岗位隐患排查记录表
岗位隐患排查记录表
岗位隐患排查记录表序号1 钢筋工班组长(签名)：工人(签名)：管控措施钢筋加工区是否设操作防护棚是否正确佩戴防护用品作业前是否熟悉周围环境开关箱漏电保护器是否正常动作是否严格按照钢筋机械操作规程进行操作钢筋加工时，手与机具是否保持适当安全距离钢筋绑扎时，是否设置安全的操作平台，禁止攀登钢筋骨架作业，高处作业是否正确系挂安全带在作业层施工时，是否确保周边临边防护到位，作业层是否满铺脚手板吊装时服从专职信号指挥，钢筋正式吊装前是否进行试吊夜间吊装是否有足够照明恶劣天气是否不得进行起重吊装钢筋禁止吊运至外脚手架上面，是否吊运至指定作业面是否确保配电箱防护棚处通道畅通班后是否清理处于不安全状态的钢筋等物件，防止作业层高处坠物班后是否由班组长清点人数班后是否拉闸限电检查情况是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□工种2 木工班组长(签名)：工人(签名)：木工加工区是否设操作防护棚是否正确佩戴防护用品作业前是否熟悉周围环境是否严格按照木工机械操作规程进行操作木工区是否按要求配备灭火器材模板加工时，手与机具是否保持适当安全距离模板支设时，是否设置安全的操作平台，禁止攀登钢筋骨架作业，高处作业是否正确系挂安全带在作业层施工时，是否确保周边临边防护到位，作业层是否必须满铺脚手板吊装时是否服从专职信号指挥，模板正式吊装前是否进行试吊模板、木方是否禁止吊运至外脚手架上面，是否吊运至指定作业面是否按照规范要求配备灭火器吊运是否码放整齐、绑扎坚固开关箱漏电保护器是否正常动作夜间吊运是否有足够照明模板拆除时，是否遵守先支后拆、后支先拆的原则班后是否清理处于不安全状态的模板、木方等物件，是否有防止作业层高处坠物班后是否由班组长清点人数班后是否拉闸限电是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□3 架子工班组长(签名)：工人(签名)：是否持证上岗正确佩戴防护用品、是否正确系挂安全带是否严格按照安全专项施工方案施工是否使用工具袋，不得抛扔接扣件等是否严禁高空随意抛扔杂物雷雨天气、6 级以上大风天气是否住手施工作业雨、雪、雾天气后，上架作业前是否采取有效的防滑措施，并应清除积雪遇有六级强风及以上风或者大雨后、冻结地区解冻后、停用超过一个月后是否先进行验收再使用。
职业危害事故隐患排查处理记录表
车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：2、生产车间警示标识：3、防护设施运行情况：4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、工人个人防护用品使用情况：6、工人操作规程执行情况：7、工人规章制度执行情况：检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日每月排查一次，所以此表为每月一张，内容手写，禁忌笔迹相同（删除红色字）车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好。
2、生产车间警示标识：警示标识完善醒目。
3、防护设施运行情况：除尘器，烟尘净化器，轴流风机等职业病防护设施全部运转正常。
4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：通讯联络设备、消防设备、急救药箱（配有常用药品）完好有效。
5、工人个人防护用品使用情况：检查发现个别在噪声岗位上的员工，未按要求佩戴防护耳塞。
6、工人操作规程执行情况：员工普遍都能自觉遵守职业卫生操作规程，但存在个别未正确佩戴防护用品的情况。
7、工人规章制度执行情况：员工普通都能自觉遵守职业卫生管理制度。
检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业健康教育，在职业危害岗位必须正确佩戴劳动防护用品。
