起代谢失衡干扰撤机过程。
呼吸机撤离的流程
呼吸机撤离的流程对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。
第一步：撤机前筛查筛查内容：1导致呼吸衰竭的基础病因已好转2合适的氧合状态氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；3血流动力学稳定即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；4有自主呼吸临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。
指标判断：但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。
2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。
其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。
ICU患者的呼吸机撤离方法
ICU患者的呼吸机撤离方法呼吸机是重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中常用的一种治疗设备，对于呼吸功能衰竭的患者至关重要。
然而，当ICU患者病情好转或康复后，逐渐减少对呼吸机的依赖，并逐步考虑撤离呼吸机。
本文将探讨ICU患者的呼吸机撤离方法，以帮助医疗团队更好地护理患者。
1. 患者评估在考虑撤离呼吸机之前，医疗团队需要对患者进行全面评估，包括但不限于以下几个方面：- 患者的呼吸状况，包括呼吸频率、氧饱和度等指标的稳定性；- 病情是否稳定，是否存在其他需要继续治疗的问题；- 患者的神经肌肉功能是否逐渐恢复，是否具备自主呼吸的能力；- 患者的心肺功能是否能够胜任自主呼吸。
2. 呼吸机撤离计划在评估患者适合撤离呼吸机后，医疗团队需要制定撤离计划。
这个计划需要考虑以下几个因素：- 渐进性撤离：通过逐渐减少呼吸机的支持，使患者适应自主呼吸。
可采用压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）模式，逐渐降低支持水平，直至完全撤离；- 气管插管撤除：当患者适应自主呼吸并能够维持稳定的氧饱和度和呼吸频率时，考虑撤除气管插管。
此过程需要严格控制，以防止意外的气道阻塞或低氧血症等并发症的发生；- 持续监测：在撤离呼吸机的过程中，需要持续监测患者的呼吸状况、氧饱和度和心肺功能等指标，及时发现并处理可能的并发症。
3. 患者配合和自主训练在呼吸机撤离过程中，患者的配合至关重要。
医疗团队需要与患者和其家属进行有效的沟通和教育，使其了解撤离的必要性和过程，并鼓励患者积极参与自主训练，提高自主呼吸的能力。
自主训练可包括呼吸肌锻炼、呼吸节律训练等，以帮助患者逐步摆脱呼吸机的支持。
4. 合理的适应期在呼吸机撤离后的适应期，患者需得到专业护理和监护。
需要密切关注患者的呼吸状态、氧饱和度及其他生理指标的变化，及时采取必要的护理干预措施，以确保患者呼吸功能的稳定和康复。
5. 患者家属的支持患者家属在呼吸机撤离过程中的理解和支持是至关重要的。
新生儿呼吸机撤机标准
新生儿呼吸机撤机标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：新生儿呼吸机撤机是指在新生儿使用呼吸机治疗后，逐步减少呼吸机支持并最终成功脱机的过程。
撤机标准对于新生儿的痊愈和康复至关重要，因此医护人员需要按照一定的标准和步骤进行撤机过程的管理和监控。
下面将详细介绍新生儿呼吸机撤机标准以及撤机过程中需要注意的事项。
一、撤机标准1.稳定的呼吸功能：新生儿撤机前需要呼吸功能稳定，包括自主呼吸、氧合和二氧化碳排出正常。
呼吸率应该稳定在正常范围内，氧饱和度在90%以上，二氧化碳潴留不明显。
2.良好的心血管功能：新生儿撤机前需要心血管功能稳定，包括心率正常、血压稳定和灌注良好。
需要监测心率、血压和周围循环情况。
3.充足的肺功能：新生儿撤机前需要有充足的肺功能支持，包括肺顺应性良好、无明显呼吸困难、无气胸等并发症。
4.神经系统稳定：新生儿撤机前需要神经系统稳定，包括清醒度良好、反射正常、无癫痫发作、无脑损伤等并发症。
5.肌力充足：新生儿撤机前需要肌力充足，保证能够维持自主呼吸。
二、撤机过程1.准备阶段：在确定新生儿符合撤机标准后，需要进行撤机计划，包括撤机时间、撤机方式等。
同时要准备好撤机所需的药物、设备和人员。
2.撤机方式：根据新生儿的具体情况选择合适的撤机方式，包括逐渐减少呼吸机支持、病程压力撤机、间歇性快速撤机等。
3.监测撤机过程：在撤机过程中需要严密监测新生儿的生命体征，包括呼吸率、心率、血压、氧饱和度等，及时调整撤机方式和支持措施。
4.评估撤机效果：根据新生儿的生命体征变化和撤机效果评估撤机的成功与否，如有需要可以重新启动呼吸机治疗。
5.随访和护理：撤机成功后需要对新生儿进行随访和护理，包括呼吸功能、心血管功能、神经系统等恢复情况的监测和评估。
三、注意事项1. 撤机过程中要密切监测新生儿的生命体征，随时准备应对可能的并发症和意外情况。
2. 撤机过程中要保持良好的沟通协调，医护人员之间要密切配合，保证撤机过程的顺利进行。
撤呼吸机的四个步骤
撤呼吸机的四个步骤
撤除呼吸机可能是ICU护理的最复杂且风险最高的任务之一。
金华市中心医院心胸外科张大夫在其撤离呼吸机的技术手段上不断探索创新，总结出以下的四个步骤。
第一步，备齐相关设备
在撤换呼吸机前，必须备齐一系列相关设备，以解决突发意外。
需要备齐的设备包括手推呼吸机、喉罩、气管插管、气管内窥镜、吸痰管、诊断仪等。
在备齐设备的同时，还需要对设备进行检查，确保设备能够正常工作。
