西方关节松动手法
丨小4：关节松动术概述
关节松动术概述（一）概念西方按摩术(massage)指作用于皮肤、肌肉、肌腱、韧带等软组织的手法操作，较为简单西方推拿术(manipulation)作用于脊柱及四肢关节快速小范围的手法操作多在关节活动的终末端治疗小关节紊乱、椎间盘突出、四肢关节脱位后的复位等。
也称为徒手操作术。
关节松动术（mobilization）广义纳入推拿术的范畴，操作进行了改良。
近三十年来发展迅速，临床运用广，已经形成独立的体系。
与按摩术、推拿术形成了治疗运动器官疾患的三大基本操作技术。
澳大利亚麦特兰德对这一技术的发展贡献很大，称为麦特兰德手法或澳式手法关节松动术：通过徒手的被动运动,治疗师利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关节副运动恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的治疗方法称为关节松动技术。
关节松动术也称为“麦特兰德”手法关节松动术的运动类型：被动振动运动、持续牵拉。
关节松动术的目的：减轻关节疼痛、增加关节活动度。
（二）治疗原则1、基础知识（1）关节的生理运动：是指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。
（2）关节的附属运动：关节为了进行正常的运动，关节囊必须松弛，此时关节内及关节周围组织处于运动状态，这种运动成为附属运动。
也称为关节囊内运动。
关节的附属运动主要包括滑动、转动、轴旋转、压迫、牵拉和分离等运动。
这些运动是在关节生理范围之外，解剖范围之内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。
如肩关节屈曲至一定范围后，再主动屈曲已不可能，此时再做被动屈曲，可产生肩胛骨和锁骨向上旋转。
1）滑动从一个骨表面滑向另一个骨表面，两骨表面形状要一致，如果骨表面是曲面，两骨表面的凹凸程度就必须相等。
滑动手法可以缓解疼痛，若与牵拉手法一起应用，还可以松解关节囊使关节放松，改善关节活动范围，此法应用较多。
骨的角运动中，滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的。
关节松动术晋级分类和手感
问：老王，每个级别，细说说吧，为何多出来一块（Stretch)?答：按照国外的观点，门诊患者首次选择1-2级手法，观察效果，根据2-24小时原则，选择晋级方案师将1-4级在美国称Mobilization，而牵伸称Manipulation。
翻译成汉语都是关节松动术但在美国Manipulation大概相当于我们所说的5级手法。
·指用短促、有力、小范围的暴力，撕开粘连的软组织，关节活动度增加5度左右· 1-4级手法在软组织限制范围内，而5级突破这个范围2-24小时原则是指2小时内可能出现局部肿胀不适，但24小时后不适症状恢复到治疗前水平或好于治疗前治疗2-3次后，进行再次评定，效果差，从新检查，发现问题，制定方案。
效果好，晋级松动流程图见最下方。
sustain 维持、忍受R.P：relaxed position 放松体位imflammation 炎症oscillation 震荡glide 滑移问：震荡是指的手法吗？·大概相当于滑移·问：那么好，震动的幅度、频率是否有要求哪？·幅度按照手法分级标准，频率约1-2Hz·每次持续时间30-60秒·请问：松动的速度有何要求？·详细说明我的看法，疼痛症状和痉挛或挛缩，是不是操作时的速度有不同哪？· ***作时没什么差别。
可能疼痛和痉挛时频率低一点·问：另外松动技术提到运动终末的感觉，具体是什么感觉啊？·答：我的理解：是否是操作者手用力下限，遇到很大的阻力，仿佛是碰到一个弹性物体·早期肌痉挛：（例）损伤后的保护性痉挛晚期肌痉挛：由于不稳定所致的痉挛关节囊硬：冻结肩因为关节囊周围的韧带、肌腱的是软组织，具有弹性的，可以这样理解吗王志红主任？··关节囊松弛：关节积液骨对骨：异位骨化空：急性肩峰下滑囊炎·以上为不正常的末端感觉·骨对骨：肘伸展软组织接触：屈膝软组织牵拉：手指伸直、踝背伸这是正常的末端感觉·问：那么，痉挛和挛缩的末端感觉是怎样的哪？平时就是这个很难从手感上评定出来，还请老王明示。
【康复课堂】Mulligan动态关节松动术