负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在较大噪声危害、个别员工未佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：洗眼器无过滤网、其他设施装置情况良好5、工人个人防护用品使用情况：现场员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即增加洗眼器过滤布负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间员工***在粉尘作业岗位进行**操作时未按要求佩戴防尘口罩6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：地面卫生较差，积水、油污较多2、生产车间警示标识：警示标示缺少高温警示3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育，及时清理地面油污负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：急救药箱缺少夏季防暑应急药品5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即增补夏季应季防暑药品负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：职业危害告知警示标示缺失3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：车间存在较大噪声危害、个别员工未佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：布袋除尘器过滤布积尘较多4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴PPE执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即更换滤布、并按时按计划检查负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在较大噪声危害、个别员工未按要求佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大、强制佩戴PPE负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在粉尘危害，个别员工未按要求佩戴防尘口罩6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：一排风扇损坏4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：即刻安排修复并投入使用负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：地面卫生较差、积水油污未及时清理2、生产车间警示标识：缺少噪声职业危害告知牌3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴PPE执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、及时清理卫生环境、增补噪声危害告知牌负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日。
岗位隐患排查表
油路、线路
燃料箱固定可靠，不漏油，燃料管路与其他部件不应有碰擦，不应有明显老化，无滴漏破损
4
轮胎
同轴两侧应装用同一型号、规格和花纹的轮胎，轮胎螺栓齐全、紧固，轮胎胎面、胎壁不应有长度超过25mm或深度足以暴露出轮胎帘布层的破裂和割伤及其他影响使用的缺损、异常磨损和变形。、
隐患排查表
风险点：
吹膜机
管控单位：
管控单位：
塑膜车间
岗位排查：
操作工
排查人
作业地点：
塑膜车间
排查时间
2018年月日班
序号
危险源名称
标准
符合标准：√
不符合标准：×
未落实项是否整改
已整改项
未整改项处置
1
基础
牢固、无裂纹、无不均匀、下沉
2
电机
正常运转轴承无异响、电源线、防护罩完好
3
电气控制系统
线路完好、排布整齐有序，开关、按钮完好
4
设备接地线
隐患排查表
风险点：
扁丝机
管控单位：
织布车间
岗位排查：
扁丝工
排查人
作业地点：
扁丝机
排查时间
2018年月日班
序号
危险源名称
标准
符合标准：√
不符合标准：×
未落实项是否整改
已整改项
未整改项处置
1
设备主体
主体完好、防护罩完好无破损
2
电器控制系统
线路完好，开关、按钮完好，急停灵敏可靠
3
设备接地线
设备接地线完好无断开
主体完好、防护罩完好无破损
2
电气控制系统
线路完好，开关、按钮完好
3
设备接地线
岗位安全生产隐患排查表
岗位安全生产隐患排查表
岗位安全生产隐患排查表
岗位名称: _________________
岗位职责: _________________
岗位安全生产隐患排查表填写说明：