第二步，逐渐减少呼吸机援助
在撤换呼吸机前，还需要逐渐减少呼吸机的援助。
一般情况下，呼吸机的辅助可以通过设定呼吸机呼吸模式，调整呼吸机参数，减少呼吸机的辅助。
在逐渐减少呼吸机援助时，需要密切监测患者的氧饱和度和血气分析情况，确保患者的呼吸和氧合状态良好。
第三步，使用手推呼吸机进行呼吸支持
在呼吸机援助逐渐减少后，可以开始使用手推呼吸机进行呼吸支持。
手推呼吸机可以让医护人员控制呼吸器的节奏和气量，以使患者的呼吸得到逐渐恢复。
同时，手推呼吸机需要根据患者的实际情况进行设置，控制呼吸频率、潮气量、氧气流速等参数，以保证患者的氧合水平和通气状态。
第四步，逐渐撤离呼吸支持设备
当患者的通气状态和氧合水平逐渐恢复时，可以考虑撤离呼吸支持设备。
撤离呼吸支持设备的方式包括逐渐减少呼吸支持设备的辅助、撤离气管内窥镜和插管等。
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展撤机是指将患者从呼吸机上取下，让其独立呼吸。
对于ICU机械通气患者的呼吸机撤机，需要进行一系列的护理措施，以确保患者的安全和顺利撤机。
1. 预备阶段：在撤机前，护士需要准备好所需的各种设备和药物，包括吸痰设备、吸痰管、痰瓶、咳痰的药物和吸氧设备等。
要对患者进行评估，包括心率、呼吸率、血压等生命体征的监测，了解患者的疾病状况和撤机的适应症。
2. 患者准备：在撤机前，需要进行有效的气道清除和痰液引流，以确保患者的气道通畅。
护士可以通过吸痰管或物理治疗等方式进行气道清除和痰液引流。
检查患者的皮肤状况，如是否存在压疮或红肿等情况。
3. 患者自主呼吸试验（SBT）：在进行撤机之前，需要对患者进行自主呼吸试验，以评估其是否能够独立呼吸。
自主呼吸试验通常是暂停呼吸机的工作，观察患者在一定时间内的呼吸情况。
护士需要密切观察患者的呼吸深度、频率和呼吸努力等指标，以判断患者是否能够撤机。
4. 撤机过程：如果患者通过自主呼吸试验，可以进入撤机的过程。
在撤机过程中，需要逐渐减少呼吸机的支持，如降低气道内争吸力和降低呼气末正压（PEEP）等。
需要密切观察患者的呼吸状况和心脏指标，以及监测氧合和二氧化碳的水平。
5. 撤机失败处理：如果患者在撤机过程中出现呼吸困难、低氧血症或其他不适症状，可能表明患者无法独立呼吸，撤机失败。
这时，护士应立即停止撤机过程，并重新连接患者到呼吸机上。
应将相关情况及时报告给医生，以便采取进一步的治疗措施。
撤机后的护理措施主要包括定期观察患者的呼吸状况和生命体征，如呼吸频率、心率、血压、氧饱和度等，并及时记录和报告异常情况，如呼吸困难、低氧血症或呼吸窘迫等。
给予患者适当的呼吸技巧训练，以帮助其恢复自主呼吸功能。
还要注意患者的心理状况，提供必要的心理支持和安慰。
撤机是ICU机械通气患者恢复的重要一步，对于护理人员来说，需要掌握合适的时间和方法，并严格按照标准操作，确保患者的安全和顺利撤机。
呼吸机撤机过程
ICU 呼吸机撤机过程1、导致机械通气的病因好转或怯除；2、氧合指数（PaO2 / FiO 2）>150~200mmHg;呼气末正压（PEEP）<5~8cmH 2O;吸入氧浓度≤40%~50% ；动脉血pH 值≥7.25；慢性阻塞性肺疾病（COPD ）患者动脉血氧分压>50mmHg, 吸入氧浓度<0.35。
3、血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟<5~10ug/kg 。
4、有自主呼吸的能力。
常用筛查标准标准客观的测量结果说明足够的氧合（PaO2≥60mmHg 且FiO 2≤0.4;PEEP≤5~10cmH 2O）；氧合指数（PaO2 / FiO 2）≥150~300mmHg;稳定的循环功能（心率≤140 次/ 分，血压稳定）；不需（或小剂量的）血管活性药。
无高热没有明显的呼吸性酸中毒血红蛋白≥ 80~100g/L神志清楚（可唤醒，哥拉斯格昏迷评分≥13）稳定的代谢状态（可接受的电解质水平）主管的临床评估疾病处于恢复期；医师认为可撤机；具有有效的咳嗽能力）5、SBT(自主呼吸试验)：短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力作出判断，为撤机提供参考的方法。
SBT 的三种方式：①T 管，直接断开呼吸机，并通过T管吸氧。
②低水平持续气道内正压（CPAP）：5cmH2O。
③低水平的压力支持通气（PSV）：5~7cmH 2O。
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MV(10-12liters) RR Vt(325ml) f/Vt 100 breaths/min/L NIF (-25 to 30cmH2O Daily screen
1.5 2.7
60 88
47 67
AHCPR pooled results for weaning parameters
Hale Waihona Puke 机指标的作用?1998 SBTs equally effective at 30m 1999 versus 120m with PSV of up to 7cm, 2002 1/3 of failures occur after 30m
Refining Years Author Year Main findings/comments V Ely 1999 SBTs may be safely performed khamiees 2001 in patients who are Epstein 2003 hemodynamically stable and have modest oxygen requirements VI Kollef 1998 Nurse driven sedation protocols, Brook 1999 bolus dosing of sedatives, and daily Kress 2000 cessation of sedatives can each shorten a patient‟s length of stay on the ventilator