【康复课堂】Mulligan动态关节松动术一、Mulligan动态关节松动术40年经验荟萃手法巅峰Mulligan动态关节松动术是一种有40多年发展历史的手法治疗技术，它兼并利用被动关节松动术的优势再加上自主活动的特点。
这种手法不同于其它关节松动术只单纯针对关节做松动，Mulligan的手法除了松动并调整关节位置外，可同时达到软组织松解的效果。
现今全球有超过100篇刊登在科学类期刊上的学术文章证实 Brian Mulligan 的“动态关节松动术”具有良好疗效。
Mulligan的手法包括了用在脊椎的NAGS( Natural Apophyseal Glides )、Reverse NAGS，SNAGS（Sustained Natural Apophyseal Glides），自助式SNAGS. Mulligan关节松动术在治疗颈椎，上胸椎，甚至整个脊椎的时候，都是让患者的身体处于载重情况下来操作动态关节松动术（病人站着或坐着接受治疗）。
因为传统身体不载重的治疗法是病患躺着接受治疗，但是当病患治疗完毕站起来时，疗效会消失掉。
此外，Mulligan的MWM(mobilization with movement)、SNAGS、SMWAM (spine mobilization with arm movement)、SMWLM(spine mobilization with leg movement)这些关节松动技术既包含主动运动，也包含被动运动和被动加压的手法，此外也有用肌肉收缩合并关节松动术。
Mulligan认为这种新的治疗方法（MWMS）成功的一个基本原因是：在受伤或扭伤之后，因为关节发生些微的错位，而导致动作受限和疼痛，这些错位是无法用触诊或X光片看到，但是做完正确的关节松动术后，却也达到无痛的功能性活动，如果再持续重复多次，则会持续进步与传统的手法相比，Mulligan手法具有的优势：（1）、治疗过程无痛苦；（2）、如果手法正确治疗效果立竿见影；（3）、治疗效果持续时间较长；（4）、从临床到科研结果所知，动态关节松动术是大部分骨伤科病患的对应手法。
关节松动术
任何一个关节都存在附属运动，当关节
因僵硬、疼痛而限制了活动时，其生理 活动及附属运动均受到影响，在生理运 动恢复后，如果关节仍存在僵硬或疼痛， 可能附属运动尚未完全恢复正常。通常 先改善附属运动，而附属运动的改善又 可以促进生理运动的改善
基本运动方式
一、摆动 骨的杠杆样运动称为摆 动，即通常所说的生理运动。摆动 时要固定关节的近端，关节的远端 做往返运动。摆动必须关节活动范 围达到60%时才可运用，如没达到 可先用附属运动的手法来改善
具体方法同前。
9、侧方活动 作用：增加肩水平内收活动范 围。患者体位：仰卧位，上肢前屈90度，屈肘， 前臂自然下垂。治疗者位置：站在躯干一侧， 内侧手握住肱骨近端内侧，外侧手握住肱骨远 端及肘部。松动手法：外侧手固定，内侧手向 外侧推动肱骨。 如果关节僵硬明显，治疗者也可以用双手握住 肱骨近端，颈肩部抵住肱骨远端外侧，松动时， 双手向外，肩部向内同时推动肱骨。
的活动范围
4、增加本体反馈
关节损伤或退化→本体感觉反馈减
弱→影响机体的平衡反应能力。
本体感受器位于关节、肌腱内，传入神经 将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经， 增加位置觉和运动觉。目前认为，关节松动可 以提供下列感觉信息：关节的静止位置和运动
速度及其变化、关节运动的方向、肌肉张力及
其变化
临床应用
围软组织的紧张
手法应用选择
1、2级手法用于治疗因疼痛引 起的关节活动受限；3级手法用 于治疗关节疼痛并伴僵硬；4级 手法用于治疗关节因周围组织粘 连、挛缩而引起的关节活动受限
手法分级可用于关节的附属运动和 生理运动。当用于附属运动治疗时，
1—4级手法皆可选用。而用于生理
关节松动技术
四级手法中，I、II级用于治疗因疼痛引起的 关节活动受限；III级用于治疗关节疼痛并伴 有僵硬；IV级用于治疗关节因周围组织粘 连、挛缩而引起的关节活动受限。
手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用 于附属运动治疗时，I–IV级手法皆可选用。而用生 理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60%才 可以应用，因此，多用III–IV级，极少用I级手法。