1. 本表用于对岗位进行安全生产隐患排查，旨在及时发现并排除存在的安全隐患，保障岗位工作环境的安全和员工的身体健康。
2. 请根据具体岗位职责和工作场所环境，针对各项安全生产内容进行排查并填写具体情况。
3. 排查内容包括但不限于岗位设备、操作规程、工作场所环境、岗位员工的安全意识和操作规范等。
4. 如发现任何安全隐患，请及时记录并采取相应措施进行整改，确保工作环境安全。
序号排查内容是否存在安全隐患存在的问题描述整改
措施整改责任人整改完成日期
1 岗位设备状况
2 操作规程和操作规范
3 工作场所环境
4 岗位员工的安全意识和操作规范
备注: ___________________________
填表人: ________________________ 填表日期: ______________________。
岗位班组隐患排查表
1、本风险点检查周期为 1 天；
2 、状态完好，则在相应表格中划“ √ ”；如存在问题则划“ ×”，同时及时向有关人员反馈；
3 、检查责任人应严格按表格内容进行检查并作好记录，如发现不按规定检查记录，将按公司有关规定严肃处理。
4、岗位员工每天轮流对本岗位的班前、班中、班后的检查情况进行确认，对检查发现的异常问题立即采取纠正措施，并对实施效果的有效性进行确认。
确认人点检后在相应栏目中签字，如发现问题需及时反馈点检责任人
5、隐患排查点检应注重对岗位和班组隐患排查治理清单中风险点和危险源管控措施落实情况的排查点检及隐患治理验证。
印刷企业安全生产隐患日常排查实施检查记录表
印刷企业安全生产隐患日常排查实施检查记录表
岗位隐患排查表（一）
岗位名称：裁剪排查频次：设备工作前记录时间：年月日
岗位隐患排查表（二）
岗位名称：全自动模切排查频次：设备工作前记录时间：年月日
岗位隐患排查表（三）
岗位名称：半自动模切排查频次：设备启动前记录时间：年月日
岗位隐患排查表（四）
岗位名称：烫金排查频次：设备启动前记录时间：年月日
岗位隐患排查表（五）
岗位名称：胶印排查频次：设备工作前记录时间：年月日
岗位隐患排查表（六）
岗位名称：全自动糊盒排查频次：设备工作前记录时间：年月日
岗位隐患排查表（七）
岗位名称：仓储排查频次：每天下班前记录时间：年月日
岗位隐患排查表（八）
岗位名称：叉车司机记录时间：年月日。
安全生产百日隐患大排查专项行动检查记录表
安全生产百日隐患大排查专项行动检查记录表
检查时间：
安全生产百日隐患大排查专项行动检查记录表
检查时间：
安全生产百日隐患大排查专项行动检查记录表
检查时间：
安全生产百日隐患大排查专项行动检查记录表
检查时间：
安全生产百日隐患大排查专项行动检查记录表
检查时间：
安全生产百日隐患大排查专项行动检查记录表
检查时间：
十五应急救
援管
理
①是否建立健全应急救援预案体系，并严格落实到各生产环节;
②是否制订应急救援预案，并结合实际开展培训和实战演练；
③是否建立专（兼）职应急救援队伍或与相关应急救援队伍签订协议，应急救援物
资、设备配备及维护保养是否到位，确保发生事故时或紧急情况下能够实施应急救
援的情况。
十六质量标
准化建
设
①是否对我矿安全标准化达标年方案进行宣传贯彻；
②严格按照安全质量标准化工作建设规划，坚持高标准、严要求，继续深入持久地
开展安全质量标准化和安全高效矿井建设工作；
③是否规范和提升基层安全管理工作，逐步建立规范完善的安全生产管理体系，改
善安全生产基础，实现岗位达标、专业达标、企业达标，全过程全方位动态达标。
岗位风险点隐患排查表
容器爆炸
高处坠落
监控 、气 体报 警仪 DCS/ SIS 装置 、液 碱喷
淋
进行人 频繁 员设备 巡查 设施安 、定 全操作 期检 规程培
测 训、劳 维护 动防护 保养 密 闭防 化服
伤人员进 行抢救，
并拨打 120电话 救援。3 、现场发 现事故人 员立即根 据公司制 订的《生 产安全事 故应急救 援预案》
规定的流
程向公司
相关管理
爬梯
无锈蚀，护栏牢 固
高处坠落
人员进行 事故报告
。
支撑 支座
牢固
其他伤害
检查要求：1、班长根据本岗位的安全检查分析表、工作危害分析表进行逐项检查确认。 2、检查频次：1次/天。 3、车间每月收缴检查表，将隐患列入车间隐患治理台账，纸质版每月归档至安全科。
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
液位 远传
显示正常
中毒和窒 息
接口 法兰
无泄漏
中毒和窒 息
1、立即 疏散周围 人群，对
事故现场
罐体 无泄漏现象
中毒和窒 息
实施隔离 和警戒。
2、对受
1
压力 符合规定压力