呼吸机撤离-从经验到计划
席修明 2005,3,10
• “Liberating patients from mechanical ventilation” 近年来的热门话题 • 复习“Landmark trials in weaning”
• Key trials and evidence-based of weaning from MV
脱机指标的作用?
• 将相关性较好的部分指标合在一起进行 综合判断, 可以弥补单一指标的不足 • 筛查指标(SBT的资格指标) • 临床用于SBT前病人的评价 • 筛查实验和SBT尽可能早
ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning Guideline
Recommendation 1: Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied: Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure 1. Adequate oxygenation: PO2/FiO2>150-200 mmHg PEEP<58cmH2O, FiO2<0.4-0.5, pH>7.25 2. Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only lowdose vasopressors( dopamine or dobutamine < 5ug/kg/min) 3. Patient is able to initiate an inspiratory effort
Clinical Guideline VIII MacIntyre 2001 Jacobi 2002
Evidenced-based guidelines for ventilator weaning and sedation in the ICU
• „Weaning „ 的名词定义 1. 历史传统的定义:有准备的、缓慢的撤离通
Building Blocks Author I Yang& Tobin II Brochard Esteban III Ely Kollef Marelich Refining Years IV Vallverdu Esteban Perren Year 1991 1994 1995 1996 1997 2000 Main findings/comments f/Vt SBT and PSV weaning found to be better than IMV weaning Protocols with „ team approach and SBTs were superior to physician-directed
• 我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性 率67%
Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040
Predictive values for individual weaning parameters
Predictor Likelihood ratio 1.2 1.6 1.5 2.8 Sensitivity% 50 97 76 84 Specificity% 40 31 36 42
脱机指标的作用?
结果
f/Vt not included in weaning n=151 6(3,10) 19(13,35) 9(6,17) 28(18) 40(26) 10(7) 14(9) f/Vt included p in weaning n=153 6(3,11) 0.77 19(10,37) 0.62 9( 5,15) 0.64 23(15) 0.40 34(22) 0.38 6(4) 0.30 9(6) 0.25
f/Vt是最好的指标? • 2001年Epstein在3个ICU 304名MV病人,前瞻 性研究f/Vt作为筛查指标的作用 • 第1组151名,通过每日筛查后(/PaO2/FiO2>150,
PEEP<5cmH2O,血流动力学稳定,神志好和吸引<2h)进 行SBT, 不管f/Vt的结果
• 第2组153名,通过每日筛查和f/Vt<105后. 进行 SBT
气支持的过程-脱机
2. 现代危重病医学的定义: 一旦确定病人有
自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤 离机械通气
脱机指标的作用?
• 过去的30年66项脱机指标在临床使用,也有不少 的RCT研究 • 由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气 时间增加2/3
Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355
MVD Hospital days ICU days Reintubation % Mortality % Tracheotomy % Unplanned extubation %
脱机指标的作用?
结论 • SBT不需要f/Vt也可以安全的应用 • f/Vt的准确性? Ely统计1167例中有1/4的 病人不需要通过每日筛查和f/Vt ,即可成 功地拔管