关节松动技术 joint mobilization
概念
关节松动技术是指在关节活动可动范围内 完成的一种针对性很强的手法操作技术， 属于被动运动范畴，其操作的速度比推拿 术要慢，在应用时常选择关节的生理运动 和附属运动作为治疗手段，为西方现代康 复治疗技术中的基本技能之一。类似于我 国传统医学中的推拿术。
手法分级
澳大利亚麦特兰德4级分法 I级：治疗者在病人关节活动的起始端，小
范围、节律性地来回松动关节。 II级：治疗者在病人关节活动允许范围内，
大范围、节律性地来回松动关节，但不接 触关节活动的起始和终末端。
III级：治疗者在病人关节活动允许范围内， 大范围、节律性地来回松动关节，每次均 接触到关节活动的终末端，并能感受到关 节周围软组织的紧张。
(2) 保持组织的伸展性（改善关节活动范围）： 动物实验及临床均发现，关节不活动可以
引起组织纤维增生，关节内粘连，肌腱、
韧带和关节囊挛缩。关节松动技术，特别 是III、IV级手法，由于直接牵拉了关节周 围的软组织，因此，可以保持或增加其伸 展性，改善关节的活动范围。
(3) 增加本体反馈：本体感受器位于关节、关 节囊和肌腱内，传入神经将关节感受器接 受到的冲动传入到中枢神经，增加位置觉 和运动觉。目前认为，关节松动可以提供 下列感觉信息：关节的静止位置和运动速 度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力 及其变化。
运动治疗技术 关节松动技术 关节松动技术手法
I
I
II
II
III
IV
III IV
A
起始端
B
终末端
A-B 关节活动允许范围
图 1 关节松动技术分级（Maitland）
手法应用的选择
1.患者体位 采用患者舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位， 暴露、放松治疗的关节。 2.治疗师位置和固定 治疗师靠近治疗的关节。借由布带、治疗师徒手或 他人来固定关节近端，松动另一端。 3.治疗前评估 手法操作前，对拟治疗的关节进行评估，找岀存在的问题 （疼痛、僵硬）及其程度。根据问题的主次，选择针对性的手法。当疼痛 和僵硬同时存在时，先用小级别手法（I、II级）缓解疼痛后，再用大级别 手法（Ⅲ、Ⅳ）改善活动。
1.适应证 用于任何因力学因素导致的关节功能障碍，包括关节疼痛、 肌肉紧张；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动 ；关节内组织错乱；关节损伤或退化后本体感觉反馈减弱。 2.禁忌证 关节活动过度；急性外伤或疾病引起的关节肿胀；关节的急性 炎症；关节 部位的恶性肿瘤；未愈合的关节内骨折；严重骨质疏松。
（4）手法速度与治疗时间 I级和Ⅳ级为快速的振动；II级、Ⅲ级为均匀 平顺的振动，持续30〜60秒。低幅度高速的振动可以抑制疼痛，低速的 振动可以放松防卫性肌紧张。治疗时一种手法可以重复3〜5次。根据患者 对治疗的反应，每天或隔天治疗一次。 （5）治疗反应 关节松动治疗时可引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗 反应，通常在 4〜6小时后应消失。如24小时后疼痛仍未消失，减轻或较 前加重，提示手法强度过大，应调整强度和时间。如经3〜5次的正规治疗 ，症状仍无缓解或加重，应重新评估，调整治疗方案。
关节松动技术Байду номын сангаас手法
关节松动术最大特点的手法分级，Maitland手法第V级是什么？
关节松动术最⼤特点的⼿法分级，Maitland⼿法第V级是什么？关节松动术(joint mobilization)是西⽅⼿法医学(manual medicine)的精华，是现代康复治疗⼿法中最基本的技能之⼀。
是康复领域中恢复患者功能的重要技术之⼀，是治疗师在学校学习期间必须掌握的⼀门专业技术。
关节松动术它是指医⽣或治疗师在关节活动允许的范围内，通过被动运动，利⽤不同振幅、速度的操作，从⽽达到减轻或治愈关节疼痛，改善关节活动范围的⼿法治疗技术。
它类似于我国传统医学中的推拿术，但在理论体系，⼿法操作及临床应⽤中，⼆者均有较⼤的区别。
西⽅关节松动术有数个流派，⽬前影响较⼤的是Maitland、Kaltenborn及Mulligan的⼿法治疗体系，在国际康复⼿法领域享有盛誉。