接地 接地线无断裂
液氯 储罐
1级
安全 阀
使用正常
罐顶 牢固无锈蚀，踢 护栏 脚板安装牢固
中毒和窒 息
检查人：
液氯储罐风险点隐患排查表
201 年 月
风险点
风
管控措施
检查情况（无隐患打√，存在隐患打×，并在背面进行登记）
检查 标准（危险因 险 可能导致
项目 序号 名称
素）
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是否使用行程限位开关作为停止运行的控制开 关。升降机运行过程中是否开启吊笼门、乘人 依靠吊笼门
是口否口
升降机未切断总电源前，司机是否不得离开操 作岗位。
是口否口
班后是否将施工升降机返回最底层停放，将各 控制开关拨到零位，切断电源，锁好配电箱、 吊笼门和地面防护围栏门
是口否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
是口否口
模板加工时，手与机具是否保持适当安全距离
是口否口
模板支设时，是否设置安全的操作平台，禁止 攀登钢筋骨架作业，高处作业是否正确系挂安 全带
是口否口
在作业层施工时，是否确保周边临边防护到位， 作业层是否必须满铺脚手板
是口 否口
吊装时是否服从专职信号指挥，模板正式吊装 前是否进行试吊
是口 否口
模板、木方是否禁止吊运至外脚手架上面，是 否吊运至指定作业面
8
塔吊司机
是否持证上岗
是口 否口
是否严禁酒后上塔
是口 否口
是否正确佩戴防护用品
是口否口
作业前是否检查工具、索具、标准节、螺栓、 钢丝绳、安全装置等各种设施是否安全可靠
是口 否口
起重限制器、力矩限制器是否灵敏、有效
是口否口
地脚螺栓、标准节螺栓是否紧固
是口否口
超载或被吊物重量是否不清不吊
是口否口
指挥信号不明确是否不吊
工人（签名）：
注：以上表格推荐参考，各施工单位要结合有关规定及工作实际进一步完善。
是口否口
吊篮作业时，安全钢丝绳是否处于悬垂状态
是口否口
班后是否清理处于不安全状态各种物件
是口否口
班后是否将吊篮放置地面
是口否口
班后由是否班组长清点人数
是口否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
6
电工
是否持证上岗
是口否口
是否正确佩戴防护用品
是口否口
是否采用TN-S接零保护系统，电气设备外壳是 否接保护零线
是口否口
班后是否由班组长清点人数
是口否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
5
吊篮作业工
是否持证上岗
是口否口
是否严禁酒后上吊篮
是口否口
正确佩戴防护用品，每个操作人员是否配备独 立的安全绳，并将安全带正确挂在安全绳上
是口 否口
上限位装置必须灵敏可靠；安全锁是否在有效 标定期限内；各销轴处螺栓是否紧固
是口否口
是口否口
是否按照规范要求配备灭火器
是口否口
吊运是否码放整齐、绑扎牢固
是口否口
开关箱漏电保护器是否正常动作
是口否口
夜间吊运是否有足够照明
是口否口
模板拆除时，是否遵守先支后拆、后支先拆的 原则
是口否口
班后是否清理处于不安全状态的模板、木方等 物件，是否有防止作业层高处坠物
是口否口
班后是否由班组长清点人数
岗位隐患排查记录表
序号
工种
管控措施
检查情况
1
钢筋工
钢筋加工区是否设操作防护棚
是□否□
是否正确佩戴防护用品
是□否□
作业前是否熟悉周围环境
是□否□
开关箱漏电保护器是否正常动作
是□ 否□
是否严格按照钢筋机械操作规程进行操作
是□否□
钢筋加工时，手与机具是否保持适当安全距离
是□否□
钢筋绑扎时，是否设置安全的操作平台，禁止攀 登钢筋骨架作业，高处作业是否正确系挂安全带
是口否口
歪拉斜吊重物时是否不吊
是口否口
容器内装的物品过满时是否不吊
是口否口
在夜间施工时，除塔机本身备有照明外，施工 现场是否具备良好的照明条件，保证塔机司机 和指挥人员视线不受影响
是口否口
大风天气是否不得作业
是口否口
班后是否将吊钩收回大臂根部。作业完毕后， 是否松开回转制动器，各部件位置应置于非工 作状态，控制开关应置于零位，并切断总电源
是口否口
作业脚手架连墙件是否随架体逐层拆除，是否 严禁先将连墙件整层或数层拆除后再拆架体；
是口否口
拆除作业过程中，当架体的自由端高度超过2步时，是否加设临时拉结。
是口否口
发现拆除顺序与方案不符，是否立即制止，停 止作业
是口否口
班后是否清理处于不安全状态的架管、扣件等 物件，防止作业层高处坠物；各种架管不得竖 放
是口 否口
是否严格三级配电、二级漏保
是口否口
接线是否由电工进行操作、配电箱必须由电工 专人管理