其中Maitland和Kaltenborn还进⾏了⼿法分级。
接下来我们将分别介绍这三个影响较⼤的。
⼿法的操作可以追溯到 4000 前，古代的埃及、希腊、印度、泰国、中国、⽇本等均记载有⼿法治疗形式。
⼿法治疗也是美洲和印度⽂化的⼀部分。
时⾄今⽇，世界上很多地⽅的⼿法医学治疗体系⼤多停留在传统的医学经验积累及向现代科研的摸索阶段，过分强调⼿法的实操性。
关节松动术的⼀个最⼤特点是对操作者施加的⼿法进⾏分级，分级标准是以操作者施加⼿⼒的轻重或⼤⼩以及所引起关节的活动范围，因此，具有⼀定的客观性。
⼿法分级使专业⼈员在⼯作中有⼀致的共同语⾔，不仅可以⽤于记录治疔结果，⽐较不同级别⼿法的疗效，⽽且可以⽤于临床研究。
⼿法分级的有两种⽅法。
⼀种是澳⼤利亚麦特兰德（Maitland）的4级⼿法，但是准确来说Maitland的分级还有第V级(grade V spinal mobilizaion)，这⼀级⼀般是⽤不到的，所以平时⼤家在教材中仅仅看到了四级分法。
Maitland的4级⼿法适⽤于附属运动和⽣理运动；另⼀种是美国卡顿波（Kaltenbom）的3级分法，主要⽤于关节内牵引。
一文带你看懂，每个治疗师必会的《Mulligan关节松动术》
一文带你看懂，每个治疗师必会的《Mulligan关节松动术》作为物理治疗师，我们经常讨论手法治疗为什么至关重要，这其中的原因是多方面的。
例如：手法治疗可以进行病理力学矫正，产生神经生理效应，增大关节活动范围等。
而关节松动术作为手法技术中的一种，是物理治疗师的基本技能之一。
本文将介绍国际上著名的Mulligan Concept(动态关节松动术)的相关概念以及循证医学的适应症，以期提高关节松动术的临床运用，更好的推广关节松动术和服务患者。
文章导读1、什么是Mulligan关节松动术？2、Mulligan关节松动术七大原则3、相对禁忌与适应症4、国内外成功案例分享什么是Mulligan关节松动术Mulligan Concept(动态关节松动术)是Brian Mulligan在他40多年的临床生涯当中总结和创立的一种“轻松无痛，立竿见影的方法”。
【综合了运动医学、传统物理治疗学、整骨医学、骨科学等学科的基本观念及临床经验，是一种以低速度、不同振幅的生理运动和附属运动为治疗手段，以改善和恢复关节生理运动和附属运动为目的的被动手法操作技术。
】Mulligan关节松动术七大原则和其他手法治疗相比，Mulligan动态关节松动术有七大原则；Ⅰ负重Brian Mulligan建议，无论何时，只要有可能，就应在负重体位给予患者治疗。
Ⅱ被动加压后再主动活动这是Mulligan动态关节松动术最显著的特色。
当治疗师对患者进行被动活动时，由于患者的关节内或周围存在微小的创伤，治疗师很难精确把控，极可能触发疼痛，引发新的炎症。
Ⅲ无痛当确定病人的问题属于Mulligan的适应症时，在治疗过程中一定不能出现疼痛。
如果效果不佳，可能是治疗师滑动方式不对。
每一位患者都具有独一无二的生理结构，因此，治疗师必须根据实际情况，来改变自己的治疗面、角度、按压强度和力度。
Ⅳ最大活动范围如果没到达极限，就不会获得新的活动范围。
因此，在治疗时需达到关节最大活动度，否则就是浪费治疗时间和精力。
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– Maitland 对这一技术的发展贡献很大， 故此也有将其称为“麦特兰德手法 ”或 “澳式手法”
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手法等级随治疗而 变化
A
A～B 关节活动正常范围
B
I
I II
II
III
IV III
A
A1～B1 关节活动受限
B
IV
A2
A2～B2 治疗后关节活动改善
29
21
操作程序
病人体位
• 舒适、放松、无疼痛的体位
– 通常为卧位或坐位，
• 尽量暴露所治疗的关节并使其放松
– 达到关节最大范围的被松动
治疗者位置
• 靠近所治疗的关节
22
操作程序
• 治疗前评估
– 分清具体的关节 – 找出存在的问题
• 疼痛、僵硬及其程度
• 根据问题的主次，选择有针对性的手法
– 当疼痛和僵硬同时存在时
• 同一个运动平面内，同一 天只实施一个方向的手法 26 治疗
治疗反应
轻微的疼痛多为Biblioteka 常的治疗反应– 通常在4～6小时后应消失 – 如第二天仍未消失或较前加重
• 手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天
– 如果经3～5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加 重，应重新评估，调整治疗方案
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治疗者需要具备的知识
• 肢体处于放松状态 • 动作由外力完成
– 下肢关节手术后早期持续被动运动 – 各种悬挂牵引 – 各种手法治疗
6
生 理 运 动 （ physiological movement）
• 关节在生理范围内完成的运动
– 如屈、 伸、内收、外展、旋转等 – 可以由病人主动完成，也可以由治疗者被动完
成
• 主动运动 / 被动运动
– 操作方式
• 利用关节的生理运动和附属运动
3
• 治疗 • 关节功能障碍如活动受限或疼痛
关节活动概念
• 关节（joint）及其构成
– 定义 – 构成 – 种类
• 关节活动
– 活动轴(运动轴) – 活动面（运动面）
• 关节活动分类
4
– 主动活动：肌肉随意收缩使关节运动 – 被动活动范围：外力使关节运动
• 先用小级别手法(Ⅰ、Ⅱ级) 缓解疼痛 • 再用大级别手法(Ⅲ、Ⅳ级) 改善活动
• 治疗中要不断询问病人的感觉
– 根据病人的反馈来调节手法强度
23
手法操作的运动方向
平行于治疗平面 垂直于治疗平面
TP：治疗平面
垂直于关节面中点
旋转轴线的平面
24
手法应用
• 手法操作的程度（幅度）
– – – – 治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点 (to pain) 治疗僵硬时，手法应超过僵硬点 (through stiffness) 操作中，手法要平稳，有节奏 不同的松动速度产生的效应不同
• 医学基础知识
– 脊柱解剖学 – 脊柱运动学 – 脊柱疾患病理学
• 掌握适应证和基本操作手法 • 结合其它改善关节活动的技术
– 肌肉牵拉技术 – 肌力训练技术
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课程小 结
• • • • • 关节松动的概念 与我国传统手法的区别 关节松动手法分级 治疗作用 临床应用
– – – – 适应症 禁忌症 操作程序 治疗后反应
• 生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属 运动尚未完全恢复正常
– 在改善生理运动之前，先改善附属运动 – 附属运动的改善，可以促进生理运动的改善
9
与我国传统医学手法的区别
• 类似于传统医学中的手法治 疗 • 传统医学中
– 推拿（manipulation）又称按摩(massage)
• 西方手法治疗
西方关节松动手法 (Joint Mobilization)
内容
1
几个概念 2 关节松动手法分级
3
治疗作用
4
临床应用
2
关节松动术基本概念
• 关节松动手法/技术(joint mobilization)
– 治疗者在关节活动允许范围内 完成的一种手法操作 技术 – 属于被动运动范畴 – 特点
• 针对性强，见效快 • 实用、有效 • 病人容易接受
关节活动范围(range of motion ROM）
• 关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示 • 关节的远端向着或离开关节的近端运动，远端 骨所
–达到的新位置与开始位置之间的夹角 –远端骨所移动的度数，侧重于远端骨的运动 关节夹角 –其大小与远端骨移动的距离(角度)直接有关
ROM
5
被动运动
( passive movement )
– Ⅲ、Ⅳ级手法
• 直接牵拉了关节周围的软组织
– 保持或增加其伸展性
• 增加本体反馈
– 提供下列本体感觉信息
• 关节的静止位置和运动速度及其变化 • 关节运动的方向 • 肌肉张力及其变化
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内容
1
几个概念 2 关节松动手法分级
3
治疗作用
4
临床应用