是口否口
是否正确敷设电缆，严禁沿地面明设或沿脚手 架、树木敷设
是口否口
总箱、开关箱漏电保护器是否正常动作
是口 否口
电缆敷设是否严禁任何形式的带电作业
是口否口
施工过程中，在施工作业时是否严格做到水、 电分离
是口否口
是否足数配备配重块，配重块处是否封闭绑扎
是口否口
吊篮前支架是否直接支设在女儿墙或挑檐上面
是口否口
上限位挡板是否距离顶部下方大于80cm
是口否口
所有人员是否在地面进出吊篮，严禁在空中攀 缘窗户进出吊篮
是口否口
单台吊篮内作业人员数量是否不得超过2人
是口 否口
当风力大于5级时，是否禁止使用吊篮进行保 温板安装作业
导线压接完毕，裸露部分是否符合规范要求
是口否口
在断电的电源开关、盘柜或按钮上是否悬挂“有 人工作”、“禁止合闸”等警示标识
是口否口
班后是否拉闸限电
是口否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
7
施工升降机 司机
是否持证上岗
是口否口
是否严禁酒后上机
是口否口
是否正确佩戴防护用品
是口 否口
升降机在每班首次载重运行时，当梯笼升离地 面1〜2m时，是否停机试验制动器的可靠性， 试验并确认各限位装置、梯笼、围护门等处的 电器联锁装置良好可靠，电器仪表灵敏有效
是口否口
轿厢笼门机电连锁是否有效、轿厢里面起重量 限制器必须有效
是口否口
安全防坠器是否在有效标定期限内
是口否口
电梯安全门不得彳低于1.8m,是否随开随关
是口否口
限乘9人（包括司机），施工升降机额定荷载重 量、额定乘员数标牌是否设置于吊笼醒目位置
是口否口
当遇大雨、大雪、大雾、施工升降机顶部风速 大雨20m/s或导轨架、电缆表面结有冰层时， 是否不得使用升降机
是口否口
班后是否拉闸限电
是口否口
班组长（签名）:
工人（签名）:
3
架子工
是否持证上岗
是口否口
正确佩戴防护用品、是否正确系挂安全带
是口否口
是否严格按照安全专项施工方案施工
是口否口
是否使用工具袋，不得抛扔接扣件等
是口否口
是否严禁高空随意抛扔杂物
是口否口
雷雨天气、6级以上大风天气是否停止施工作业 雨、雪、雾天气后，上架作业前是否采取有效 的防滑措施，并应清除积雪
班后是否清理处于不安全状态的钢筋等物件，防 止作业层高处坠物
是□否□
班后是否由班组长清点人数
是□否□
班后是否拉闸限电
是□ 否□
班组长（签名）：
工人（签名）：
2
木工
木工加工区是否设操作防护棚
是口否口
是否正确佩戴防护用品
是口否口
作业前是否熟悉周围环境
是口否口
是否严格按照木工机械操作规程进行操作
是口否口
木工区是否按要求配备灭火器材
使用塔吊吊运砌体材料时是否使用密闭料斗
是口否口
使用塔吊吊运砌体材料时是否适用卸料平台
是口否口
影响砌体施工的临边防护是否不得提前拆除
是口否口
施工完成后临边防护是否及时恢复
是口 否口
在大风天气时，外围迎风墙是否加设适当临时 支撑
是口否口
班后是否清理处于不安全状态的砌块等物件， 是否防止高处坠物
是口否口
班后检查四口、五临边未砌筑部分是否到位
是口否口
清理材料过程中是否堆放在楼层临边，有被吹 落的风险
是口否口
施工现场驾驶机械车辆的人员是否持证
是口否口
在平整场地或挖设管沟时是否破坏电缆线
是口否口
在施工过程中是否破坏及拆除防护设施
是口否口
在抽水施工时是否在没有电工监督的情况下施 工
是口否口
下班后是否将拆除或破坏的防护设施还原、修 复
是口否口
班组长（签名）：
是口否口
班组长（签名）: 工人（签名）：
9
普工
是否存在酒后上岗现象
是口否口
是否正确佩戴合格的防护用品
是口否口
是否使用童工
是口否口
周围作业环境防护设施是否齐全
是口否口
在密闭空间施工是否提前检查氧气含量并有送 风设备
是口否口
使用用电设备时检查电箱漏电保护器是否灵敏
是口否口
在运送材料时先检查存放平台是否支撑牢靠
是□ 否□
在作业层施工时，是否确保周边临边防护到位， 作业层是否满铺脚手板
是□ 否□
吊装时服从专职信号指挥，钢筋正式吊装前是否 进行试吊
是□否□
夜间吊装是否有足够照明
是□否□
恶劣天气是否不得进行起重吊装
是□否□
钢筋禁止吊运至外脚手架上面，是否吊运至指定 作业面
是□否□
是否确保配电箱防护棚处通道畅通
是□否□
是口否口
班后检查四口、五临边防护是否到位
是口否口
班后是否由班组长清点人数
是口否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
4
砌体工
砌块堆放是否超过2m否口
在距坠落高度基准面2米及以上的高处作业 时，是否佩戴安全带，安全带是否高挂低用