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临床应用：适应证
• 力学因素引起的关节功能障碍
– 关节疼痛、肌肉紧张及痉挛 – 可逆性关节活动降低 – 进行性关节活动受限/功能性关节制动
• 维持现有的活动范围 • 延缓病情发展 • 预防因不活动引起的其它不良影响
20
临床应用：禁忌证
• 关节活动已经过度 • 关节渗出增加 • 关节
– 感染性炎症（急性期） – 恶性疾病 – 未愈合的关节内骨折
B2
14
手法等 级
手法等级的选用
I I II III IV A
起始端
II III IV B
终末端 A-B 关节活动允许范围 图 1 关节松动技术分级（Maitland）
Ⅰ、Ⅱ级 治疗因疼痛引起的关节活动受限 Ⅲ级 治疗关节疼痛并伴有僵硬 Ⅳ级 治疗关节因周围组织粘连、挛缩 而引起的关节活动受限 手法分级范围随着关节可动范围的 大小而变化
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内容
1
几个概念 2 关节松动手法分级
3
治疗作用
4
临床应用
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治疗作用
• 缓解疼痛
– 力学作用
• 促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘 的营养 • 防止因活动减少引起的关节退变
– 神经作用
• 抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈
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治疗作用
• 改善关节活动范围
– 关节不活动
• 组织纤维增生 • 关节内粘连 • 肌腱、韧带和关节囊挛缩
7
附 属 运 movement)
动
(accessory
• 关节在自身及其周围组织允许范围内完成的运动 • 不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成，如：
– 脊柱关节的分离 – 相邻椎体发生前后移位、旋转
• 维持关节正常活动不可缺少
8
生理运动与附属运动的关系
• 当关节因疼痛、僵硬而限制了活动
– 生理运动和附属运动均受到影响
– Massage – Manipulation – Joint mobilization
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西方按摩术（massage）
• 作用于
– 皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织
• 手法比较简单，主要有
– 揉法、推法、扣击法、振颤法
• 适用于
– 软组织损伤，如烧伤后的皮肤疤痕 – 肌腱移植或缝合术后的组织粘连和疤痕
• 小范围、快速度可抑制疼痛 • 大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩
• 手法操作的强度（力度）
– 活动范围大的关节如腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅 度要大于活动范围小的关节，如颈椎
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手法应用
• 治疗时间
– 每一种手法可以重复3~4次 – 每次治疗的总时间在15～20 分钟 – 每天或隔1-2天治疗一次
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西方推拿术（manipulation）
• 作用于
– 脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作
• 多在关节活动的终末端发力 • 种类
– 快速推拿术 – 麻醉下推拿术
• 主要用于治疗
– 脊柱小关节紊乱 – 椎间盘突出 – 四肢关节脱位后的复位
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关节松动技术
– 广义上可以归入推拿术的范畴 – 近 20-30 年来发展很快，形成了独立的 体系